Dans les marges du soin

Depuis sa création en 2017, l’équipe mobile 107-Précarité s’adresse à des personnes majeures, présentes sur le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale¹. Les personnes rencontrées sont aux prises avec les stigmates de la grande précarité, c’est-à-dire sans chez-soi ou mal-logés, et de la psychiatrie. Elles sont à risque d’être hospitalisées, la plupart du temps sous contrainte et ont souvent un parcours en soins psychiatriques qui les a rendues méfiantes face aux professionnels du social-santé. Le réseau psycho-médicosocial autour d’elles est ou semble épuisé, absent ou à développer. Elles sont en non-demande psycho-médicosociale explicite et rencontrent des difficultés de mobilité. L’équipe mobile intervient notamment auprès de personnes sans titre de séjour et sans accès à une couverture de santé.
Les personnes que nous sommes amenés à rencontrer sont souvent perçues comme dangereuses, non en raison d’une dangerosité objectivement établie, mais parce qu’elles « dérangent » par leur mode de fonctionnement. Or, la notion de dangerosité – à ne pas confondre avec une forme de « dérangerosité » – ne repose pas sur une définition scientifique stabilisée. Elle est largement tributaire de la subjectivité de celui qui l’énonce, y compris lorsqu’il s’agit d’experts sollicités pour se prononcer. Cette perception a des conséquences concrètes : ces personnes voient leur accès aux services de première ligne restreint, tout comme l’exercice effectif de leurs droits. Cela peut se traduire par une mise sous administration de biens et/ou de la personne, un refus d’octroi du revenu d’intégration sociale, un recours à une mesure d’observation protectrice, un non-respect des droits du patient… Une telle situation accroît le risque de recours à des hospitalisations sous contrainte, parfois non nécessaires, et contribue à l’éloignement progressif des dispositifs sociaux et de soins.

Une posture et des outils

L’équipe, composée d’intervenants psychosociaux, adopte une approche se basant sur plusieurs fondements. Les travailleurs incarnent une posture centrée sur la personne en partageant son quotidien, son histoire, ses difficultés, mais aussi ses ressources tout en restant à ses côtés et en accordant une importance au secret professionnel et médical. Lors des rencontres, nous sommes dans une recherche de transparence, nous expliquons à la personne qui nous sommes, pourquoi nous sommes là, qui nous envoie. Nous essayons de tendre vers une horizontalité relationnelle dans le sens où les savoirs de la personne ont autant d’importance que ceux des travailleurs et qu’elle est au centre des décisions qui la concernent pour éviter de rentrer dans une forme d’injustice épistémique (mise à l’écart de la capacité d’une personne à se positionner comme productrice de savoirs)², voire de sanisme (ensemble de croyances et d’oppression par lequel les personnes ayant un fonctionnement mental ou psychique différent sont injustement stigmatisées et discriminées)³. La volonté est d’essayer d’effacer cette différence soignant/soigné en partageant des moments de vie.
Nos outils reposent notamment sur le lien créé tout au long de l’accompagnement. Notre mobilité nous permet d’aller à la rencontre de la personne dans les lieux où elle souhaite être reçue (parc, gare, café, rue, etc.), en respectant sa temporalité. Ce lien permet dans certaines situations de faire des orientations vers le réseau qui serait en mesure de répondre à la demande qui aura émergé. La responsabilité médicale est un outil lors des situations qui nous interpellent au sujet de l’état de santé de la personne.
Un travail social centré sur la capabilité (possibilité effective d’un individu de choisir diverses combinaisons de modes de fonctionnement)⁴ est essentiel en santé mentale, contrairement à une approche médicale axée sur le problème de santé ou la déficience. Le modèle médical cherchera à corriger l’incapacité d’une personne à monter des escaliers, par exemple, tandis que le modèle social visera à adapter l’environnement. La difficulté persiste, mais elle n’est plus handicapante, car la personne peut accéder aux mêmes lieux autrement. L’équipe s’inspire de cette approche pour s’adapter à la personne et à sa situation sans conditionner l’accompagnement. À travers ce travail social de la santé mentale, nous tentons de prévenir les hospitalisations en offrant un panel d’alternatives aussi large que possible et en développant les ressources de la personne par la mise en réseau tout en étant dans une approche d’« être avec » plutôt que « faire pour ».
Lors des situations aiguës, nous travaillons autant avec la personne que le réseau sur les critères de la mise en observation protectrice. Ce travail social nous donne par ailleurs la possibilité de faire bouger les lignes institutionnelles de l’ensemble des membres du réseau en réfléchissant sur nos missions et les leurs pour accompagner au mieux la personne dans ses demandes et à son rythme. Nous participons également activement aux concertations du secteur social-santé ainsi qu’à différents groupes de travail, où l’échange de pratiques et la coconstruction permettent d’interroger les normes établies. L’ensemble de ces actions contribue à ouvrir des perspectives nouvelles, plus inclusives et en phase avec les réalités de terrain.
Une place parmi d’autres
Il nous arrive d’être contactés par le réseau, qui peut être dépassé par une situation. Notre rôle consiste à accueillir la demande et/ou l’inquiétude du travailleur ou de la travailleuse, dont le regard peut parfois être teinté d’une approche psychiatrisante. Il s’agit de tenter de déconstruire cette approche et le sentiment d’urgence souvent lié afin de favoriser une tolérance à l’incertitude. Dans ce cadre, nous veillons à rappeler que la personne concernée dispose de ressources propres et qu’il est essentiel de lui accorder une forme de confiance.
Bien que nous soyons une équipe longue durée, nous restons présents lors des situations de crises (par exemple lors d’une période où le trouble engendre de la souffrance, lors de pressions institutionnelles ou politiques, inquiétudes du réseau…) sans systématiquement relayer à une équipe mobile de crise. Nous allons avec la personne concernée tenter de créer un « plan de crise » en amont ou intensifier les passages ou interpeller le réseau qui connait la personne pour se relayer. Ces moments, bien qu’ils puissent être des opportunités relationnelles et préventives, génèrent souvent de l’incertitude pouvant évoluer en inquiétude chez les travailleurs (peur, tensions, résistances). Il ne s’agit alors pas de « gérer » la crise, mais de la comprendre et de lui accorder une attention particulière.

