Personne ne joue avec les mêmes cartes

L’Organisation mondiale de la santé définit ces déterminants sociaux de la santé mentale comme l’ensemble des facteurs sociaux, économiques, culturels, environnementaux et politiques qui influencent le bien-être psychologique et les troubles mentaux¹. Autrement dit, la santé mentale ne dépend pas uniquement des caractéristiques individuelles, mais aussi des relations, du niveau de vie, du logement, des conditions de travail, de l’accès aux soins, du soutien social ou encore des normes culturelles. Bien entendu, les facteurs individuels existent et jouent un rôle important : génétique, santé physique, personnalité, style d’attachement, compétences émotionnelles ou expériences de vie influencent clairement la santé mentale. Mais réduire la souffrance psychique à ces seuls facteurs revient à ignorer une partie essentielle du problème. Les troubles psychiques ne se développent pas dans le vide : ils émergent dans des contextes sociaux parfois protecteurs, parfois profondément délétères. « Personne ne joue avec les mêmes cartes », chantait le groupe de rap IAM en 1997.

Les relations sociales : un facteur majeur de protection ou de vulnérabilité

Parmi les déterminants les plus importants figure la qualité des relations sociales. Ainsi, de nombreuses études montrent que le contexte familial influence fortement la santé mentale dès l’enfance. Les liens d’attachement insécures, les conflits familiaux chroniques, la violence intrafamiliale ou les addictions parentales augmentent le risque de dépression, d’anxiété ou de troubles relationnels à l’âge adulte². À l’inverse, un environnement chaleureux, soutenant et sécurisant, agit comme un facteur de protection important³.
À l’âge adulte également, le soutien social joue un rôle central. Avoir des relations stables, un entourage soutenant et un sentiment d’appartenance protège contre le stress et favorise le bien-être psychologique. Certaines recherches suggèrent même que l’effet protecteur du soutien social sur la santé globale est aussi important que celui de l’activité physique⁴.
À l’inverse, l’isolement, la solitude, le harcèlement, les conflits répétés ou les violences relationnelles sont associés à davantage de troubles anxieux, dépressifs et suicidaires⁵. Cette question est particulièrement importante dans des sociétés où les liens sociaux tendent à se fragiliser. La montée de l’individualisme, le développement du télétravail, l’isolement des personnes âgées, la précarité relationnelle ou encore l’hyperconnexion numérique peuvent ainsi contribuer à l’augmentation du sentiment de solitude.
Le soutien social agit en outre comme un facteur de protection face aux autres difficultés de vie. Certaines personnes exposées à des conditions économiques difficiles ou à des évènements stressants parviennent à maintenir un bon équilibre psychologique grâce à la qualité de leurs relations. À l’inverse, l’absence de soutien peut amplifier considérablement l’impact d’autres facteurs de risque ⁶.

Inégalités sociales, précarité et santé mentale

Le niveau socioéconomique influence également fortement la santé mentale. Les personnes en situation de précarité présentent davantage de troubles psychiques, notamment de dépression et d’anxiété ⁷. Le chômage, l’insécurité financière, le surendettement ou les difficultés de logement constituent des facteurs de stress chronique qui affectent durablement le fonctionnement psychologique et physiologique⁸. Ces difficultés ont tendance à se cumuler : précarité économique, logement instable, isolement social, difficultés d’accès aux soins ou à l’éducation se renforcent mutuellement et augmentent la vulnérabilité psychique. À l’inverse, un niveau d’éducation élevé, un emploi stable et des conditions de vie sécurisantes exercent un effet protecteur.
La relation entre santé mentale et inégalités sociales est d’ailleurs bidirectionnelle. Les personnes défavorisées sont davantage exposées au stress chronique et aux troubles psychiques ; mais une mauvaise santé mentale peut également entrainer une perte d’emploi, une diminution des revenus, un isolement social ou des difficultés administratives, renforçant encore la précarité. La souffrance psychique peut ainsi devenir un facteur supplémentaire d’exclusion.
Les conditions de travail jouent également un rôle important. Si le travail peut être une source d’épanouissement, de reconnaissance et d’intégration sociale, certaines organisations professionnelles génèrent au contraire une forte souffrance psychique : surcharge de travail, manque d’autonomie, pression à la performance, faible reconnaissance, précarité de l’emploi ou harcèlement. Les taux élevés de burn-out observés dans de nombreux secteurs rappellent que la santé mentale ne peut pas être comprise indépendamment des réalités économiques et organisationnelles.
Par ailleurs, l’accès aux soins reste lui-même profondément inégalitaire. Les personnes les plus exposées aux difficultés psychiques sont souvent celles qui rencontrent le plus d’obstacles pour obtenir de l’aide : difficultés financières, manque de professionnels accessibles, barrières culturelles, stigmatisation des troubles psychiques ou complexité administrative. Une partie importante de la population reste ainsi éloignée des soins de santé mentale.

