Renforcer les pratiques de prévention

Dans le cadre de l’évolution récente du secteur social-santé bruxellois, il apparait essentiel aujourd’hui d’interroger l’articulation possible entre les différents acteurs de terrain, de confronter des cultures de travail sectorielles et de construire des communautés de pratiques afin de favoriser les transferts de connaissances entre acteurs. Cet enjeu, au cœur des préoccupations du gouvernement bruxellois (notamment avec la mise en place du plan social santé intégré dont l’objectif principal est la production d’un modèle renouvelé de l’offre de l’aide et du soin qui repose sur un usage plus intégré¹), a encouragé l’asbl Prospective Jeunesse²
3., structure d’appui et d’accompagnement de seconde ligne du secteur de la prévention des assuétudes en promotion de la santé, à explorer ces liens.
Cette impulsion s’est concrétisée dans une recherche-action exploratoire menée en 2023 en partenariat avec la Fédération des maisons médicales et plusieurs maisons médicales bruxelloises, avec le soutien de la Cocof. Au centre, une double question était posée : y a-t-il une pertinence à renforcer les pratiques de prévention des assuétudes des professionnels des maisons médicales dans une approche de promotion de la santé ? Et si oui, comment ?
La recherche-action a permis de former un groupe de professionnels composé d’infirmières, de médecins, d’un psychologue, d’une assistante sociale et d’une kinésithérapeute de sept maisons médicales ; plusieurs d’entre eux ayant une deuxième casquette en promotion de la santé ou santé communautaire. Ce groupe a participé à cinq sessions de travail et d’échanges autour de la construction d’une grammaire commune et de l’identification des enjeux à poursuivre au sein du secteur sur cette thématique. Une série de constats peuvent déjà être tirés après cette première année.

Des actions éparses

Au départ du modèle de la prévention de Johan Deklerck, dont l’objectif est d’aboutir à une approche préventive intégrale et positive en considérant le cadre de vie comme référence pour toute intervention axée sur la prévention ³, les participants ont listé et classé les actions de prévention des assuétudes réalisées ou envisagées au sein de leur maison médicale : constitution d’un groupe de parole, campagne annuelle de prévention alcool ou tabac, formation d’équipe à l’entretien motivationnel, renforcement du dépistage des problématiques liées aux assuétudes… En facilitant leur classement, ce modèle permet de définir les mesures en fonction de leur intérêt, leur objectif, leur impact… mais également de déceler certaines lacunes dans la politique de prévention mise en œuvre.
Après cette étape, l’un des premiers constats formulés par le groupe de participants fut celui d’une concentration des actions citées à des niveaux de prévention curative et spécifique, c’est-à-dire à des niveaux d’actions orientées sur le problème. Les actions orientées positivement autour du bien-être, de la santé au sens large ou de la prise en considération des différents facteurs influençant la santé n’ont pas été citées dans un premier temps par les participants. En effet, les maisons médicales proposent toutes une série d’activités telles que des ateliers d’apprentissage du vélo, des « cafés-papote », des ateliers de cuisine, des promenades nature… mais aucune de ces activités n’a été nommée d’emblée comme une action ayant potentiellement un effet préventif direct ou indirect en matière d’assuétudes. Un autre constat découlant directement de l’exercice est celui de la multiplicité des actions de prévention des assuétudes au sein de certaines maisons médicales, sans que ces actions soient pensées de façon cohérente les unes avec les autres dans un plan global de prévention des assuétudes. Ce dernier point annonce déjà des pistes de changement sur lesquelles nous reviendrons par la suite.

