L’autogestion dans les maisons médicales membres de la Fédération : état des lieux

Les maisons médicales membres effectifs ou adhérents de la Fédération des maisons médicales se doivent de pratiquer un travail interdisciplinaire et de dispenser des soins de santé primaires (globaux, intégrés, continus et accessibles) en équipe non hiérarchisée, d’adhérer aux statuts et à la charte de la FMM et de considérer les patients comme partenaires¹. Les membres effectifs doivent en outre être constitués en asbl dont l’assemblée générale (AG) est majoritairement constituée des travailleurs de l’équipe (51 % minimum) et recourir à un modèle de gouvernance collective qui permet la participation de tous les acteurs concernés : l’autogestion.

L’échantillon d’enquête

Parmi les 141 équipes fédérées, 57 (56 membres effectifs et 1 adhérent) ont participé à l’enquête : 23 en Région de Bruxelles-Capitale et 34 en Région wallonne (13 à Liège, 8 dans le Hainaut, 6 dans le Brabant wallon, 4 à Namur et 3 dans le Luxembourg). Parmi elles, seule une maison médicale fonctionne à l’acte, les autres pratiquant un système de paiement au forfait (9 appliquent un abonnement de type « médecin-infirmier » et 47 un abonnement de type « médecin-kiné-infirmier »). Les équipes participantes ont en moyenne 21 ans d’âge (entre 1 et 53 ans).

La composition des équipes

Le nombre de travailleurs d’une maison médicale a été défini comme l’ensemble des salariés, indépendants et autres statuts qui ne sont pas des remplaçants et/ou aidants ponctuels (les assistants en médecine générale, les accueillants bénévoles ou étudiants qui travaillent tout au long de l’année, par exemple, sont comptabilisés). En moyenne, les équipes participantes sont composées de dix-neuf travailleurs.
La majorité des maisons médicales interrogées comprennent les professions suivantes au sein de leur équipe (sans tenir compte des soins externalisés) : accueillantes (100 % des équipes), méde-
cins généralistes (100 %), infirmières (98 %), kinésithérapeutes (88 %), gestionnaires coordi-
nateurs (83 %), assistantes sociales (81 %), intervenants en santé communautaire (69 %), psychologues (58 %) et employés administratifs (50 %). Parmi les employés repris sur le payroll (en ne tenant donc pas compte des assistants-médecins et des bénévoles), en moyenne, 14 % des travailleurs d’une équipe sont indépendants : environ les trois quarts des maisons médicales comptent entre 0 et 24 % de travailleurs indépendants (38 % des équipes n’en ont aucun), alors que le reste en dénombre plus de 24 % (plus de 50 % pour seulement 4 % des équipes). Par ailleurs, 35 structures parmi les 57 participantes incluent au moins un assistant en médecine générale au sein de leur équipe. Plus des trois quarts des maisons médicales indiquent avoir des fondateurs au sein de leur équipe. Ces équipes soignent en moyenne 2 226 patients, qu’ils soient inscrits au forfait ou non².

L’autogestion au sein des différentes instances de la maison médicale

En moyenne, 77 % des travailleurs d’une équipe font partie de l’AG de leur maison médicale : plus de 74 % des travailleurs pour 66 % des maisons médicales, entre 50 et 74 % des travailleurs pour 27 % des équipes, et entre 20 et 49 % des travailleurs pour 7 % d’entre elles. La proportion de travailleurs dans l’AG n’est pas corrélée avec l’âge de la maison médicale. En outre, les assemblées générales de 72 % des équipes (soit 41 sur les 57) sont en partie composées de personnes extérieures à la maison médicale, majoritairement d’anciens travailleurs de maisons médicales (pour 54 % de ces 41 équipes), des membres du réseau de la maison médicale (46 %), des travailleurs d’une autre maison médicale (39 %) et des patients (17 %)³.
Huit maisons médicales (14 %) ont mis en place un comité de patients. Parmi elles, seules deux structures ont un comité de patients formalisé : sous forme d’asbl ou dans les statuts de la maison médicale. Par ailleurs, la moitié d’entre elles intègrent des patients dans leur AG.

