Soigner la violence

Dans cet environnement aux caractéristiques particulières, évoquer la violence est parfois malaisé, et trouver des réponses appropriées laborieux, car pour ce faire, il faut inviter la question du cadre, de la règle, de la limite institutionnelle et des limites individuelles. Penser la violence dans l’institution équivaut également à interroger un type de mécanisme qui parfois permet, parfois cautionne et attise les épisodes violents¹.

Pourquoi ? Comment ?

La violence est omniprésente dans à peu près tous lieux de soin. Elle peut apparaitre au détour d’un mot, d’une phrase, d’une attitude, elle se décline sous forme de tensions allant parfois jusqu’à l’agression verbale voire physique. Elle est assez courante dans les lieux résidentiels où la cohabitation et le respect d’un cadre plus ou moins strict créent de facto des frictions. Dans les hôpitaux ou les établissements de postcure, la violence se déploie parmi les résidents, entre les résidents et les soignants ; elle est pratiquement inévitable. Certains services sont plus sensibles que d’autres. Parmi ceux-ci, les secteurs psychiatriques et d’addictologie sont rarement épargnés.
Les lieux de soins sont par définition des concentrés de situations problématiques et complexes propices à la montée de mouvements agressifs. La maladie et la souffrance induisent régulièrement la peur et de la douleur, des sentiments et sensations qui sont souvent l’antichambre de la colère, elle-même pouvant mener à la violence. La pathologie, la chronicité, l’incapacité et l’invalidité créent un sentiment de frustration et de perte (mobilité, plaisir, emploi, estime, tranquillité…). C’est avec ce fatras émotionnel que les patients se présentent dans nos lieux de soins. Ils arrivent avec à la fois beaucoup d’espoir et d’attentes, mais aussi beaucoup de tristesse et de colère d’avoir « perdu » leur santé, de ne pas pouvoir la récupérer, de ne pas bénéficier de ce traitement miracle qui les remettrait sur pied.
Certaines pathologies sont plus invalidantes que d’autres, et elles ont des conséquences sur le bien-être et sur la mobilité, sur la vie familiale et sociale. Notons que les pathologies mentales, qu’elles viennent ou non se greffer sur une affection physique, représentent à elles seules un facteur de risque. La fragilité psychique rend les comportements plus désorganisés, les réactions plus intenses et la capacité de se contenir plus malaisée. Enfin, la dégradation de la situation sociale et économique affecte également bon nombre de nos patients et représente également un facteur de risque à l’augmentation des épisodes d’agressivité.

La crise sanitaire et ses conséquences

Les mesures exceptionnelles prises lors de l’épidémie de Covid-19 ont considérablement augmenté le niveau de stress, de peur et d’incertitude parmi la population. Le confinement et la distanciation sociale ont eu pour effet de considérer l’autre comme un danger. Les maisons médicales ont été fortement touchées par ces mesures et ont dû se réorganiser sur un mode très normatif. Elles, dont l’organisation a un effet structurellement bienfaisant sur leur public (entre autres via un accueil soigné, professionnel et bienveillant), ont dû se résoudre à le mettre à distance avec des plexiglas, une réduction des consultations, un filtrage… Elles étaient beaucoup moins accessibles. Elles ont en outre dû suspendre leurs activités communautaires, mettre sous scellés les espaces de collectivité et, fait encore plus inédit, interdire l’accès aux personnes potentiellement contaminées. Or, celles-ci avaient plus que jamais besoin d’être apaisées, rassurées et accueillies. La peur de la contamination et les messages affolants diffusés en continu ont propagé un climat d’incertitude dont nous ressentons encore les effets. Les soignants ont dû gérer leurs propres angoisses et leurs propres doutes face à une alerte massive en temps réel et sans préparation. Les équipes ont dû se réorganiser à échelle variable, à effectif réduit et dans l’urgence.
Cette période a été peu élaborée par les équipes, ni pendant (car il fallait s’adapter en temps réel) ni après (car il fallait tourner cette page longue et éprouvante). Pourtant, ce qui n’est pas élaboré reste tapi dans les placards. Il en reste toujours quelque chose, une sorte de choc post-traumatique dont les effets résonnent des mois voire des années plus tard. Pire, il se peut que tout se restructure sur ce mode-là et que ces dimensions anxiogènes fassent inconsciemment partie d’un nouveau fonctionnement. Il reste ici et là une forme de déni de ce que cette crise a déclenché et qui vient s’ajouter aux problématiques plus structurelles auxquelles les lieux de soins sont confrontés depuis des années. Mis bout à bout, ces enjeux multiples et multifactoriels nourrissent les risques d’agressivité tant du côté des soignants que des patients et peuvent basculer vers une forme de violence institutionnelle.

