Enjeux pour les maisons médicales et leurs psys

Depuis la réforme de la santé mentale (Psy 107) en 2010¹ et la convention des soins psychologiques de première ligne en 2021², le groupe des psychologues de l’intergroupe liégeois de la Fédération des maisons médicales a essayé de garder une position critique. D’une part en soulignant ce qui rejoignait nos pratiques (travail avec les médecins, attention portée à la prévention, accompagnement psychosocial, travail avec les groupes), et d’autre part en portant une autre vision dans l’application de cette réforme (notamment l’idée d’un territoire plus restreint ou d’une santé communautaire ne se réduisant pas à une prise en charge de groupe). L’enjeu était d’essayer de changer (même un peu) la réforme. Pour ce faire, dès 2010, nous avons choisi d’être présents dans les lieux de décisions (le comité de réseau) et de mise en œuvre « locale » (les comités de fonctions) et de porter cette position.
En 2021, avec la convention des soins psychologiques de première ligne, même si le dispositif permettait une meilleure accessibilité financière des soins psychologiques, une position critique a d’abord émergé dans le groupe. Les critiques principales de la convention étaient qu’elle demandait un temps trop important dédié à la charge administrative³, s’adressait majoritairement aux psychologues indépendants alors que les maisons médicales défendent le salariat, introduisait une logique de prescription médicale pour accéder au remboursement (ce qui était perçu comme diminuant l’autonomie professionnelle du psychologue), imposait un cadre prédéfini de suivi réduisant la diversité des pratiques, et rémunérait trop faiblement les psychologues. Aussi, avant 2024, peu de psychologues en maison médicale se sont conventionnés, considérant que la convention traduisait mal leurs pratiques et craignant une standardisation du soin. Cependant, avec la convention « améliorée » de 2024 (notamment avec un statut salarié plus accessible, la suppression de la nécessité d’une prescription médicale, l’augmentation significative des rémunérations et l’accès gratuit à certaines formations organisées par le réseau), beaucoup s’y sont décidés et certains postes ont même été créés. Entre 2022 et 2024, le nombre de psychologues conventionnés, dits « psychologues de première ligne » (PPL) est passé de 641 à 3 000. En 2024, ils réalisaient environ 850 000 séances.

Des effets implicites et explicites

La question est : la réforme n’est-elle pas davantage en mesure d’influencer notre position que l’inverse ? Le ministre de la Santé publique le disait lui-même en 2024 : « Cette approche innovante nécessite cependant aussi une adaptation de la pratique traditionnelle indépendante et un changement de culture pour les psychologues et orthopédagogues et les acteurs de la première ligne. »⁴ La mise en œuvre de la convention a plusieurs effets explicites et implicites sur la pratique des psychologues dans les maisons médicales.
Accessibilité. Positivement, un meilleur remboursement améliore l’accessibilité financière et atténue les barrières socioéconomiques à l’accès aux soins psychologiques. La convention participe ainsi à réduire le délai avant qu’une personne souffrant de problèmes de santé mentale ait accès à un psychologue. Une meilleure accessibilité permet à davantage de patients de consulter en première intention le psychologue, ce qui peut être moins stigmatisant que de passer par la psychiatrie ou des structures spécialisées.
Limitation de l’offre. Malgré une meilleure accessibilité, le dispositif ne couvre qu’une fraction des besoins de santé mentale sur la population totale, notamment pour des problèmes plus complexes ou chroniques ; l’accès est aussi parfois contraint par le nombre limité de PPL disponibles sur un territoire.
Visibilité et reconnaissance. En l’incluant dans le système d’assurance obligatoire soins de santé (celle que l’on a dès qu’on s’affilie à une mutualité), le psychologue clinicien (conventionné) est non seulement plus visible, mais aussi reconnu comme un dispensateur de soins.
Standardisation du modèle de soins et des pratiques. Les quotas de séances (territoriaux et par psychologue) nécessitent de réserver un certain nombre de plages (individuelles ou groupales) pour la convention. La limite du nombre de séances (par patient) crée une (autre) temporisation de la relation clinique. Cette temporalité clinique tend à standardiser les prises en charge et oriente le travail vers des actes et des objectifs centrés sur les symptômes. La convention définit donc un cadre normatif (restreint) pour la psychologie clinique. Aussi, une tension peut apparaitre vis-à-vis de la logique de suivi longitudinal et de prise en charge globale des difficultés du patient, qui caractérise la pratique en maison médicale. En inscrivant la psychologie dans un cadre de prestations remboursées, la convention contribue potentiellement à uniformiser les modèles d’intervention (vers ce qui est remboursé), ce que certains cliniciens perçoivent comme une réduction du champ d’intervention et de la liberté thérapeutique.

Des interventions communautaires

D’un point de vue plus systémique, la réforme de la santé mentale et la convention des soins psychologiques incarnent une hybridation entre deux paradigmes. D’une part, une vision communautaire et intégrée de la santé telle qu’elle est portée par les maisons médicales depuis des décennies, centrée sur les déterminants sociaux de la santé, les trajectoires de vie et les collaborations intra- et extra-institutionnelles. D’autre part, une logique de soins gradués, standardisés et mesurables, où la psychologie est assimilée à une profession de soins remboursés au même titre que d’autres actes médicaux ou paramédicaux, avec des critères administratifs et financiers précis. Cette hybridation se traduit notamment par la promotion d’interventions psychosociales dites « communautaires » dans la convention, qui incluent des interventions en « lieu d’accroche » au sens large, soulignant que les psychologues conventionnés sont encouragés à exercer en dehors du simple cadre du cabinet individuel, ce qui rejoint certaines aspirations communautaires, bien qu’encadrées dans un dispositif administratif spécifique. Par exemple, la convention encourage les pratiques de groupe, les collaborations avec le réseau ou les visites à domicile.
Une certaine vigilance s’impose cependant : le fait que l’approche de la convention soit en partie dite « communautaire » masque l’individualisation de problèmes sociaux. Pour rappel, la convention a été portée par la pandémie de covid-19 et l’impact de mesures collectives prises sur « la santé mentale », or, ce qu’elle offre consiste principalement en des consultations psychologiques individuelles. Il s’agit donc ici d’une réponse aux symptômes des personnes, sans remise en question des déterminants sociaux et organisationnels. Le recours au confinement est-il mieux encadré et réfléchi aujourd’hui pour une prochaine pandémie ? Il importe donc aussi pour les maisons médicales et leurs psychologues, dans leurs approches, de prendre la mesure des différents déterminants de la santé.
La convention des soins psychologiques de première ligne constitue un changement institutionnel et paradigmatique majeur qui, du point de vue des maisons médicales, représente une opportunité d’intégration dans les politiques de santé publique et une source de tensions théoriques et pratiques. Pour les psychologues en maison médicale, l’enjeu principal est de négocier cette tension afin de préserver leurs spécificités cliniques, une vision biopsychosociale de la santé et leurs approches longitudinales tout en tirant parti des ressources structurelles qu’offre la convention.

1. www.psy107.be.
2. « Vos soins psychologiques de 1re ligne : remboursés via les réseaux de santé mentale »,
   www.inami.fgov.be.
3. A. Kinard, F. Glowacz, R. Bruffaerts, L. Jansen, « L’implémentation des soins psychologiques de première ligne en Belgique : profil et satisfaction des psychologues et orthopédagogues de première ligne », Annales médico-psychologiques, avril 2024, www.sciencedirect.com.
4. « La réforme des soins psychologiques de première ligne », B.I. 2025/1 – Bulletin n° 007, Chambre, session ordinaire 2024-2025, www.inami.fgov.be.