En moyenne, 25 % des travailleurs d’une équipe font partie de l’organe d’administration (OA) ⁴. En termes de régularité dans la tenue des instances, deux tiers des collectifs ont un OA qui se réunit au moins une fois par mois, voire une fois par semaine pour quatre d’entre eux, tandis que l’OA se réunit une fois tous les deux à trois mois pour 30 % des équipes et une fois par an pour 2 %, ou jamais pour 2 %.

Concernant la composition, la majorité des OA des maisons médicales interrogées comprennent des médecins généralistes (84 % des équipes), des accueillantes⁵ (60 %), des infirmières (54 %) et/ou des kinésithérapeutes (54 %). Dans 21 maisons médicales sur les 57 (37 %), des personnes extérieures à la maison médicale sont intégrées au sein de l’OA, majoritairement des membres du réseau de la maison médicale (pour 57 % de ces 21 équipes), d’anciens travailleurs de maisons médicales (24 %), des travailleurs d’une autre maison médicale (19 %) et/ou des patients (10 %). Par ailleurs, 10 collectifs (18 %) rapportent qu’il n’y a pas de conditions spécifiques pour être membre de leur OA. Dans les autres cas de figure, les conditions sont les suivantes : être membre de l’AG (dans 37 % des maisons médicales) ; être membre de l’AG et avoir une certaine ancienneté (16 %) ; être membre de l’AG et respecter une représentativité des différents secteurs (12 %) ; avoir une certaine ancienneté (4 %) ; être membre de l’AG, avoir une certaine ancienneté et respecter une représentativité des différents secteurs (4 %)⁶.
En ce qui concerne la rotation effective des membres de l’OA, la durée maximale d’un mandat (si l’on considère la durée d’un mandat et le nombre maximum de mandats consécutifs possibles) est le plus souvent de deux ans (pour 40 % des équipes). Néanmoins, la même proportion de maisons médicales voient leurs membres d’OA remplir un ou des mandats pendant une période de maximum trois à huit ans, 14 % des équipes témoignent qu’il n’y a en réalité pas de limite au mandat des membres de leur OA, tandis que 4 % des collectifs ont des changements au niveau des membres de leur OA au moins tous les ans. Pour finir, les décisions de l’OA sont majoritairement communiquées au sein de l’équipe de la maison médicale via des comptes-rendus oraux (dans 74 % des structures), un procès-verbal complet (29 %), un procès-verbal succinct (29 %) ou par mail (18 %).

Concernant les pratiques différenciées de gouvernance, en plus de l’OA, un tiers des maisons médicales présentent un comité de gestion (un organe intermédiaire entre l’OA et l’AG). La majorité de ces collectifs comprennent au sein de leur comité de gestion des gestionnaires/coordinateurs (pour 84 % des équipes), des accueillantes (63 %) et/ou des médecins généralistes (53 %). Le comité de gestion inclut également, pour une des équipes, une personne en charge de l’entretien des locaux. En matière de gestion/coordination, le nombre d’équivalents temps plein qu’une maison médicale dédie en moyenne à cette fonction s’élève à 1,27. Par ailleurs, parmi les 38 maisons médicales qui ont renseigné ne pas inclure formellement de gestionnaire/coordinateur au sein de leur OA, 58 % d’entre elles l’invitent toujours, 26 % l’invitent parfois et 5 % ne l’invitent jamais.