D’abord penser, puis agir

La plupart des petites agressions peuvent se résoudre dans une compréhension et un dialogue bienveillant, mais ferme. Certains comportements plongent les équipes dans un profond embarras. Il n’est pas rare que cela provoque des conflits internes quant à la réaction à adopter. Il serait plus simple d’avoir un canevas dans lequel puiser des réponses préconstruites. Mais une situation n’est pas l’autre ; certains soignants sont particulièrement tolérants aux actes violents, d’autres beaucoup moins. La réponse peut donc aller de l’acceptation inconditionnelle empreinte de compréhension à l’absence d’indulgence et d’empathie. Nous ne parlons évidemment pas ici d’actes qui menacent l’intégrité physique et psychique des soignants, mais bien d’accès d’humeur, de manquements, d’attitudes intimidantes et impulsives ou d’impatience. Le panel est très large, les réponses à adopter également. La vision binaire bien/mal ou bourreau/victime est rarement suffisante, car la violence prend souvent naissance dans un système et dans des interactions, et il est important de réfléchir collectivement à l’origine du comportement agressif pour pouvoir le résoudre et l’anticiper.
Sans penser la violence et sans tenter de la comprendre, les réponses seront souvent inadéquates, peu réfléchies et, surtout, insuffisantes, et la violence sera toujours subie, répétitive, et affectera durablement la motivation de ceux et celles qui choisissent de prendre soin.

Comment penser la violence dans les lieux de soin

Les causes de l’agressivité pourraient se répartir en deux catégories contenant des facteurs endogènes et des déterminants de type exogène.
Parmi les déclencheurs endogènes, citons les traits de personnalité comme l’impulsivité, l’intolérance à la frustration, la labilité émotionnelle. Ceux-ci s’inscrivent souvent dans une histoire familiale, culturelle, constituée d’accidents de vie plus ou moins marquants. La consommation problématique d’alcool, de drogues ou autres substances psychotropes peut diminuer les capacités des gens à contrôler leurs émotions. Certains troubles de la personnalité, pathologies ou handicaps mentaux sont autant de facteurs de risque à ne pas minimiser. Certaines maladies dégénératives ou de vieillesse sont connues pour modifier l’humeur et rendre plus volubile et imprévisible. La maladie, dans l’absolu, déclenche une vulnérabilité et une variation d’humeur, surtout quand elle apparait de manière brutale, s’intensifie, se chronicise et déclenche une série de pertes.
Parmi les déterminants exogènes, citons les conditions de vie parfois dramatiques dans lesquelles sont plongés les patients parfois dès leur plus jeune âge. Les conditions socioéconomiques précaires, un habitat délabré, une perte d’emploi, des politiques drastiques qui induisent une conditionnalité aux aides disponibles, la complexification des démarches, la solitude et l’isolement social, le manque d’interlocuteurs dans les administrations et les services, la numérisation à outrance… sont autant de facteurs de risque. L’individualisme exacerbé induit par nos sociétés, le manque de liens structurants, d’appuis de la collectivité, le sentiment d’être abandonné et méprisé par la société produisent un repli sur soi et une violence actée et subie.
Dans nos institutions médico-sociales, l’augmentation de l’agressivité peut également prendre racine dans la réduction des ressources allouées aux soins, dans les réductions drastiques des moyens de fonctionnement, et donc à la prise en charge. La pénurie de soignants, le manque de disponibilité des spécialistes, l’attente longue aux urgences ou pour un rendez-vous sont éprouvants. Dans nos maisons médicales, citons les rotations du personnel et la difficulté d’assurer aux patients un référent stable et durable. Nos services sont eux-mêmes remplis de tensions organisationnelles ou relationnelles. La surcharge professionnelle, les absences, la difficulté liée au recrutement, les prises de décisions partagées… sont autant de facteurs déterminants qu’il convient d’ajouter à l’équation. Ceci nécessite une communication claire et franche sur les conditions qui entourent le soin, sur des éléments de réalité et sur les impondérables dont les patients ne sont pas nécessairement informés. L’absence ou le manque d’explications est une grande source de frustration.

