Topographie des lieux de soins de santé mentale

Imaginez le paysage des soins de santé mentale. Peut-être voyez-vous des hôpitaux psychiatriques, des services de santé mentale et d’autres initiatives institutionnelles, comme des maisons de soins psychiatriques et des initiatives d’habitation protégée ? Peut-être distinguez-vous aussi des secteurs, regroupant des services dits ambulatoires d’une part, et des services résidentiels d’autre part… Entre ces secteurs et ces services, vous percevez peut-être des relations : certaines, mues par la compétition, établissent des frontières et des séparations dans un paysage qui apparait alors segmenté, divisé ; d’autres s’ancrent dans la collaboration. Elles tissent des réseaux, tantôt formels, balisés par des conventions et des accords négociés, tantôt informels, ponctués de rencontres et d’activités partagées.
Mais regardez encore, de plus près : peut-être verrez-vous passer une équipe mobile ! Vous discernerez en tout cas des trajectoires par milliers : celles des personnes confrontées à des problèmes psychiatriques ou de santé mentale, qui tentent de trouver de l’aide, une réponse professionnelle ou simplement pratique et émotionnelle aux difficultés rencontrées. Suivez quelques-unes de ces trajectoires et vous découvrirez des chemins balisés, des itinéraires coordonnés, mais aussi des parcours hors-pistes, improvisés.

Des espaces interreliés

Le concept de « paysage de soin » s’inspire de travaux en géographie humaine et plus spécifiquement du texte Landscapes of Care¹. Les auteurs l’emploient pour désigner les espaces où les personnes reçoivent du soin, qu’il s’agisse de soins de santé au sens professionnel du terme ou de soin au sens d’écoute, d’attention et de soutien pratique et émotionnel. Ces espaces sont envisagés comme interreliés et analysés à différents niveaux (micro, méso et macro). Le paysage, dans son ensemble, est ainsi conçu comme une manifestation spatiale des rapports entre les processus sociaux et les structures qui façonnent concrètement les expériences de soins.
Pour comprendre ce paysage, pour en identifier les défis, les lieux, les acteurs et le regard qu’ils portent sur la santé mentale, je propose de revenir sur cinq étapes de sa formation en observant l’action de deux forces conjointes². La première, celle des mouvements professionnels³, renvoie à la revendication, par des groupes d’acteurs, de maîtriser des savoirs et des pratiques jugés nécessaires à la prise en charge des problèmes de santé mentale. La seconde, celle de la désinstitutionnalisation, prend sa source dans une critique de l’institution psychiatrique pour les dynamiques d’isolement et de stigmatisation qu’elle produit, et se prolonge dans des politiques visant à limiter le recours à l’hôpital et à développer des alternatives au sein de la communauté.

Premier mouvement. Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, les compétences en matière de santé mentale sont transférées du domaine de la justice à celui de la santé. Ce transfert marque le début d’un processus de professionnalisation et initie la transformation des asiles d’aliénés en hôpitaux psychiatriques. Des médecins et des infirmières remplacent progressivement les religieux et religieuses au sein de ces institutions désormais dédiées au traitement médical de la folie, considérée comme maladie mentale⁴.
Le paysage qui se déploie autour des hôpitaux semble alors assez simple. Mais en fait, au même moment, le courant de la désinstitutionnalisation prend de l’ampleur, porté par des innovations théoriques et favorisé par le développement de traitements psychotropes. Dès les années 1960, des travaux philosophiques et sociologiques ont critiqué la séparation, matérielle et symbolique, instaurée par les hôpitaux psychiatriques entre les personnes souffrant de troubles mentaux et la société ⁵. Ces travaux décrivent des institutions marquées par des règles rigides et une forte hiérarchie, assignant aux patients un rôle de malade dépendant du pouvoir médical. Parallèlement, des mouvements sociaux revendiquent le droit à une vie autonome⁶, tandis que des pratiques alternatives émergent. La psychothérapie institutionnelle, notamment, pro-pose de repenser l’institution comme un ensemble de pratiques favorisant les échanges, la diversité des rôles et la participation à la vie collective⁷. En Belgique, ce courant de la désinstitutionnalisation s’incarne dans les dispensaires d’hygiène mentale, créés dès 1923 par la Ligue belge de la santé mentale.

