Soin ou contrôle ?

Les consultations de première ligne sont conçues sur le modèle des services d’urgences médicales ou sociales. Elles semblent limiter leurs ambitions à prendre connaissance des situations et à vérifier si le psychologue dispose de moyens d’action mobilisables, probablement efficaces, pour agir temporairement sur la cible choisie en fonction des restrictions imposées par le cadre de la convention. Dans la mesure où on introduit le psychologue dans le circuit de la résolution rapide de problèmes circonscrits, il faut avoir conscience que l’on s’écarte de la notion de soin psychique et que l’on entre dans la logique de l’efficacité et de la rentabilité, logique basée sur la réduction de la complexité à des schémas positivistes éloignés souvent des difficultés intérieures vécues par le consultant. Cette limitation de la prise en charge dans le temps et dans les modalités d’action psychologique soulève des questions d’ordre éthique. Dans cette pratique, le soin est subordonné à une idéologie opératoire et organisationnelle, inspirée du monde de l’entreprise et de la finance. Les dimensions relationnelles, affectives, symboliques semblent moins prises en compte.
La prise en charge urgente et temporaire est-elle une introduction ou un obstacle à l’instauration d’un soin psychothérapeutique ? On peut même avancer que cette conception d’une action brève par principe ne favorise pas l’engagement dans un processus authentiquement thérapeutique. Elle présente plutôt l’option d’une écoute rapide, ponctuelle, éventuellement transitoire, susceptible d’aider la personne confrontée à une difficulté « superficielle ». De même, dans le travail de première ligne, la stéréotypie du modèle (commencer par le bilan fonctionnel, par exemple) peut traduire un souci de gestion administrative plutôt qu’une préoccupation de prise en charge clinique, c’est-à-dire adaptée, hic et nunc, au cas individuel. Cette priorité donnée à l’administratif serait éthiquement inacceptable dans le domaine de la santé. Elle est en tout cas humainement inacceptable, comme l’illustre aujourd’hui (dixième anniversaire des attentats de Bruxelles), l’insatisfaction de bien des victimes quant à leur prise en charge, soumise davantage à des modalités et exigences administratives qu’au soulagement de la réalité douloureuse endurée.
Le principe de la limitation temporelle de la prise en charge affecte-t-il les personnes qui souffrent de troubles de l’attachement ? Parmi les personnes qui recourent aux services de première ligne, il y en a sans doute qui ont un parcours de vie chaotique marqué par l’instabilité, les ruptures, les abandons. Créer un lien avec de telles personnes, en sachant que ce lien devra être coupé après un certain nombre de séances, pose un sérieux problème. Alors que l’on peut penser qu’une partie au moins de leurs difficultés découle de leurs troubles d’attachement, on demande à ces personnes fragilisées de s’impliquer dans une relation (ce qui en soi est déjà angoissant pour elles), relation dont la fin est prévue non pas comme terme d’un processus évolutif, mais comme échéance bureaucratique. Un psychologue clinicien peut-il s’engager dans une telle action, sans aucune objection de conscience ?

La sortie du cadre

Pour occuper la première ligne, le psychologue est obligé de quitter son antre et rencontrer son client sans être tout à fait certain que les préliminaires rituels (demande, motivation, investissement, capacités de verbalisation et de mentalisation…) sont rigoureusement assurés. Le travail va se faire, non dans un bureau aseptisé entre deux personnes exfiltrées du monde ordinaire, mais dans le milieu de vie du demandeur, avec tout ce qu’implique de concret cette notion de milieu de vie, réalité avec laquelle le professionnel de la vie psychique n’est pas accoutumé de traiter ni d’interagir. En effet, quelles compétences avérées a-t-il pour comprendre et traiter judicieusement des problèmes sociaux, juridiques, sanitaires ou de travail qu’il connait mal et qui n’ont pas fait l’objet de sa formation ? Problèmes qui ne sont pas du registre du psychologique, mais qui font partie de la vie du client. Il faudrait donc procéder à une délicate distinction des rôles et des champs pour définir ce qui revient respectivement au professionnel de la vie psychique et aux autres intervenants et comment les uns et les autres peuvent littéralement co-opérer.