Quelle attitude adopter ?

Un espace de réflexion est nécessaire pour élaborer, réfléchir collectivement, contextualiser et comprendre l’origine d’un incident.
S’il est indispensable de pouvoir élaborer un récit juste et impartial des évènements, il est tout aussi important de laisser place aux émotions qui ont été éveillées, au vécu subjectif, aux peurs et dommages subis par les travailleurs. Une réparation peut s’avérer nécessaire, elle peut prendre la forme d’une lettre d’avertissement, d’un entretien de recadrage ou encore d’un rappel des règles en vigueur. Rappeler aux patients l’objet de nos missions, les limites de notre intervention, le respect des soignants et de l’équipe dans son entièreté. Afficher quelques informations claires et bienveillantes pour bien identifier les horaires, les délais, les conditions non négociables qui permettent une relation thérapeutique respectueuse de tous.
Cet exercice permettra également d’analyser les facteurs déclencheurs, d’identifier les déterminants, de vérifier ceux qui peuvent être mis au travail de manière individuelle ou collective, notamment via les ateliers communautaires. Le contexte, les problématiques soulevées, le type de communication et la gestion de la crise seront analysés afin de trouver une réponse adaptée et de prévenir d’autres évènements similaires. Il peut être nécessaire de mettre ces sujets à l’ordre du jour d’une réunion, en supervision, ou en présence d’un tiers qui puisse aider à gérer les émotions et les frustrations.
Des procédures pourraient être mises en place, comme appeler un collègue ou le médecin référent afin de ne pas être seul, et trianguler. Le cadre institutionnel devra toujours être interrogé : est-il suffisamment connu, élaboré, doit-il être revu et soutenu ? Est-il connu de tous ? Fait-il l’objet d’un consensus ? Ces évènements, aussi douloureux et difficiles soient-ils, peuvent être un levier, une opportunité pour interroger nos pratiques, notre cohésion d’équipe et notre capacité à penser ensemble nos limites, notre cadre de travail. Cependant, il est important de se rappeler que ce n’est pas parce que nous travaillons dans un lieu de soins que nous devons tout supporter. Soigner ne veut pas dire subir, et certains actes sont répréhensibles et doivent être gérés par les autorités compétentes. De la même manière, il est nécessaire d’accompagner les victimes d’agression, trouver une réparation, acter une réponse adéquate et ferme de l’institution.
Le monde dans lequel nous évoluons ne nous met pas à l’abri d’évènements traumatisants, c’est la raison pour laquelle nous devons nous laisser traverser par les questions qui émergent, tout en préservant notre modèle de soins et nos travailleurs, composer avec cette complexité tout en préservant nos forces vives.

1. Nous utilisons ici les termes « violence » et « agressivité » sachant bien qu’ils reflètent des réalités qui ne sont pas parfaitement identiques.