Une vision partagée des assuétudes

Dans le travail amorcé de co-construction d’une grammaire commune autour des termes de la question de recherche, le concept d’assuétudes – questionné dans un second temps – a permis de mettre en évidence la vision commune plutôt négative des assuétudes, toujours considérées comme problématiques par les participants. De même, ces derniers s’accordent pour dire que cela peut concerner tout le monde (et pas uniquement des personnes fragiles au départ) et que l’approche « produit » (c’est-à-dire une approche où il suffit de se libérer de sa dépendance au produit ou au comportement problématique pour être guéri) est trop restrictive.
En revanche, l’idée selon laquelle sortir d’une assuétude nécessite de devoir surinvestir une autre activité ou un autre produit a fait débat au sein du groupe. Pour certains, surinvestir une activité plus saine comme le vélo, par exemple, reste un problème potentiel empêchant de réussir à trouver un équilibre durable. Pour d’autres, si le surinvestissement concerne une activité jugée plus saine, associée à la notion de plaisir, c’est déjà une réussite.
Toutefois, sur cette thématique en particulier, il faut rappeler un biais important : le groupe de travail était composé uniquement de professionnels volontaires au sein de leur maison médicale intéressés par la thématique des assuétudes. Cela a nécessairement influencé les échanges. En effet, le décalage est parfois important entre une approche biomédicale, centrée sur la maladie et le produit, plébiscitée par certains soignants lorsqu’il s’agit de prise en charge d’un patient dépendant, et une approche plus psychosociale centrée sur la personne vue dans sa globalité.
Une prise en charge en solitaire
À travers les récits des situations vécues en maisons médicales en lien avec la prévention des assuétudes, il est apparu au fil des sessions que les professionnels ne s’appuient pas suffisamment sur l’offre d’activités collectives dans leur approche des problèmes d’assuétudes. Le colloque singulier, en consultation, semble être privilégié. Ce constat vient d’ailleurs renforcer l’hypothèse selon laquelle les actions de prévention des assuétudes ne s’intègrent pas dans une politique globale et cohérente au sein des maisons médicales. Or, les maisons médicales offrent une série d’opportunités de soins globaux et intégrés dans le collectif : groupes de parole, actions de santé communautaire, ateliers bien-être… Étonnamment, ces opportunités ne sont pas saisies dans le suivi des patients, à tout le moins dans le cadre des situations rapportées par les praticiens participant à ce groupe de travail.

 

Prévention et santé communautaire

Le vocabulaire et les concepts utilisés en promotion de la santé ne sont pas univoques, c’est à la fois un handicap et une richesse. Ainsi, là où Prospective Jeunesse parle de « prévention » au sens large, l’équipe promotion santé de la Fédération des maisons médicales l’utilise davantage pour des stratégies orientées maladie, bien ancrées dans la pratique et les consultations des soignants de première ligne. À l’autre bout de l’échelle, l’équipe de la Fédération soutient la démarche communautaire qui nécessite de sortir des consultations, de se décentrer des problèmes de santé pour donner aux personnes la possibilité d’agir par elles-mêmes en fonction de leurs priorités. Ces deux approches sont développées en parallèle dans les maisons médicales. Et leur cohabitation ne va pas de soi : elle nécessite toujours un travail collectif de rencontre entre les disciplines.
La question du temps est également centrale. La prévention en cabinet est précise, ciblée, efficace (et prend relativement peu de temps). Alors que la démarche communautaire s’adapte en permanence, concerne des groupes qui évoluent avec les thématiques et se construit dans la durée.
La proposition de Prospective Jeunesse dans le cadre de cette recherche-action pourrait bien permettre aux membres des équipes des maisons médicales de se rejoindre au milieu de ces approches. Dans des actions décentrées du problème, mais ayant néanmoins un lien concret avec celui-ci. Ou en facilitant la prise de conscience, par la réalisation d’un plan global, que l’ensemble des actions (des plus spécifiques aux plus décentrées) permettent une amélioration réelle de la santé des patients.

Cécile Vanheuverzwijn, chargée de projets en promotion de la santé à la Fédération des maisons médicales.