La rue, territoire en alerte

Travailler dans un contexte de rue avec des personnes qui peuvent rencontrer des périodes de troubles, avec un réseau qui peut parfois être lui-même en crise ou déclencheur d’une crise pour les personnes, peut mettre l’équipe plus en alerte ou entrainer une volonté « d’intervenir » afin d’apaiser les choses. Pour éviter cela, nous nous appuyons sur les principes de tolérance à l’incertitude, de polyphonie et de responsabilité partagée. La responsabilité partagée permet de ne pas laisser toute la compréhension et les décisions entre les seules mains du professionnel. Même en période de crise, le sens de la situation et les pistes d’action se construisent avec la personne concernée et son entourage. Cela évite que la crise ne devienne un moment où son pouvoir d’agir lui est retiré⁵. Plutôt que de rechercher des solutions immédiates, nous favorisons le dialogue avec la personne et son réseau, en veillant à ce que chaque voix soit entendue à égalité.
Tolérer l’incertitude implique de considérer que le sens de la crise ne soit pas immédiatement clair et que plusieurs interprétations coexistent. La polyphonie soutient cette pluralité de perspectives, tant dans les rencontres que dans le travail d’équipe. Dans ce cadre, il s’agit de maintenir le dialogue, de préserver la complexité et d’accepter de ne pas tout maîtriser, afin que la crise puisse devenir un espace de transformation plutôt qu’un point de rupture.

