Le marché de l’addiction

Indiqués dans le traitement de problèmes psychologiques graves, les médicaments psychotropes agissent sur l’activité cérébrale en modifiant certains processus biochimiques et physiologiques¹. Largement prescrits en Amérique du Nord et en Europe, ils visent à soulager la souffrance des personnes concernées afin de leur permettre de retrouver une meilleure qualité de vie. Pourtant, leur consommation est associée à des complications médicales potentiellement graves et à d’importants coûts socioéconomiques et humains (dépenses de sécurité sociale liées au remboursement des médicaments et des prestations de santé, diminution de la qualité de vie et de l’espérance de vie…). Aujourd’hui, leur utilisation est « dramatiquement élevée », alerte le SPF Santé publique dans le cadre d’une campagne de sensibilisation des professionnels de santé à leur usage raisonné². « En 2022, environ trois millions de Belges ont pris au moins un psychotrope. Soit un Belge sur quatre. » Cette surconsommation touche davantage les femmes, les personnes âgées et celles dont le statut socioéconomique est bas.

Quels médicaments ?

Plusieurs catégories de médicaments psychotropes font l’objet d’un usage particulièrement alarmant à l’échelle de la population belge. C’est le cas des antidépresseurs, des hypnotiques (somnifères) et anxiolytiques (tranquillisants) et des psychostimulants, « qui influencent de manière substantielle le fonctionnement cognitif et affectif et les comportements »³, notamment utilisés dans le cadre du traitement du trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH).
En 2021, plus de 13 % des adultes ont pris des antidépresseurs, dont près de deux fois plus de femmes que d’hommes, selon l’Agence intermutualiste⁴. Si ce pourcentage est resté relativement stable ces dix dernières années, les doses prescrites et la proportion de patients et patientes suivant un traitement de longue durée (plus d’un an) ont augmenté sur la même période.
Le recours aux somnifères (principalement les benzodiazépines et « Z-drugs ») et aux tranquillisants est encore plus répandu dans notre pays, bien qu’il ait diminué au cours de la dernière décennie. En 2022, plus de 2 millions de Belges, dont deux tiers de femmes, ont consommé au moins un somnifère ou un calmant selon le SPF Santé publique ⁵. Ces psychotropes se caractérisent par un risque de dépendance sous-estimé par les premiers et premières concernées alors qu’il peut être très rapide (une à deux semaines de traitement suffisent dans le cas des benzodiazépines). Bien que leur usage chronique soit déconseillé, une enquête de l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé (AFMPS) révèle que les recommandations sur la durée du traitement ne sont suivies ni par les patients ni par les professionnels de santé qui continuent à prescrire ces médicaments sur le long terme⁶. Plus d’un patient sur trois montre des signes de dépendance psychologique et près de la moitié estime très difficile, voire impossible, d’arrêter leur médication.

Les jeunes, cible privilégiée

Autre tendance inquiétante, l’augmentation de 20 % de la consommation du méthylphénidate chez les jeunes diagnostiqués du TDAH en une dizaine d’années. En 2022, près de 2,4 % d’enfants et d’adolescents y ont eu recours, rapporte le service d’études de la Mutualité chrétienne estimant que ce pourcentage est en deçà de la réalité en raison de l’indisponibilité de certaines données⁷.
Le TDAH est un « trouble neurodéveloppemental qui peut se manifester à différents stades de la vie et dont la caractéristique essentielle est un schéma persistant de déficit élevé de l’attention et/ou d’hyperactivité-impulsivité qui entraine des problèmes de fonctionnement scolaire, professionnel ou social et relationnel », note le Conseil supérieur de la santé dans un avis sur sa prise en charge médicale⁸. Controversé en raison de l’absence de preuves scientifiques solides sur ses causes neurodéveloppementales, le TDAH appartient à cette catégorie de troubles élevés au rang de pathologies dont l’industrie pharmaceutique s’est emparée, flairant les bénéfices juteux à en retirer⁹. Cette tendance à la pathologisation de certains comportements s’accompagne d’un risque de surdiagnostic et de surconsommation de médicaments dès le plus jeune âge, le remboursement du méthylphénidate étant autorisé dès l’âge de six ans en Belgique.
Depuis près de cinquante ans, le traitement médicamenteux du TDAH consiste à recourir à des médicaments psychostimulants dont le plus prescrit est le méthylphénidate commercialisé en Belgique sous le nom de Rilatine®. L’efficacité de cette « pilule de l’obéissance » est pourtant remise en cause en raison du peu d’études fiables disponibles. En outre, nombreux sont les effets secondaires induits par la prise de cette molécule (maux de tête, troubles du sommeil, perte de l’appétit, anxiété) entrainant la mise en place de « cascades médicamenteuses ». Au rayon des inquiétudes, figure aussi le nombre extrêmement bas d’études longitudinales sur les effets de la prise à long terme de médicaments psychostimulants alors qu’ils sont prescrits à des enfants et des adolescents dont le cerveau est en plein développement.
Classée dans la catégorie des médicaments stupéfiants, la Rilatine® est assortie d’un risque d’accoutumance et de dépendance. En outre, « les enfants avec TDAH courent deux fois plus de risque d’abus de substances que les enfants sans TDAH », indique le Conseil supérieur de la santé. Les experts pointent aussi le risque de détournement du médicament à des fins récréatives ou comme stimulant cognitif quand il est partagé avec d’autres jeunes non diagnostiqués qui espèrent améliorer leurs performances scolaires.

