Alimentation, individu, société et environnement

Les plats sont souvent typiques de la culture d’origine. La plupart des fêtes et cérémonies s’accompagnent de repas qui leur sont propres : baptêmes, enterrements, mariages, Noël, Chandeleur, Pâques… De nombreuses règles et tabous varient selon les cultures et les religions… J’ai lu dans un journal éthiopien qu’en Chine il y avait entre 10 000 et 20 000 aliments différents, en Europe entre 1000 et 2000 et en Éthiopie… entre 100 et 200. Des Éthiopiens m’ont dit avoir été choqués parce que des Chinois avaient dit : « Vous avez faim ? Pourquoi vous ne mangez pas vos ânes ? »
La nourriture est chez l’être humain au croisement de la nature (le cru, le pourri) et de la culture (le cuit). L’alimentation répond à un besoin de base (naturel), mais c’est aussi un luxe (culturel) : le caviar, le Château Laffite (cuvée 1869), la truffe blanche d’Alba… Les compagnes, compagnons, copains et copines, étymologiquement, ce sont ceux qui partagent le pain. De là aussi vient le verbe « accompagner » qui désigne peut-être encore mieux notre profession que « soigner » (fréquent) ou « guérir » (bien rare).
Les différentes classes sociales se caractérisent par leurs types de repas. Même le pain ! Je me souviens de l’époque où le grand pain blanc coupé coûtait 12 francs belges, quelle que soit la boulangerie. Il y a une vingtaine d’années, on a « libéralisé » son prix. Maintenant, on peut trouver un pain de 600 grammes à 1,49 euro chez Aldi ou à 4,25 euros au Pain Quotidien. Plus on est pauvre, plus la part du budget consacré à l’alimentation est importante.

Alimentation et santé

Dans ce domaine aussi culturel et social, veillons à ne pas donner trop de pouvoir à la parole médicale ! Il faut reconnaitre cependant que l’alimentation joue un rôle majeur sur la santé dont elle est un des déterminants essentiels. Dans nos études de médecine, pourtant, on nous parle à peine de nutrition.
Longtemps, la malnutrition et les carences nutritionnelles (fer, vitamines, protéines…) ont été cause de morbidité et de mortalité et cela reste vrai dans de nombreux pays : les premières victimes y étaient et y restent les plus pauvres. Pendant des millénaires, l’être humain a été confronté à un problème de quantité insuffisante. Malheureusement, ce temps-là pourrait revenir bien vite, mais, en attendant, dans nos sociétés, nous sommes confrontés à des problèmes de quantité trop importante et de qualité. L’industrie agroalimentaire (dans les champs et les usines) produit des aliments chargés de produits chimiques (pesticides, agents conservateurs, colorants…) sources d’allergies, dont il est souvent très difficile d’identifier les causes, des aliments moins riches en certains nutriments précieux ou plus riches en nutriments moins bénéfiques (graisses, sucres, sels, gluten). Au niveau santé publique, en termes de morbidité et de mortalité, le problème dominant reste celui de l’excès pondéral maintes fois démontré, alors qu’il est plus difficile de démontrer au niveau individuel les bénéfices de l’alimentation biologique par exemple.
La malbouffe (excès ou déséquilibre) cause de nombreuses maladies : le diabète et autres troubles métaboliques, les maladies cardiovasculaires et rénales, les maladies digestives, de nombreux cancers, l’arthrose, des souffrances psychologiques (image de soi…) et sociales (moqueries, harcèlement, difficultés de participer à certaines activités…), des complications obstétricales (aussi bien chez la maman que chez le bébé…). Elle contribue de manière importante à la mortalité précoce : une fois encore, cela touche avant tout les plus pauvres.
La malbouffe annule les bénéfices de la diminution du tabagisme. Dans le monde, l’obésité a été multipliée par trois depuis 1975 et par dix chez les enfants ! Il y a dorénavant plus d’obèses que de faméliques. L’Humanité vient de franchir une étape. Alors que notre espèce s’est toujours battue à la recherche d’énergie pour survivre, elle se préoccupe maintenant de brûler l’énergie consommée. Les maladies liées à l’obésité représentent 17 % du budget de la santé aux États-Unis¹.
En Belgique, selon l’étude de santé de Sciensano de 2018, plus de 55 % de la population adulte est en surpoids et 21 % obèse². Ces chiffres sont encore pires en Wallonie. Il y avait deux fois plus de personnes obèses chez les citoyens peu scolarisés (23 %) que chez ceux qui avaient un diplôme d’études supérieures (12 %). Selon l’Agence Intermutualiste, la prévalence du diabète en Wallonie est passée de 62/1000 en 2009 à 82/1000 en 2021³.
Il y a un lien très net entre l’excès pondéral et l’espérance de vie. La mauvaise alimentation est une cause majeure de mortalité⁴. Elle serait responsable de 15 % des années de vie perdues au Royaume-Uni⁵.
Les problèmes majeurs liés à l’alimentation pourraient se résumer en quelques points :