Deuxième mouvement. La reconnaissance légale de ces structures intervient en 1974-1975, dans le cadre d’une politique visant à diversifier l’offre de soins par le développement de services ambulatoires, qui prennent le nom de services de santé mentale (SSM). Ces services reposent sur des équipes pluridisciplinaires composées principalement de psychiatres, de psychologues et d’assistants sociaux, dont les pratiques cliniques sont vouées à embrasser les dimensions sociales et psychologiques des troubles, à côté de leurs aspects biologiques.
Le paysage s’étoffe ainsi, mais il se divise également entre les hôpitaux et les SSM, qui constituent progressivement un secteur dit « ambulatoire », indépendant du secteur « résidentiel », constitué par les hôpitaux. Très vite, cette division, ou « segmentation » s’accompagne d’un constat de « saturation », décrite comme « impossibilité pratique » d’accueillir de nouveaux usagers, suite au manque de moyens, à la complexité de l’offre et à des pratiques cliniques favorisant des suivis de longue durée⁸.

Troisième mouvement. Au tournant des années 1990, une politique de désinstitutionnalisation vise à transférer des patients chroniques stabilisés de l’hôpital vers d’autres structures, elles aussi résidentielles, mais plus proches de la société et inspirées par un autre paradigme professionnel, celui de la réhabilitation psychosociale. Il s’agit des initiatives d’habitation protégée (IHP) et des maisons de soins psychiatriques (MSP), des structures de taille réduite qui soutiennent des niveaux variables d’autonomie et dont les équipes multidisciplinaires proposent des activités centrées sur l’acquisition de compétences sociales. Cette transformation diversifie encore le paysage et fait émerger la figure des proches⁹, davantage mobilisés dans l’accompagnement de celles et ceux qui ne peuvent plus rester à l’hôpital, et qui ne trouvent pas toujours de place dans ces structures. En effet, on observe rapidement que les personnes qui y sont accueillies tendent à s’y inscrire dans la durée¹⁰.

Quatrième mouvement. Au tournant des années 2000, l’Organisation mondiale de la santé souligne le caractère insuffisant de la désinstitutionnalisation en Belgique, qui se traduit par un nombre de lits psychiatriques parmi les plus élevés au niveau international. Cette impulsion internationale accélère le développement de projets pilotes, qui étendent leurs ramifications partout dans le paysage, incitant les professionnels des structures existantes à collaborer davantage. Ces projets préparent une nouvelle politique amorcée en 2010. Celle-ci vise à réorganiser le paysage selon une « vision globale de la santé mentale ». Cette politique, connue sous le nom de « réforme 107 »¹¹, a débuté par une réforme des soins de santé mentale « adultes » et s’est poursuivie par la mise en place de réseaux pour des publics définis, les « personnes en situation d’internement » et les « enfants et adolescents ». Orientée vers l’inclusion sociale, elle prévoit de développer des « fonctions de soins » allant de la prévention au traitement et incluant, nouveauté majeure dans le paysage, des interventions à domicile réalisées par des équipes mobiles. Dans un contexte de désinstitutionnalisation, celles-ci sont financées par le gel de lits psychiatriques. Pour réaliser les fonctions de soin, la politique invite les structures existantes à se rassembler au sein de réseaux interorganisationnels. Une fonction de coordination est mise en place afin de veiller à leur bonne articulation, d’établir des accords de collaboration entre elles et de définir de nouvelles procédures de travail supportant des « circuits de soins » cohérents.
Les réseaux dotent le paysage d’une nouvelle trame plus horizontale et transversale aux structures qui en ont progressivement décrit les formes. S’ils contribuent, dans une certaine mesure, aux objectifs politiques, ils produisent aussi des effets non désirés : accentuation des dynamiques de saturation, de responsabilisation des proches et d’exclusion sociale ; bureaucratisation des pratiques découlant, notamment, du travail de coordination des réseaux¹².

Cinquième mouvement. Le développement des « lieux de liens », espaces communautaires cogérés par leurs membres et quelques travailleurs et travailleuses, s’est récemment accéléré à Bruxelles pour répondre aux problèmes d’exclusion et d’isolement social, exacerbés par la pandémie de coronavirus¹³. Au sein de ces lieux, situés au centre-ville ou à proximité, chacun est le bienvenu. Ce sont des espaces ouverts, à bas seuil et aux temporalités souples : on peut s’y rendre librement, s’y poser et, si on le souhaite, participer à des activités. Ils sont souvent inspirés par la psychothérapie institutionnelle et accueillent toute personne, indépendamment de son statut social, professionnel ou de ses difficultés de santé mentale ou physique. La plupart des membres ont été en contact avec les services de santé mentale, mais ces lieux n’ont pas d’ambition clinique et mettent volontairement de côté les catégories sociales et médicales.