Les facteurs structurels et culturels

Au-delà des relations proches et des conditions matérielles, des facteurs plus larges influencent également la santé mentale : politiques publiques, environnement, discriminations, normes sociales ou culturelles.
Les sociétés très inégalitaires présentent ainsi globalement davantage de problèmes de santé physique et mentale. Lorsque les écarts sociaux se creusent, la compétition sociale, l’insécurité et le sentiment de déclassement augmentent, au détriment de la cohésion sociale et du bien-être collectif ⁹.
Les discriminations liées au genre, à l’origine, à l’orientation sexuelle, au handicap ou à la précarité ont également des conséquences psychologiques importantes. Elles exposent les personnes concernées à un stress chronique, à une diminution de l’estime de soi et à un sentiment d’exclusion. Les recherches de Meyer sur le « stress minoritaire » montrent ainsi que les groupes minorisés subissent une charge psychologique supplémentaire liée aux discriminations directes, à leur anticipation et à l’intériorisation des stéréotypes sociaux ¹⁰.
La qualité de l’environnement exerce également un impact direct. Ainsi, être exposé à la nature est bénéfique¹¹. À l’inverse, et de manière prévisible, être exposé à des troubles civils, au conflit social, au crime, à l’insécurité et à la violence augmente la probabilité de développer des problèmes psychologiques ¹².
Enfin, plus globalement, les normes culturelles jouent aussi un rôle majeur. Dans des sociétés centrées sur la performance, la productivité et l’amélioration constante de soi, de nombreuses personnes éprouvent un sentiment d’insuffisance permanent. Les injonctions à réussir, être heureux, performant ou épanoui peuvent contribuer à l’épuisement psychique, au perfectionnisme pathologique ou au burn-out. Certaines souffrances psychologiques ne relèvent donc pas uniquement de fragilités individuelles, mais aussi d’exigences sociales parfois difficiles à soutenir¹³.

Que peut-on faire en tant que psychologue de première ligne ?

Face aux déterminants sociaux de la santé mentale, il est important de reconnaitre qu’un psychologue seul ne peut pas supprimer la précarité, les discriminations ou les conditions de travail toxiques. En revanche, il peut avoir un impact réel en intégrant ces dimensions dans sa pratique clinique.
Le premier enjeu consiste à ne pas réduire systématiquement la souffrance à un problème purement individuel. Intégrer les facteurs sociaux dans l’évaluation clinique – logement, emploi, isolement, violences, discriminations, difficultés administratives ou financières – permet souvent de mieux comprendre certaines difficultés et de déculpabiliser les patients. Nommer l’impact du contexte social aide parfois à sortir d’une vision excessivement culpabilisante de la souffrance¹⁴. Cela implique également d’adapter les soins aux réalités des personnes : tenir compte des contraintes matérielles, utiliser un langage accessible, éviter les normes implicites liées au niveau socioculturel ou rester attentif aux différences culturelles dans la manière d’exprimer la souffrance.
Le travail thérapeutique peut aussi viser à renforcer les ressources existantes : dynamique familiale, soutien social, compétences, sentiment d’efficacité personnelle ou pouvoir d’agir. Dans certains contextes de vulnérabilité, aider une personne à retrouver du contrôle sur sa vie peut être aussi important que réduire ses symptômes. La collaboration avec une assistante sociale peut d’ailleurs être précieuse dans ce cadre. Les déterminants sociaux influencent également la relation thérapeutique elle-même. Les différences de classe sociale, de capital culturel ou d’expérience de discrimination peuvent créer des malentendus, modifier le rapport à l’autorité ou renforcer le sentiment d’illégitimité de certains patients. Être attentif à ces dynamiques et prendre conscience de ses propres stéréotypes permet souvent d’améliorer l’alliance thérapeutique.
Enfin, il est important de souligner que le travail en maison médicale est un plus pour aborder ces questions de par plusieurs aspects. Ainsi, face aux situations complexes que peuvent vivre nos patients, travailler au sein d’une équipe pluridisciplinaire, intégrée à un réseau plus large est une force. L’accent mis sur le modèle GICA (globalité, intégration, continuité et accessibilité des soins) est également très propice à la prise en charge des populations qui rencontrent des conditions de vie difficiles. Favoriser la santé communautaire, assouplir le cadre, organiser des groupes de prévention et de soutien, plaider pour une société plus juste, sensibiliser les collègues et les institutions à l’impact des inégalités sociales : autant de pistes que les psychologues peuvent intégrer dans leur cadre de travail pour agir sur les déterminants sociaux de la santé mentale, en première ligne. Certaines souffrances nécessitent en effet des réponses qui dépassent le cadre strictement psychothérapeutique.