L’autogestion au quotidien : lieux et modes de décision

Par ordre décroissant, les réunions suivantes sont les plus fréquentes : réunions d’équipe, réunions de secteurs, réunions intersecteurs (plusieurs secteurs, mais pas tous), réunions interdisciplinaires (qui réunissent tous les secteurs) et, enfin, d’autres réunions. Par « autres réunions », les équipes sous-entendent, par exemple, les réunions d’équipe plus longues concernant un sujet de fond spécifique, les réunions de groupes de travail/cercles qui sont multidisciplinaires et autour de thématiques comme la mobilisation politique, l’infrastructure, le recrutement ou le bien-être au travail, les réunions organisationnelles (par exemple des réunions de préparation de réunions), les réunions d’analyse institutionnelle ou encore d’instances comme l’AG, le comité de gestion ou l’OA.
Les professions qui participent la plupart du temps aux réunions de cas sont les infirmières (pour 98 % des maisons médicales), les médecins généralistes (98 %), les kinésithérapeutes (93 %), les assistantes sociales (79 %), les accueillantes (72 %) et les psychologues (60 %). En outre, les principaux lieux de décision varient selon l’équipe, mais tous les répondants s’accordent à dire qu’il s’agit tout d’abord des réunions d’équipe (pour 89 % des équipes), puis l’OA (84 %), l’AG (79 %), les réunions de secteurs (30 %), le comité de gestion ou tout organe apparenté (11 %) et, enfin, les groupes de travail thématiques (5 %).

Les lieux de décision auxquels les équipes recourent dépendent évidemment du type de décisions à prendre, et les types de décisions prises dans un lieu donné varient d’une maison médicale à l’autre. Globalement, la plupart des collectifs s’accordent à dire que les décisions prises par l’AG sont des décisions institutionnelles/stratégiques quant à l’évolution de l’asbl et de ses activités à long terme (vision, missions, grandes orientations, budget, investissements, modifications des statuts et du règlement d’ordre intérieur, élection/révocation des administrateurs…).
Concernant les décisions prises par l’OA, les équipes associent souvent ce lieu aux décisions liées à tout ce qui implique légalement l’asbl, aux finances et à la gestion des ressources humaines (engagement, licenciement, modification d’un horaire, octroi de longs congés ou formations, par exemple). En revanche, les décisions opérationnelles (application des décisions de l’assemblée générale) et les décisions organisationnelles (décisions en lien avec la gestion journalière) peuvent aussi bien être dévolues à l’OA, au comité de gestion et/ou à l’équipe en fonction des maisons médicales, et le chemin au travers de ces instances jusqu’à validation de la décision peut se faire dans un sens ou dans l’autre. Finalement, lors des réunions de secteurs, peuvent être actés les procédures sectorielles internes (méthodologie de travail, prise en charge des patients…) et tout ce qui concerne l’organisation des horaires et de la logistique d’un secteur (congés, changements d’horaires, petites formations, remplacements, achats peu coûteux, etc.).
Dans ces lieux, le mode de décision le plus couramment utilisé est le consensus – procédure permettant de dégager un accord sans procéder à un vote formel (pour 39 % des maisons médicales) –, suivi du vote à main levée (26 %), du consentement – décision prise quand plus personne n’y oppose d’objection raisonnable (21 % des équipes) – et du vote secret (11 %). Près de 20 % des structures recourent également à l’élection sans candidat⁷, pour tenter de donner de la légitimité à certaines personnes dans le cadre de mandats ou pour l’assignation de rôles en réunion d’équipe.