Un contexte lourd

L’équipe mobile 107-Précarité se heurte aujourd’hui à des impasses qui ne relèvent pas uniquement de la complexité des situations rencontrées, mais bien des limites structurelles du système dans lequel elles s’inscrivent. Le manque d’alternatives ainsi que la saturation du réseau bruxellois sont criants. Nous constatons que les services d’urgences hospitalières deviennent le seul lieu d’accueil pour répondre aux demandes et besoins des personnes, sans réelle possibilité d’orientation. Toutefois, par leur nature même, ces services ne disposent pas du temps ni des conditions nécessaires pour assurer une prise en charge globale et approfondie, les professionnels étant contraints d’intervenir dans un contexte d’urgence. Nous recevons des demandes de tous les services du secteur social-santé que nous ne sommes plus en mesure d’orienter. Dès lors, nous sommes témoins du phénomène de la « porte tournante »⁶.
Faute de solutions adaptées, les travailleurs sont trop souvent contraints de maintenir des accompagnements sans relais possible, au risque de faire naitre un sentiment d’impuissance, voire de les épuiser autant que les personnes concernées. Ce constat s’inscrit dans une réalité plus large : plus une structure ou une institution est grande, plus elle devient difficile d’accès pour les personnes les plus précarisées, renforçant ainsi les situations de non-recours.
La question du territoire démontre de manière particulièrement forte ces limites. Les logiques administratives – telles que la compétence territoriale des CPAS – persistent à refuser l’accès aux droits selon des frontières rigides, largement déconnectées des réalités vécues. Or, de nombreuses personnes en situation de grande précarité ne vivent pas dans un territoire fixe : elles circulent, s’adaptent, aménagent des repères dans les espaces mouvants, parfois d’une commune à l’autre. À ces parcours mouvants, le système oppose des cadres rigides produisant de fait de l’exclusion.
Cette réalité se traduit très concrètement sur le terrain. Une personne, initialement méfiante, entame progressivement un lien avec des travailleurs de rue d’une commune. Cet ancrage se voit souvent rompu brutalement à la suite d’expulsions au nom de l’ordre public. La personne doit repartir ailleurs, laissant derrière elle les démarches, ses affaires avec ses documents, et le réseau de confiance patiemment construit. Avec le déplacement, les intervenants changent, la lassitude s’installe, la méfiance se renforce et l’isolement s’accentue. Ces ruptures répétées ne sont pas sans conséquences : elles fragilisent profondément la santé mentale des personnes et leur état de santé somatique.
Dans ce même contexte, une autre tension apparait : le secteur tend à faire valoir la gestion administrative en reléguant au second plan la construction du lien. Les contraintes de procédure, les critères d’accès restrictifs ou encore le conditionnement de certaines aides (par exemple, prendre un traitement pour bénéficier d’un hébergement) éloignent les personnes plutôt que de les accueillir, soulevant des questions fondamentales sur le respect des droits du patient⁷. C’est dans ces interstices que s’inscrit le travail de notre équipe : une continuité, un filet de sécurité dans ce sinistre brouillard administratif. Elle intervient là où le système n’arrive plus à les joindre.
Face à ces impasses, il est nécessaire de réfléchir autrement les pratiques : sortir des bureaux pour aller vers la personne, ouvrir des permanences plus élargies sans rendez-vous, renforcer les services de première ligne au plus près des lieux de vie. Au-delà de ces aménagements, il s’agit de transformer ces pratiques ancrées : l’accès aux dispositifs ne peut se faire sans une remise en question des cadres institutionnels eux-mêmes.

1. Les équipes mobiles émanent de la réforme des soins en santé mentale (« Psy 107 »), présentée comme faisant partie d’un mouvement global qui a pour but de déplacer les soins principalement organisés en institution vers des soins offerts au sein de la communauté. Une personne en souffrance psychique ne doit plus nécessairement être hospitalisée, mais peut être suivie dans son milieu de vie.
2. M. Fricker, Epistemic Injustice : Power and the Ethics of Knowing, Oxford University Press, 2007.
3. M. Perlin, « You have discussed leppers and crooks: Sanism in clinical teaching », Clinical Law Review, 2003, 9.
4. A. Sen, Development as freedom, Oxford University Press, 1999.
5. ME Olson et al., The key elements of dialogic practice in Open Dialogue, University of Massachusetts Medical School, 2014.
6. Phénomène surtout assigné aux personnes qui éprouvent des difficultés de rester en lien avec les structures de soin, qui ont vécu plusieurs hospitalisations en lien avec des conditions de vie complexes ainsi qu’une « vulnérabilité accrue » ; PR Joyce et al., “The revolving door patient”, Comp Psych, 1981; 22(4).
7. Depuis le 1er juillet 2022, la loi relative à la qualité de la pratique des soins de santé (« loi qualité ») définit des normes en incluant des éléments pour assurer une continuité, un encadrement et une structure qualitative ; « Ensemble dans le dialogue, ensemble dans le soin », brochure SPF Santé publique sur la loi « droits du patient », 2024.