À la rencontre des community health workers

Ce service gratuit s’inscrit dans la lignée des recommandations du Livre blanc sur l’accès aux soins de santé¹. Financé par l’Inami, il est conçu, mis en œuvre et encadré par les mutualités. En place depuis 2021, il est financé jusqu’en 2025 et nous espérons pouvoir poursuivre nos missions au-delà.

Les personnes qui se trouvent à un carrefour de difficultés (difficultés socioéconomiques, isolement, handicap, marginalisation, immigration ou encore compréhension de la langue) ont parfois du mal à trouver leur chemin dans la première ligne de soins. En conséquence, elles retardent ou évitent même les soins alors qu’elles présentent un risque plus élevé de problèmes de santé. Et la crise du Covid n’a pas amélioré la situation… Les community health workers (CHW) vont activement à leur rencontre, dans leur environnement. Ils les soutiennent afin qu’elles puissent mieux prendre en main leur santé et franchir le fossé qui les éloigne du système de santé. Ils assurent huit grands rôles :

• Créer des liens entre les individus, les communautés et les acteurs de santé (accompagner un bénéficiaire dans ou vers une structure sociale ou de santé, prendre contact avec des professionnels pour mettre en place un suivi, etc.).
• Fournir des informations sur la santé, adaptées à la culture (informer le bénéficiaire de ses droits, sur les différents accompagnements disponibles, etc.).
• Naviguer dans le système de soins de santé (accompagner le bénéficiaire dans une structure ou chez un prestataire, pour créer le premier contact, sécuriser le bénéficiaire, faciliter sa compréhension…).
• Fournir un encadrement et un soutien social.
• Défendre les intérêts des individus et des communautés (participation à des concertations locales…).
• Développer la littératie la littératie de santé (compréhension d’un document médical…).
• Assurer un travail de proximité (maraude, permanence, participation à des évènements locaux…).
• Participer à l’évaluation et à la recherche.

La force de l’expérience

Dans le sud du pays, les zones d’intervention ont été déterminées avec le Réseau wallon de lutte contre la pauvreté, sur base d’indicateurs socioéconomiques. Des quartiers plutôt que des communes ou des villes, afin de concerter les forces et de ne pas diluer les moyens disponibles. Le budget couvre cinquante postes et il en faudrait bien évidemment davantage et à bien plus d’endroits… Actuellement, nous avons six CHW à Charleroi, sept à Liège-Seraing, trois à Verviers-Dison et un à Eupen-La Calamine ; outre une équipe de onze collègues à Bruxelles (Laeken, Schaerbeek, Bruxelles centre et Anderlecht) et vingt en Flandre (Anvers, Genk, Gand, Ostende et Tirlemont).
Plus qu’un diplôme, c’est une expérience que nous recherchons. Une expérience professionnelle ou une expérience du vécu. Des CHW sortent de l’enseignement secondaire, d’autres ont un master ou une formation d’éducateur, c’est très diversifié. Nous cherchons des personnes qui ont une connaissance du groupe cible, qui ont une connaissance dans le domaine des soins de santé ou qui ont elles-mêmes expérimenté des difficultés pour y accéder. Avec le public que l’on touche, il est utile aussi de parler d’autres langues que le français et d’aller facilement vers les autres, d’être sensible à la diversité culturelle. Souvent, et c’est un plus, les CHW sont eux-mêmes ancrés dans le quartier où ils travaillent, ils font partie de la communauté. Ce sont des personnes de confiance vers qui les habitants peuvent se tourner sans hésitation. Ils se croisent en rue lors des maraudes, se saluent.
Nous veillons à être visibles et accessibles : en tenant des permanences dans des organisations partenaires, comme les Restos du cœur à Liège tous les mardis ou encore en étant présents avec un stand lors d’un salon ou d’un marché.