Une responsabilité collective

Comprendre les déterminants sociaux de la santé mentale invite finalement à changer de regard. La souffrance psychique ne peut pas être comprise uniquement comme une affaire individuelle ou privée. Elle est aussi le reflet des environnements sociaux dans lesquels les personnes évoluent.
Cela ne signifie pas que les individus n’ont aucun pouvoir d’action sur leur santé mentale ni que les facteurs psychologiques sont secondaires. Mais cela rappelle qu’il est impossible de promouvoir durablement la santé mentale sans agir également sur les conditions de vie, les inégalités sociales, les discriminations et la qualité du lien social.
La santé mentale n’est donc pas seulement une affaire de psys. Elle concerne aussi les écoles, les familles, les entreprises, les politiques publiques et, plus largement, l’organisation de la société elle-même. Rappelons ainsi à toutes fins utiles la lourde responsabilité des responsables politiques, car, contrairement aux facteurs génétiques, les facteurs socioéconomiques et sociétaux, eux, sont modifiables¹⁵. Les cartes peuvent être rebattues afin que tout le monde ait réellement les mêmes chances de gagner.

1. « Social determinants of mental health », https://iris.who.int, 2014.
2. T. Fryers, T. Brugha, “Childhood determinants of adult psychiatry disorder”, Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 22(9), 2013.
3. Y. Kelly et al., “What role for the home learning environment and parenting in reducing the socioeconomic gradient in child development? Findings from the Millenium Cohort study”, Archives of Disease in Childhood, 96(9), 2011.
4. J. Holt-Lunstad et al., “Social relationships and mortality risk: A meta-analytic review”, PLOS Medecine, 7(7), 2010.
5. R. Mushtaq et al., “Relationship between loneliness, psychiatric disorders and physical health? A review on the psychological aspects of loneliness”, Journal Of Clinical & Diagnostic Research, 8(9), 2014.
6. WHO, op cit.
7. M. Lemstra et al., “A systematic review of depressed mood and anxiety by SES in youth aged 10-15 years”, Canadian Journal of Public Health, 99(2), 2008.
8. V. Patel et al., “Mental disorders: Equity and social determinants”, in E. Blas,
   A. Sivasankara Kurup (Eds.), Equity, social determinants and public health programs, WHO, 2010.
9. R. Wilkinson, K. Pickett, The spirit level: Why equality is better for everyone, Penguin, 2010.
10. IH Meyer, ME Northridge (Eds.), The health sexual minorities: Public health perspectives in lesbian, gay, bisexual and transgender populations, Springer, 2007.
11. GN Bratman, et al., “The impacts of nature experience on human cognitive function and mental health: Nature experience, cognitive function, and mental health”, Annals of New York Academy of Sciences, 1249(1), 2012.
12. V. Patel et al., op cit.
13. E. Cabanas, E. Illouz, Happycratie : Comment l’industrie du bonheur a pris le contrôle de nos vies, Premier Parallèle, 2018.
14. RS Shim, MT Compton, “The social determinants of mental health: psychiatrists’ roles in addressing discrimination and food insecurity”, Focus, 18(1), 2020.
15. F. Gonon, Les neurosciences, un discours néolibéral : Psychiatrie, éducation, inégalités, Champs social éditions, 2024.