• On mange trop de calories par rapport à ce qu’on dépense.
• On consomme trop de sucre. Au niveau mondial, le sucre tue à grande échelle, comme la cocaïne ou l’alcool.
• On consomme trop de graisses. Un jour d’hiver, j’ai été appelé dans une famille pour un enfant. Sur la table, il y avait deux seaux de mayonnaise et de ketchup. Quand je dis « oufti, vous en avez pour cinq ans, là ! », le papa me répondit : « vous rigolez ? Juste pour une semaine ! »
• On consomme trop d’aliments transformés de façon industrielle, souvent riches en sel, en sucres, en graisses « trans », sans compter tous les colorants et autres additifs⁶. Aux États-Unis, la part des aliments ultra-
  transformés consommés par les enfants ne cesse d’augmenter, jusqu’à atteindre plus des deux tiers de leur consommation d’énergie en 2018⁷ !
• On consomme trop de sel, même si cette consommation est en baisse.
• On mange trop de viande rouge et pas assez de poisson, même si Galien disait : « La chair quand elle se digère bien, génère le sang le meilleur »⁸. Qui sait si, avec la pollution des eaux, on déconseillera de plus en plus de poissons.
• On consomme trop peu de fibres, fruits, légumes, noix et graines. Alors que nos ancêtres consommaient 100 grammes de fibres par jour, on n’en consomme plus que 17 en Amérique du Nord⁹.
• On boit trop peu d’eau.
• On consomme trop d’alcool.
• On mange trop vite. L’être humain est peu efficace dans la régulation de ses besoins alimentaires : le volume servi influence fortement le volume mangé. Manger vite et jusqu’à saturation augmente fortement le risque d’obésité. Dans les maisons, les repas se prennent de moins en moins en famille. On mange, seul, devant son écran, sans prendre le temps…

Soutenir le patient

Une part importante de nos consultations quotidiennes sont dues à une alimentation inadéquate. Un indicateur que nous utilisons le plus fréquemment est une invention belge : l’indice de Quételet ou indice de masse corporelle (IMC/BMI). Il permet de définir l’excès pondéral (au-dessus de 25) et l’obésité (au-dessus de 30). Mais pour les populations d’Asie du Sud, du Moyen-Orient et d’Afrique, on propose ces limites respectivement à 23 et 27,5¹⁰. Rappelons-nous que ce BMI ne reflète pas toujours fidèlement l’adiposité abdominale, qui est un indicateur du risque cardiovasculaire (mieux évalué par le tour de taille ou l’index tour de taille/hauteur).
Avant tout, il faut absolument éviter de harceler les patients qui souffrent d’un excès pondéral. Cette caractéristique saute souvent aux yeux et certains patients en viennent à craindre de se présenter devant un médecin, car ils savent qu’à chaque fois on va leur ressortir cette question. Il faudra éviter de donner l’impression de condamner ou de juger, mais soutenir le patient. Il s’agira donc d’aborder le sujet délicatement avec son accord et d’évaluer avec lui son désir d’aborder ce problème, la confiance qu’il a en sa capacité de changer, s’il pense que c’est le bon moment pour mettre en place des changements, s’il a déjà essayé de mettre en place des changements et les leçons qu’il en a tirées.
On donnera plutôt des conseils sur ce qu’il vaut mieux manger que d’interdire. Il y a des choses que j’aime bien dire à certains patients :

• Les gens qui pèsent 100 kilos à 60 ans et qui pesaient 60 kilos à 20 ans, c’est simplement qu’ils ont pris en moyenne un kilo par an : cela correspond à moins d’un quart de morceau de sucre par jour. Un petit changement quotidien peut avoir un impact majeur au long cours. Un auteur, dans une grande revue médicale, avait modélisé que si tout le monde marchait 500 mètres de plus par jour, toute autre chose restant égale, le nombre d’obèses diminuerait de 80 %.
• Un kilo de graisses consomme moins qu’un kilo de muscle. Quelqu’un de gras qui mange la même chose et fait le même effort que quelqu’un de musclé, grossira plus ou maigrira moins que ce dernier. C’est injuste, mais cela veut dire que si on transforme un kilo de graisse en un kilo de muscle, même sans modification de poids total, c’est un excellent investissement pour l’avenir…
• Parfois les gens se découragent du peu de résultats de leurs efforts. Ainsi, le patient qui a perdu un kilo après un mois. Peut-être que sans ces efforts, il en aurait pris deux : le bénéfice serait alors de trois kilos !