Informer, orienter, accompagner

L’une des missions des CHW est d’informer les personnes de leurs droits : qu’est-ce qu’un dossier médical global (DMG), qu’est-ce que le statut BIM (bénéficiaire de l’intervention majorée), etc. Ces informations peuvent être transmises via une animation ou via une rencontre individuelle. Une fois les besoins identifiés, ils peuvent orienter vers le service adéquat, soutenir dans la préparation du rendez-vous (mise en place d’un transport, documents à rassembler, etc.) ou encore les y accompagner. Ce principe s’applique pour les différentes demandes, qu’il s’agisse d’une inscription dans une mutuelle, d’une demande d’aide au CPAS liée à la santé ou d’une consultation chez un psychologue. Nous sommes ce pont qui manque entre les personnes et les organisations de terrain.

Les principales demandes ont trait à la mutuelle (remise en ordre, fonctionnement, choix d’un organisme), à la recherche d’un médecin traitant, d’un psychologue ou d’une maison médicale (il y a de moins en moins de disponibilité et c’est difficile pour les personnes de savoir où aller et qui a encore de la place). Nous recevons beaucoup de demandes concernant le statut BIM et l’aide médicale urgente (AMU). L’objectif global est d’accompagner les bénéficiaires pour les reconnecter au système de soins de santé et les autonomiser dans les différentes démarches et suivis à réaliser.
Il est essentiel de souligner que nous ne sommes pas là pour faire les choses à leur place ni pour répondre à l’ensemble des besoins des bénéficiaires et des organisations. C’est important de le préciser, car il y a tellement de besoins sur le terrain ! Ce fut la grosse difficulté du début : définir les rôles, poser les limites des CHW. Nous ne sommes ni traducteurs ni diagnosticiens, ni des experts médicaux ou des secrétaires administratives… Nous ne sommes pas des chauffeurs privés non plus – si besoin on organisera plutôt un transport en taxi social ou on prendra le bus avec la personne.
Les demandes en matière de logement sont un bon exemple de la complexité rencontrée. Ce n’est pas un domaine qui entre dans nos missions et nos compétences ; cependant, qu’y a-t-il derrière cette demande de logement ? On ne s’inquiète guère du dentiste quand on est mal logé. On sait que l’environnement de vie influence fortement la santé. Que des maladies trouvent leur cause dans des problèmes de pollution, d’humidité, de moisissures, dans la présence de nuisibles… Le point de départ d’un problème de logement peut être administratif, une histoire de carte d’identité, d’adresse de référence. Il y a des démarches à mettre en route pour dégrossir la situation et quand la demande sort de notre champ d’action des soins de santé, nous accompagnons la personne vers d’autres organisations plus à même que nous de les mener à bien avec elle.

Initier un changement

À l’instar du service fédéral des experts du vécu avec qui nous collaborons, nous appliquons une politique de signaux structurels en faisant remonter aux autorités responsables les obstacles que les bénéficiaires peuvent rencontrer sur le terrain. Des difficultés de mobilité : transports en commun, taxis sociaux, etc. La fracture numérique : coût, équipement nécessaire, compétences, etc. La pénurie de soignants : manque de médecins traitants, maisons médicales surchargées, manque de spécialistes et de spécialistes conventionnés, accessibilité (heures d’ouverture, prise de rendez-vous, files d’attente), manque de places dans les institutions pour les personnes porteuses d’un handicap ou en souffrance psychologique. Nous expliquons où le problème se situe : est-ce local, régional ? Concerne-t-il tout le pays ? Nous tentons de pallier tout cela sur le terrain, mais un problème structurel requiert une réponse structurelle. Ce rôle de sonneur d’alerte est important pour nos CHW qui parfois peuvent se sentir impuissants devant certaines situations. En référer, c’est aussi un point d’action.
L’Université d’Anvers analyse chaque année une thématique en particulier. L’an dernier, la recherche a porté sur les collaborations : comment les organisations et les facilitateurs fonctionnent-ils ensemble sur le terrain, quelles sont les forces, quels sont les obstacles ? Un gros travail de réseautage a été abattu au début du projet pour expliquer en quoi notre mission consistait, que nous n’étions pas là pour faire les choses à la place des gens ou à la place d’autres services, mais plutôt en qualité de chainon manquant – ou complémentaire en tout cas. Une force de plus. Les responsables d’équipe sont allés à la rencontre des organisations locales dans une optique de collaboration, dans l’idée également de les soutenir. L’une d’elles, par exemple, fournit des repas à des sans-abri et constate d’autres difficultés qu’elle n’est pas en mesure de régler alors que nous, nous pouvons accompagner ces personnes et nous assurer de leur suivi dans le système de soins de santé. La recherche a montré que ces organisations voyaient une différence depuis l’arrivée des CHW, que la santé de leurs bénéficiaires était mieux prise en charge.

