Rêves de santé – CLARISSE VAN TICHELEN – « Ce n’est pas juste une question d’accès financier »

Quand on parle de maison médicale, tout le monde n’a pas la même chose en tête : une structure de première ligne qui fonctionne au forfait, une structure affiliée à la Fédération des maisons médicales, une structure agréée par la Région wallonne… Dans mon étude, j’ai repris comme critère le fait d’être soit une structure qui fonctionne au forfait soit d’être agréé par la Région wallonne. La grande majorité des personnes vont chez un médecin généraliste, que j’appelle dans l’étude « médecin généraliste classique » ; ça veut dire un médecin qui fonctionne à l’acte et qui soit travaille tout seul, soit est dans une pratique de groupe (mais qui n’est pas une maison médicale). Puis il y a une minorité de personnes, mais quand même un nombre conséquent, qui se soignent soit en maison médicale au forfait soit en maison médicale à l’acte. Un peu plus de 120 000 personnes sont en maison médicale au forfait, et 44 000 en maison médicale à l’acte [1].

Une des grandes questions de l’étude était de savoir si les maisons médicales attirent plus de personnes précaires par rapport à la pratique à l’acte classique. Ce que l’on peut remarquer, c’est qu’en effet les maisons médicales au forfait ont une patientèle nettement plus précaire que la moyenne wallonne, et les maisons médicales à l’acte aussi, mais de manière moins forte. Le forfait joue un rôle, mais il n’est pas indispensable et il n’est pas suffisant. D’autres types de mécanismes et d’activités que les maisons médicales mettent en place et permettent de faciliter l’accès aux soins. Ce que l’étude a montré, c’est que le fait qu’on ne paie pas la consultation facilite grandement l’accès aux soins pour les personnes précaires, c’est évident, mais la question de l’accessibilité financière va bien au-delà de simplement ne pas payer sa consultation chez le médecin généraliste en maison médicale. Vous avez un psy, un kiné, une assistante sociale qui sont là aussi souvent gratuitement ou à prix très réduit par rapport à la moyenne classique. Vous avez une attention vraiment particulière aux prescriptions de médicaments par exemple, on va faire attention à prescrire des génériques, à ne pas prescrire trop de médicaments. Il y a une série de choses qui font que globalement la facture à la fin du mois pour les soins de santé est moins importante. En milieu rural, le fait que les maisons médicales soient des pratiques de groupe, cela amène moins de déplacements et pour des personnes qui doivent compter les kilomètres qu’elles font en voiture parce que l’essence coûte cher ou qui dépendent des horaires de bus, etc. c’est clair que c’est plus facile. La question était de savoir, comme les maisons médicales sont dans des quartiers plus précaires, si c’est juste leur localisation qui explique qu’elles ont des patients précaires ou si c’est leur façon de fonctionner. L’étude montre que c’est bien le modèle maison médicale, qu’il soit à l’acte ou au forfait de manière encore plus spectaculaire, qui attire des personnes précaires dans ces structures. Pourquoi ? J’ai pu montrer que l’accès aux soins est facilité d’une façon multidimensionnelle, que ce n’est pas juste une question d’accès financier, même si ça reste un critère prépondérant. Une série d’autres choses permettaient vraiment d’améliorer l’accès aux soins. J’ai parlé de la multidisciplinarité, il y a l’accueil aussi. L’accueil en maison médicale, ce n’est pas simplement un secrétariat médical, c’est un véritable lieu de soins et d’écoute.

Déterminants de santé

L’état de santé d’un individu est influencé par des facteurs biologiques (patrimoine biologique et génétique), par l’offre en soins de santé, mais surtout par les déterminants sociaux (dont l’impact est évalué entre 70 et 80 % selon les études). Il s’agit par exemple du niveau de revenus du patient, de son statut social, des réseaux dont il bénéficie, de son niveau d’éducation, de son emploi et de ses conditions de travail, de son environnement, de ses habitudes de santé, de ses capacités d’adaptation, de son genre et de sa culture. Les déterminants de la santé interagissent entre eux et engendrent des conditions de vie qui influent sur la santé. Les maisons médicales ont dès leur origine pris en compte ces déterminants de la santé.

Clarisse van Tichelen adresse également quelques recommandations au gouvernement wallon. Elles concernent principalement la politique publique de soutien aux associations de santé en Région wallonne. Ce que montre mon étude, c’est que cette politique-là est plutôt pertinente. C’est important qu’elle continue à fonctionner avec une enveloppe ouverte : dès qu’une structure, dès qu’une maison médicale satisfait aux critères, elle va recevoir le financement. On n’est pas dans une enveloppe fermée où on se dispute les financements quand plus de maisons médicales se créent. Et aussi il y a une question de mieux promouvoir la politique de la Région wallonne : beaucoup de pratiques de groupe à l’acte ne la connaissent pas alors qu’elles pourraient entrer dans les critères ou modifier un peu leurs pratiques pour y répondre et donc améliorer l’accès aux soins. Ce que montre la recherche, c’est que les critères de la politique sont plutôt bien ciblés en termes d’accès aux soins. Autrement dit, si une structure répond aux critères de la politique, elle va a priori améliorer son accès aux soins pour les personnes précaires. L’objectif est que le rapport ne reste pas dans un tiroir. Malheureusement, on est dans une configuration assez spécifique où la commande et l’évaluation venaient du ministre-président alors que la politique dépend du ministre de la Santé… Le commanditaire de l’évaluation n’est pas celui qui peut mettre en œuvre les recommandations. Mais j’espère, comme j’ai co-construit cette recherche avec les acteurs de terrain, qu’eux s’emparent du rapport pour influencer la politique de la Région wallonne.

Accès à la santé

La Déclaration universelle des droits de l’homme de 1948 précisait déjà que toute personne a droit « à un niveau de vie suffisant pour sa santé et son bien-être et celui de sa famille, y compris la nourriture, l’habillement, le logement et les soins médicaux et services sociaux nécessaires ». Le système de Sécurité sociale mis en place en Belgique au lendemain de la Seconde Guerre mondiale a considérablement amélioré la couverture des risques encourus par les citoyens en cas de maladie ou d’invalidité. Il n’empêche qu’il n’a pas levé tous les obstacles à l’accès aux services de santé.

Dès sa création en 1964, le GERM fait de l’accès aux soins un leitmotiv de son projet d’organisation médico-sanitaire qui doit « tendre à supprimer tous les obstacles (financiers, psychologiques, sociaux et autres) ». En 1980, les statuts de la Fédération des maisons médicales stipulent de même que le but principal poursuivi est la promotion d’une médecine de base accessible à tous, « tant au point de vue culturel que financier ». Un thème qui sera repris par la suite dans les versions successives de la charte et des cahiers de revendications politiques de la Fédération. Tous ces documents insistent sur le fait que l’accès aux services de santé n’est pas seulement une question financière, mais que les obstacles peuvent être d’ordre culturel, géographique, psychologique, etc. La Fédération préfère du reste parler d’accès à la santé et non pas uniquement de l’accès aux soins. En effet, le but poursuivi est la santé du patient et les soins ne sont qu’un moyen parmi beaucoup d’autres pour y parvenir. Le droit à la santé pour tous passe essentiellement par des interventions sur les déterminants de la santé et donc par des politiques portant sur les revenus, le logement, l’emploi, l’éducation, l’aménagement des espaces, etc.