Alimentation, communauté et environnement

Le problème de la malbouffe est une épidémie qui se gère actuellement au niveau individuel, avec relativement peu de succès, alors qu’il devrait se gérer comme une épidémie, au niveau sociétal. La principale intervention qui donne des résultats au niveau individuel est la chirurgie bariatrique, mais cette chirurgie comportementale me parait très insatisfaisante et présente beaucoup d’effets secondaires.
Alors qu’on reconnait que l’environnement social joue sur la malbouffe, il y a eu très peu d’études sur des interventions politiques ou de santé publique. On a quand même montré que des taxes sur les boissons sucrées poussaient les producteurs à diminuer les quantités de sucre de leurs produits.
La pauvreté croissante dans une société de plus en plus inégalitaire diminue l’autonomie alimentaire des plus fragiles qui dépendront des banques alimentaires ou n’auront d’autres choix que de se tourner vers les aliments les moins chers, pas toujours de bonne qualité. Au début des années 1980, les foyers consacraient 25 % des revenus à l’alimentation et 13 % au logement ; en 2010, le rapport s’est inversé¹¹.
On consomme de plus en plus ses repas en dehors du domicile. Au Royaume-Uni, un quart des calories sont consommées en dehors de la maison¹². Les Américains consomment 33 % des calories en dehors de la maison et les trois quarts des restaurants sont des fastfoods ! Il faudra en tenir compte pour promouvoir la santé.
Un décès sur cinq est dû à ce qu’on mange et dix entreprises contrôlent la plupart de ce que nous mangeons¹³. Nos états dits démocratiques sont bien impuissants face aux lobbies de l’industrie alimentaire qui ont souvent des budgets supérieurs à ceux des États. Et l’agrobusiness s’oppose aux mesures de santé publique comme le lobby du tabac l’a fait pendant des décennies. Grâce à la publicité, ces industries modifient les habitudes alimentaires dans un sens qui n’est pas bon pour la santé.
L’agro-industrie représente 20 % des gaz à effets de serre et laisse peu de chances aux petits producteurs locaux, aussi bien au Nord qu’au Sud. Pour produire une calorie alimentaire, elle utilise sept calories d’énergie fossile, auxquelles il faut ajouter les transports de plus en plus longs et les transformations de plus en plus énergivores ! La surconsommation d’énergies fossiles – elles aussi défendues par de puissants lobbies – contribue à l’obésité et au réchauffement climatique.
La malbouffe contribue à la crise climatique et, inversement, la dégradation de l’environnement a des effets négatifs sur la nourriture. Ainsi, on avalerait 5 g de microplastiques chaque année¹⁴.
Nous connaissons de plus en plus les menaces que pose le réchauffement climatique sur la santé des individus et des populations. Un mode de vie plus sain sera bon pour l’individu et aussi pour la planète.

1. J. Cawley, C. Meyerhoefer, The Medical Care Costs of Obesity: An Instrumental
   Variables Approach, www.nber.org.
2. Sciensano, Health Interview Survey, 2018. www.sciensano.be.
3. Atlas AIM, www.aim-ima.be.
4. Z. Shan et al., « Healthy Eating Patterns and Risk of Total and Cause-Specific Mortality », JAMA Intern Med, 2023;183(2).
5. N. Steel et al.,
   « Changes in health in the countries of the UK and 150 English local authority areas 1990-
   2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016 », Lancet, 2018;392.
6. C. Monteiro, G. Cannon, « The Trouble with ultraprocessed food », BMJ, 2022;  378.
7. L. Wang L et al.,
   « Trends in Consumption of Ultraprocessed Foods Among US Youths Aged 2-19 Years, 1999-2018 », JAMA, 2021;326(6).
8. Galien (Pergame,
   129-cerca 201), Facultés des aliments (livre III).
9. NM. McKeown et al., « Fibre intake for optimal health:
   how can healthcare professionals support people to reach dietary recommendations? »,
   BMJ, 2022;378.
10. NICE, Obesity: identification, assessment and management. Clinical
    guideline [CG189], 27 November 2014, last updated 8 September 2022. L’IMC correspond au
    rapport entre le poids d’un individu et le carré de sa taille
11. M. Chollet, Chez soi. Une Odyssée de
    l’espace domestique, La Découverte, 2016.
12. A. Kaur et al., « New calorie labelling regulations in England », BMJ 2022;377.
13. J. Middletown, « Public Health at 170 », BMJ 2018; 362.
14. X. Lim, « Microplastics are everywhere – but are they harmful? », Nature 593 (2021).