Territoires et réseaux

Le « paysage de soins » n’est pas seulement une métaphore poétique. C’est une manière de voir qui permet de saisir l’étendue des ressources mobilisées pour donner ou recevoir du soin. Dans un contexte de désinstitutionnalisation, poser son regard sur ce paysage, c’est dépasser le cadre des soins de santé pour inclure des supports émotionnels et pratiques développés dans les interstices des structures, comme les lieux de liens. Les politiques en santé mentale demeurent pourtant souvent limitées au domaine de la santé.
Ensuite, le paysage de soins, avec ses lieux, ses espaces saturés ou vides, influence l’expérience de celles et ceux qui y circulent et l’habitent. Leurs expériences ne se réduisent pas à une opposition « dans/hors » de l’hôpital : elles se construisent dans et entre toutes les structures existantes et sont influencées par leur mode d’organisation et par les relations qui s’y pratiquent. L’institution peut ainsi se reproduire partout, y compris au domicile, où certaines formes d’autorité peuvent générer des expériences de déshumanisation. Regarder le paysage revient donc aussi à questionner une vision de la désinstitutionnalisation centrée sur les structures, sans questionner leur organisation et les liens qui s’y tissent, et la réduction des ressources hospitalières.
Enfin, le paysage de soins révèle une topographie : un ensemble de formes, allant de l’hôpital psychiatrique aux lieux de liens. Le soin s’incarne, prend corps dans ces formes qui structurent ce paysage en instituant des pratiques de travail et des relations, mais aussi des séparations entre elles. Comprendre comment ces structures se sont formées et comment elles sont ancrées sur le plan professionnel et institutionnel permet de questionner les orientations des politiques actuelles de désinstitutionnalisation. Dans un paysage composé de structures autonomes, on peut notamment se demander si les réseaux impulsés par les autorités politiques, ainsi que le recours à la coordination, constituent des approches suffisantes pour transformer en profondeur la vision de la santé mentale¹⁴.

1. C. Milligan, J.Wiles, “Landscapes of care”, Progress in Human Geography, 34(6), 2010.
2. S. Thunus, F. Schoenaers, “How does policy learning occur? The case of Belgian mental health care reforms”, Policy and Society, 36(2), 2017.
3. A. Abbott, The System of Professions An Essay on the Division of Expert Labor, University of
   Chicago Press, 1988.
4. P. De Munck et al., Santé mentale et citoyenneté. Les Mutations d’un champ de l’action publique, Academia Press, 2003.
5. E. Goffman, Asiles. Études sur la condition sociale des malades mentaux, Les éditions de minuit, 1968.
6. PE Deegan, “The Independent Living Movement and people with psychiatric disabilities: Taking back control over our own lives”, Psychosocial Rehabilitation Journal, 15(3), 1992.
7. C. Robcis, Désaliénation : Politique de la psychiatrie, Tosquelles, Fanon, Guattari, Foucault, Seuil, 2024.
8. N. Marquis, R. Susswein, « Rétablir par le réseau. Enjeux et tensions issus de la réforme des soins de santé mentale “Psy107” », SociologieS, 2020.
9. A. Printz, « Le “traitement” des personnes malades mentales à l’heure de la désinstitutionnalisation : Participation institutionnelle et enrôlement des proches », Recherches sociologiques et anthropologiques, 54-2, 2023.
10. P. De Munck et al., op cit. ; S. Thunus, “Meeting in brackets: How mental health policy travels through meetings”, Evidence & Policy, 1–21, 2022.
11. www.psy107.be.
12. C. Walker et al., Parcours. Bruxelles : Évaluation qualitative du système de la santé mentale et des parcours des usagers dans le cadre de la réforme Psy 107 en Région de Bruxelles-Capitale. Observatoire de la santé et du social, 2019, www.ccc-ggc.brussels.
13. M. Duverdier, J. Rohanne, La Bienvenue (film), 2025 ; S. Thunus et les membres du collectif La Bienvenue, Rencontres avec les lieux de liens. Santé mentale, recherche et film documentaires, 2026.
14. C. Darcis et al., “The Belgian mental health reform: When a combination of soft instruments hampers structural change”, Governance, 35(2), 2022.