Les opioïdes, remède miracle contre la douleur ?

Malgré le poids de la souffrance psychique, c’est la douleur qui constitue le principal motif de consultation médicale au niveau mondial, souligne un rapport du Comité d’évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments de l’INAMI consacré à l’usage rationnel des opioïdes en cas de douleur chronique¹⁰. Ce constat vaut aussi pour la Belgique où près d’un million de patients et patientes souffrent de douleurs chroniques et requièrent un suivi médical.
Dans leur prise en charge des douleurs aiguës (moins de trois mois) et chroniques (plus de trois mois), les praticiens prescrivent (trop) souvent des médicaments opioïdes. Qu’elles soient peu (codéine, tramadol…) ou très puissantes (oxycodone, fentanyl…), ces substances psychoactives sont connues pour leurs propriétés analgésiques et font l’objet d’une consommation galopante en Amérique du Nord et en Europe sous l’effet du lobbying agressif de plusieurs firmes pharmaceutiques¹¹. Aux États-Unis, la crise des opioïdes sévit depuis la fin des années 1990 et n’en finit pas de faire des ravages : chaque jour, quarante-cinq décès d’une overdose d’opioïdes délivrés sur ordonnance ont été constatés par les centres de prévention et de contrôle des maladies américains en 2021¹².
Bien qu’une telle crise sanitaire soit peu probable dans notre pays, la tendance à la surprescription de ces traitements dans les cas de douleur chronique non cancéreuse inquiète les institutions publiques de santé¹³. Avec environ 10 % de la population qui prend des médicaments opioïdes, la Belgique est l’un des trois pays européens (après l’Allemagne et l’Autriche) où la consommation quotidienne par million d’habitants est la plus importante ¹⁴.
Tandis que les preuves scientifiques sur les bénéfices potentiels d’une prise prolongée d’opioïdes font défaut, les données attestant de leur nocivité à long terme, surtout à fortes doses, s’accumulent. Les effets indésirables sont la constipation, la sédation et la somnolence, les nausées et vomissements… entrainant la prescription d’autres médicaments. En outre, « l’effet analgésique des opioïdes diminue avec le temps en raison de la tolérance qui s’installe progressivement », ce qui peut induire une dépendance physique et psychique (avec risque de surdose) et une hyperalgésie (sensibilité douloureuse excessive) qui incite à augmenter le dosage, indique le Centre belge d’information pharmacothérapeutique (CBIP)¹⁵. Par ailleurs, « plus un produit est puissant, plus son action est rapide et de courte durée, plus il entraine une dépendance », prévient l’AFMPS¹⁶. « Ainsi, le risque d’usage inapproprié des opioïdes est cinq à six fois plus élevé pour les opioïdes à action rapide. »

Les dangers de l’effet cocktail

Les experts attirent également l’attention des soignants et des patients quant aux potentielles interactions pharmacologiques lors de la prise simultanée de plusieurs psychotropes. À ce titre, dans son étude de la prise en charge médicamenteuse du TDAH en Belgique, la Mutualité chrétienne s’inquiète de l’« augmentation considérable des cas des jeunes, indépendamment de leur âge, qui ont eu recours à la fois au méthylphénidate et aux médicaments antipsychotiques ». Elle observe une tendance similaire, bien que dans des valeurs plus basses, à propos de l’usage concomitant de méthylphénidate et d’antidépresseurs dans cette classe d’âge.
Plus alarmante, l’utilisation simultanée des benzodiazépines (ou Z-drugs) avec des opioïdes peut entrainer une dépression respiratoire, une sédation voire un coma pouvant être fatal. C’est la raison pour laquelle l’AFMPS estime que « la prescription concomitante d’opioïdes et de benzodiazépines doit être réservée aux patients pour lesquels les alternatives thérapeutiques sont inadéquates ».¹⁷ De même, l’usage d’opioïdes et d’antidépresseurs doit être envisagé avec la plus grande prudence, en particulier chez les personnes âgées.