Promotion de la santé : un concept flou

Le processus exploratoire a permis de relever une ambivalence importante entre l’épuisement et l’enthousiasme ressenti globalement par les professionnels par rapport aux démarches de promotion de la santé. De plus, bien que certaines activités soient développées dans le cadre des objectifs de promotion de la santé au sein des maisons médicales, ce concept est perçu comme complexe, multidimensionnel et peu concret pour de nombreux professionnels. Ce constat ne signifie pas pour autant que ceux-ci n’agissent pas dans le champ de la promotion de la santé, ne fût-ce que par leur choix d’exercer leur profession au sein d’une maison médicale qui propose des actions en santé communautaire, cœur de la stratégie de promotion de la santé. Toutefois, ce concept reste flou et la difficulté de certains professionnels de mettre les mots spécifiques sur cette approche vient renforcer l’hypothèse que la méthodologie propre à la promotion de la santé n’est pas suffisamment évoquée concrètement en maisons médicales.
Cette hypothèse a été mise au travail lors de la quatrième session du groupe et les professionnels présents l’ont approuvée unanimement en pointant la difficulté pour les praticiens de défendre leur travail lorsqu’ils s’éloignent du « pur curatif » pour mener des actions dans le champ de la santé communautaire, dans une approche de renforcement des compétences psychosociales ou de l’estime de soi, par exemple. Le manque de temps des équipes, l’articulation complexe entre une approche biomédicale et la promotion de la santé, la difficulté de mesurer l’impact des actions de promotion de la santé ainsi que les représentations négatives de certains soignants qui sous-estiment, voire dévalorisent cette approche, ont été maintes fois évoquées pour expliquer ce constat.
Un Guide d’autoévaluation des actions de promotion de la santé en maisons médicales a été co-construit avec les participants tout au long de cette première année de recherche⁴. Orienté autour de l’approche globale et positive de la santé, de la participation des publics et de la dynamique organisationnelle au sein des maisons médicales, ce guide met les répondants dans une posture réflexive sur les pratiques, tout en invitant à formuler des perspectives d’améliorations dans le cadre de leur action. Il sera testé afin de le faire évoluer tout au long de la seconde année de recherche, avec les maisons médicales participantes.

Et après ?

Prolongé pour un an, le processus de recherche-action vise à présent à s’ancrer au sein des équipes de plusieurs maisons médicales volontaires. Invitées par les intervenants de Prospective Jeunesse à réfléchir aux mesures de prévention des assuétudes déjà menées ou envisagées par l’équipe, elles seront placées en posture active de co-chercheurs autour de la mise en place d’un plan global et cohérent. À cela s’ajoutera une réflexion spécifique sur la base des stratégies et méthodes de la promotion de la santé à l’aide du guide. De ce plan global, elles seront invitées à choisir une action spécifique à améliorer ou à créer au cours des mois suivants afin de vérifier l’hypothèse ayant émergé de la phase exploratoire selon laquelle renforcer les principes de la promotion de la santé dans un plan global de prévention des assuétudes permettrait d’améliorer les pratiques et d’éviter d’intervenir uniquement lorsque des usages problématiques sont déjà installés. Ce travail permettra d’avancer vers l’amélioration de la cohérence des pratiques de prévention des assuétudes pour un meilleur accompagnement des patients.

1. PSSI, www.brusselstakescare.be.
2. Prospective Jeunesse est un centre d’étude et de formation actif dans le domaine de la prévention des assuétudes fondé en 1978. Sa mission première est de prévenir les situations problématiques en lien avec les usages de drogues (psychotropes) et les conduites addictives (écrans, jeux, etc.) dans une optique de promotion de la santé, www.prospective-jeunesse.be.
3. J. Deklerck, De preventiepiramide. Preventie van probleemgedrag in het onderwijs, Acco, 2011.
4. Au départ du guide d’autoévaluation Comment améliorer la qualité de vos actions en promotion de la santé ? coordonné par l’Agence nationale de santé publique en France, septembre 2009, https://irepsna.org.