Le continuum des soins de santé est truffé d’obstacles

Les CHW interviennent la plupart du temps à des moments ponctuels, mais ils agissent aussi dans la durée. Les personnes n’expriment pas d’emblée toutes leurs difficultés et c’est au détour d’une conversation que l’on découvre l’ampleur des besoins et le manque d’information. Je pense aux parents d’un enfant porteur d’un handicap qui n’avaient pas connaissance de leur droit en matière d’allocations. Je pense à une infirmière à domicile qui nous a mis en lien avec une dame âgée qui a perdu son mari. C’est lui qui s’occupait de la gestion du ménage, et pendant plusieurs mois tout est resté en plan… Nous avons évalué avec elle les mesures prioritaires (régulariser la mutuelle) et les interventions à organiser (aide familiale et aide alimentaire). Je pense aussi à un monsieur sans papiers qu’une organisation nous a relayé pour trouver une maison médicale qui le prenne en charge. Il a été diagnostiqué d’un cancer et il a fallu mettre en place l’aide médicale urgente. Non sans peine, car c’était un gros budget et il a dû attendre cinq mois avant de pouvoir entamer son traitement… Les demandes sortent quelquefois de l’ordinaire, comme pour cet autre monsieur. Victime d’un accident de travail, il est reconnu en situation de handicap, mais son titre de séjour est établi sur base de son travail, qu’il doit continuer d’assurer malgré ses douleurs. Le CHW l’a accompagné et l’a orienté vers les professionnels au sein du système de santé. Il est maintenant en ordre administrativement et a trouvé une solution de travail adapté.

Permettre aux individus et aux familles d’avancer, d’améliorer leur quotidien, de prendre mieux soin de leur santé… les gratifications sont nombreuses et l’équipe est très motivée. Sans doute parce qu’elle voit en temps réel l’impact de ses interventions sur les bénéficiaires. Une fois en ordre de mutuelle, ils ont enfin accès à des soins. Les colis alimentaires, c’est la survie au quotidien. Les CHW peuvent aussi prendre du temps pour soigner la relation, pour établir la confiance. Ce n’est pas pour autant un métier facile. Les CHW pourraient avoir envie de mettre des choses en place et plus vite alors qu’il leur faut respecter le rythme du bénéficiaire. Les maraudes sont rudes, c’est être dehors par tous les temps. Ne pas avoir de bureau fixe, tenir des permanences à des endroits différents tous les jours ou presque. C’est beaucoup de travail en autonomie, même si des réunions d’équipe sont programmées chaque semaine. Les CHW sont fort seuls avec les bénéficiaires, même s’ils peuvent s’en remettre à leur responsable en cas de besoin. Ils font l’objet de confidences de personnes en détresse psychologique, par exemple, alors qu’ils ne sont pas formés à cela… Notre encadrement les soutient dans ce genre de cas.
Depuis 2021, les CHW se sont fait une place dans la première ligne de soins et dans les quartiers qu’ils arpentent quotidiennement. Leur soutien, les informations qu’ils fournissent permettent aux personnes en situation de vulnérabilité de renforcer leurs compétences, d’améliorer leur qualité de vie et leur santé. Ce sont désormais des acteurs reconnus du système de santé, qui contribuent à la diminution des inégalités.

1. Inami, Médecins du Monde, Livre blanc sur l’accès aux soins de santé, 2014, www.inami.fgov.be. Il avance cinq recommandations prioritaires : simplifier le système d’accès aux soins et le rendre plus inclusif pour les personnes en dehors du cadre de l’assurance soins de santé, avec une approche phasée par groupe cible ; généraliser le tiers payant ; investir dans la prévention et la promotion de la santé ; mettre en place dans chaque grande ville une ligne de soins intermédiaire, appelée « ligne 0,5 » ; créer de nouveaux métiers dans le secteur ambulatoire.