La question du secret professionnel

Une telle co-opération pose sans doute la question du secret professionnel de façon plus régulière que le travail classique du psychologue. La loi interdit de divulguer quoi que ce soit à qui que ce soit de ce que le psychologue a appris dans l’exercice de sa profession, hormis les exceptions que constituent les missions d’expertises ordonnées par un juge et l’état de nécessité. Le fait même de consulter est couvert par le secret, ce qui devrait, par exemple, régler le sort des demandes d’attestation formulées par diverses instances. Ces instances ne sont évidemment pas soumises à la loi sur le secret et n’ont aucune raison de ne pas poser au psychologue les questions qui leur importent. C’est au psychologue de limiter sa réponse au rappel de la loi, même dans le cas où la violation du secret serait favorable au client concerné. Le secret est un rempart contre l’exploitation du psychologue à des fins de contrôle et aussi contre l’exploitation du bénéficiaire à des fins autres que sa santé. Il faut aussi rappeler que le fait qu’une information connue dans le contexte professionnel soit, par ailleurs, de notoriété publique n’autorise pas le psychologue à en parler. Fondamentalement, le secret n’est pas déterminé par le contenu de l’information, mais par le cadre (professionnel) dans lequel l’information est apprise. Il n’est pas laissé au psychologue la latitude d’apprécier l’opportunité de le respecter ou non.

L’hétérogénéité des interlocuteurs

Les difficultés relatives au secret sont aggravées par l’implication du psychologue clinicien de première ligne dans la résolution de problèmes qui ne sont pas spécifiquement psychologiques et qui appellent l’intervention d’instances non concernées par la loi sur le secret professionnel, comme les problèmes sociaux, juridiques ou inhérents au milieu de travail. En ce domaine, il arrive que le psychologue clinicien soit sollicité par un employeur ou une caisse d’assurance afin d’attester que son client est ou non apte au travail. La demande ne semble pas déraisonnable vu la connaissance que le psychologue est censé avoir de son client, mais il ne connait pas la psychologie du travail, ni le monde du travail, ni les exigences de tous les métiers qu’exercent ses clients. Quoi qu’il en soit, le psychologue ne peut communiquer à un tiers ce qu’il a appris sous le sceau du secret – secret dont personne, ni une autorité quelconque ni le maître du secret lui-même ne peut le délier, puisqu’il lui est imposé par une loi. Mais la doctrine évolue et les limites jadis très claires deviennent plus floues, générant incertitude et insécurité.

La demande d’attestation

En quoi l’information d’un employeur peut-elle être comprise comme du soin, priorité absolue du soignant, même si, en l’occurrence, le travail est considéré comme contribuant à la santé ? En quoi l’adaptation au travail ou à quoi que ce soit d’autre est-elle un objectif de soin ? Le psychologue, spécialiste du soin psychique, aide la personne à trouver les meilleures façons de mettre ses ressources au service de sa santé mentale, ce qui peut parfois consacrer une inadaptation plutôt que de tenter de la corriger. Et on ne peut nier que les rapports employeur-employé sont plus souvent basés sur le conflit d’intérêts que sur la subordination des intérêts de chacun à une vision, utopique, du plus grand bien-être des individus. De plus, attester de l’état d’une personne, même à son avantage, peut à terme avoir des conséquences contraires à ce que la personne elle-même souhaite. Par exemple, un travailleur demande que le psychologue atteste qu’il n’est pas actuellement capable d’assurer son travail pour des raisons psychologiques, et se retrouvera barré plus tard dans une demande de promotion pour ces mêmes raisons.
La demande d’attestation pour des tiers est fréquente dans des affaires familiales où une des parties ou son avocat demande au psychologue d’attester des choses dont il n’est pas témoin, mais qui lui ont été racontées par ladite partie. Ces confidences sont couvertes par le secret et ne peuvent être divulguées. De plus, le psychologue ne peut jamais leur conférer un statut de faits avérés ni prendre position en s’appuyant sur les confidences dont il n’a ni la mission ni les moyens d’établir la véracité. Le psychologue ne peut davantage communiquer le résultat de ses observations ou analyses.
Vu la fréquence de telles demandes et le désarroi qu’elles suscitent chez beaucoup de psychologues, il serait avisé que la convention prévoie des conseils, des procédures qui les aident, sans pour autant les dispenser de leur réflexion éthique toujours en éveil. On pourrait, par exemple, rappeler au psychologue qu’il ne peut délivrer d’attestation à quiconque, sauf au client lui-même, lequel a la liberté et le pouvoir de la produire ou non selon qu’il le juge opportun ou non. Les demandes d’avis plus circonstanciés sont sans doute plus délicates. Que le client ait le droit de connaitre l’opinion du psychologue à son sujet, puisqu’il a le droit de consulter son dossier psychologique ne signifie pas l’obligation pour le psychologue d’en rédiger un rapport à usage « externe ». Ces sujets restent en débat et les prises de distance vis-à-vis du secret « classique » requièrent beaucoup de prudence et engagent la responsabilité du professionnel.