Quelles recommandations pour les soignants ?

La première ligne de soins joue un rôle central dans la prise en charge de la santé mentale et de la douleur. En Belgique, ce sont surtout les médecins généralistes qui prescrivent des psychotropes et des opioïdes ou qui renouvellent les ordonnances initiées par des spécialistes¹⁸. Plusieurs leviers d’action sont à leur disposition pour limiter le recours à ces traitements et prévenir les dépendances et abus :

• Adopter une stratégie de traitement multimodal et pluridisciplinaire des troubles douloureux et psychiques qui tienne compte de l’interaction entre des facteurs sociaux, psychologiques et biomédicaux et ne s’appuie pas uniquement sur la pharmacothérapie. Cette approche globale requiert un temps de consultation et d’échange plus long avec les patients, ce qui induit un soutien organisationnel et financier adéquat, sous-tendu par l’adaptation des modes de financement qui prévalent actuellement dans notre système de santé. Cette conception des soins devrait être davantage promue dans la formation des soignants et faire l’objet de plus de recherches.
• Mieux évaluer les avantages et les risques du traitement et les exposer clairement aux patients et patientes. Limiter le nombre d’ordonnances à une période donnée et évaluer régulièrement la nécessité de poursuivre le traitement, d’envisager son interruption ou d’adapter le dosage.
• Prévenir les abus en identifiant les patients à risque (fréquence trop élevée des consultations, pression sur le prescripteur…) et en impliquant leurs proches dans le traitement.
• Prévenir les symptômes du sevrage lors de l’arrêt du traitement par une diminution progressive des doses.

Concernant la prise en charge de la douleur, l’INAMI recommande aussi de prescrire d’autres analgésiques avant d’envisager d’intégrer des opioïdes dans le traitement. Quand cet usage ne peut être évité, le prescripteur est invité à privilégier l’administration d’antalgiques à action lente et prolongée à la dose la plus faible et pour une durée la plus courte possible. Quant aux psychotropes, le SPF Santé publique a lancé une campagne de sensibilisation et a créé un portail d’information afin de favoriser leur usage approprié. Destiné aux médecins, pharmaciens et psychologues, il regorge de données fiables et actualisées, d’outils pratiques et de formations en ligne pour les soutenir dans la mise en œuvre d’une prise en charge plus adéquate des souffrances et éviter toute surmédication.

1. Psycom, Les médicaments psychotropes, 2023, www.psycom.org.
2. SPF Santé publique, Psychotropes : quels risques pour vos patients ? Ensemble, favorisons un usage adapté, www.usagepsychotropes.be.
3. S. Sholokhova, K. Cornelis, « La prise en charge médicamenteuse du TDAH en Belgique », Santé & Société, n° 8, janvier 2024, www.mc.be.
4. Agence intermutualiste, Antidépresseurs : consommation en Belgique, 2022.
5. SPF Santé publique, Benzodiazépines et Z-drugs : chiffres et tendances 2022.
6. S. Kiridis et al., Survey on the use of benzodiazepines and Z-drugs to treat insomnia in Belgium, AFMPS, 2022, www.afmps.be.
7. S. Sholokhova, K. Cornelis, op. cit.
8. Conseil supérieur de la santé, Prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse du TDA/H, CSS n° 9547, mars 2021.
9. Léon Eisenberg, pédopsychiatre américain et père fondateur du TDAH, a lui-même reconnu que « le TDAH est l’exemple même d’une maladie inventée », in G. Pommier, « La médicalisation de l’expérience humaine », Le Monde diplomatique, n° 768, mars 2018.
10.   INAMI, L’usage rationnel des opioïdes en cas de douleur chronique, www.riziv.fgov.be, 2018.
11. O. Bailly, « L’empire du mal (ép. 1). Lumière sur le lobby de la douleur en Europe », Médor, novembre 2019, https://medor.coop.
12. Centers for Disease Control and Prevention, Opioid Data Analysis and Resources, 2023.
13. O. Bailly, « Le Belge, mal en point », Médor, octobre 2019.
14. AFMPS, Flash VIG-news : abus des antalgiques opioïdes, 2020, www.afmps.be.
15.   CBIP, Opioïdes ainsi que benzodiazépines et Z-drugs, mais aussi prégabaline et gabapentine : comment bien les utiliser ?, 2023, www.cbip.be.
16. AFMPS, op. cit.
17. AFMPS, Flash VIG-news : benzodiazépines (et apparentés) et opioïdes, 2018.
18. L. Maron et al., Baromètre Consommation de soins de santé mentale : Données 2021, Solidaris, 2022, www.institut-solidaris.be ; SPF Santé publique, op. cit.