Les droits du patient

La récente modification de loi sur les droits du patient pose un autre problème, celui de l’accès, pour le client, non seulement à son dossier, mais aussi aux notes personnelles du psychologue. Pour le clinicien, le dossier tel qu’il est formalisé est un outil de travail lourd, chronophage et rarement très utile dans sa pratique clinique. Mais s’il souscrit à l’obligation légale de le constituer, il ne peut faire l’économie de l’appréciation éthique de ce qu’il y dépose : la loi ne surpasse pas l’éthique. Pire encore, les notes personnelles ! Il est impossible de penser librement, de façon créative, si chaque association d’idées, chaque hypothèse exploratoire doit être exposée à celui qui est directement concerné et qui n’a pas les moyens de garder une juste distance à l’égard d’un tel matériau ni d’en bien comprendre et moins encore d’en bien supporter la nature spéculative. Et on pourrait se demander si, éthiquement, il est bon de partager avec le client tout ce travail mental qui procède par intuition, essai et erreur, assemblages de détails disparates, constructions incertaines, à la recherche du fil le plus efficient et qui le confronte inutilement au vagabondage de l’esprit du psychologue. Celui-ci ferait donc bien d’être très parcimonieux dans sa prise de notes. Ou de ne pas prendre de notes, celles-ci se révélant, dans la pratique réelle du psychologue, de peu d’utilité.

Le travail d’équipe

Dans un travail d’équipe comme le travail de première ligne, la gestion du secret partagé est un autre sujet de préoccupation. Le partage ne peut avoir d’autre objet que l’avantage du client, ne porter que sur des informations pertinentes, n’impliquer que les professionnels utiles et être autorisé par le client. Il est acquis que la divulgation nécessaire d’informations psychologiques à d’autres professionnels soumet ceux-ci au même secret que celui auquel est tenu le psychologue. Cette disposition logique est néanmoins difficile à pratiquer strictement lorsqu’on est confronté à la complexité et à l’hétérogénéité des réalités et des partenaires. Le psychologue devrait s’astreindre à faire un tri rigoureux des informations partagées en fonction de leur nécessité pour l’accomplissement de la mission. Cela pourrait entrainer qu’une information donnée ne soit pas partagée avec tous les membres d’une équipe, ce qui est concrètement délicat et malaisé. Ces difficultés ne sont évidemment pas particulières au travail de première ligne, mais les conditions de ce travail en favorisent l’émergence. On accordera une attention spéciale à la relation à l’intérieur du binôme psychologue-médecin que la convention valorise, dans la mesure où la communauté d’obligation du secret n’entraine pas, sciemment ou non, une automatisation du secret partagé ni une hiérarchie des obligations en fonction de la profession.
En filigrane de ces réflexions transparait la crainte du psychologue d’être employé comme agent de contrôle par le truchement du contrôle bureaucratique de son travail et par la dilution des limites de son activité et de ses interactions professionnelles. La crainte n’est pas imaginaire. Au psychologue, dès lors, d’être vigilant.