Une pratique en constante évolution

L’autogestion n’offre pas une image monochrome au sein des différentes maisons médicales sondées. Si les résultats de cette enquête reflètent une grande diversité de pratiques organisationnelles, ils permettent aussi d’entrevoir des enjeux et des pistes pour faire évoluer ces pratiques, non seulement dans les 57 équipes qui ont répondu, mais plus largement dans le mouvement. Citons tout d’abord les difficultés que l’on peut rencontrer dans une équipe autogérée : l’autogestion n’est pas toujours bien comprise par celles et ceux qui la pratiquent (la gouvernance partagée ne signifie pas que l’équipe décide elle-même de tout), le turn-over fréquent dans les maisons médicales implique également de rappeler sans cesse et transmettre le mode de fonctionnement. De plus, la responsabilisation et l’investissement des travailleurs dans l’autogestion peuvent se faire à géométrie variable et fatiguer une partie du collectif, la prise de décisions peut être longue et donc énergivore, et, finalement, il est difficile d’être à la fois employé et organe décisionnel tout en croisant l’intérêt institutionnel, personnel avec celui du patient. Par ailleurs, la question d’une limite de taille d’équipe pour appliquer les principes d’autogestion est souvent discutée.
D’un autre côté et malgré les obstacles précités, plusieurs équipes éprouvent un sentiment de fierté quant à la pratique de l’autogestion. Chez chacun des répondants, différents outils de gestion sont utilisés pour faire vivre le système autogestionnaire, aussi appelé fonctionnement participatif, gouvernance collaborative, cogestion ou encore intelligence collective : la délégation, la sociocratie⁸, l’holacratie⁹, etc. De manière complémentaire à ces outils, 86 % des maisons médicales rapportent avoir déjà fait appel à une aide extérieure (la FMM ou des organismes externes) pour gérer des situations de crise (conflits interpersonnels ou soucis financiers, par exemple), prendre des décisions (via une réflexion supervisée) ou restructurer leur mode de fonctionnement.
Ce dernier aspect peut être travaillé via la (ré)écriture du projet institutionnel – vision, missions, valeurs et ambitions/évolution de l’asbl ; via une réflexion sur l’autogestion et le mode de gouvernance associé qui vise à conférer à chaque instance un périmètre de décisions et un mode de fonctionnement ; ou via un accompagnement concernant les aspects liés aux ressources humaines, comme la définition de fonctions, la révision des procédures de recrutement et d’évaluation ou la politique salariale. Dans tous les cas, il apparait nécessaire de prendre initialement et régulièrement le temps de clarifier les champs de compétences et de s’organiser dans les prises de décision pour amener plus de légitimité aux différents intervenants et améliorer les processus. L’autogestion est un chantier en constante évolution et réflexion dans la plupart des équipes, et cette réflexion sur le mode de gouvernance doit se faire en parallèle avec l’évolution de la société.

1. Critères d’adhésion à la Fédération des maisons médicales, 2019, www.maisonmedicale.org.
2. Les patients des maisons médicales forfaitaires qui ne sont pas inscrits au forfait sont, par exemple, les personnes en situation irrégulière, les patients bénéficiaires de l’aide médicale urgente, les ressortissants européens non affiliés à une caisse d’assurance maladie belge.
3. Les membres effectifs de la FMM doivent prévoir dans leurs statuts l’ouverture de l’AG à, au minimum, un membre effectif extérieur qui n’est pas lié à l’association par un contrat de travail ou par un contrat d’entreprise.
4. Moins de 25 % des travailleurs pour 54 % des maisons médicales (avec seulement deux équipes sans travailleurs dans l’OA), entre 25 et 49 % des travailleurs pour 40 % des équipes, et entre 50 et 80 % des travailleurs pour 5 % d’entre elles.
5. Selon des données complémentaires recueillies au niveau du secteur de l’accueil, il est rare que des accueillantes soient membres de l’OA si elles n’occupent pas un autre poste dans la maison médicale (administratif et/ou de gestion, par exemple).
6. Les autres maisons médicales rapportent des combinaisons uniques d’autres conditions, telles qu’être salarié, être un tiers non-membre de l’AG, ne pas être travailleur de la maison médicale, ou encore être élu.
7. L’élection sans candidat consiste à décider en consentement qui prendra la responsabilité d’un rôle, d’un poste ou d’une fonction, www.cooperative-aviso.com.
8. La sociocratie est un modèle de gouvernance basé sur le consentement pour la prise de décision, elle met l’accent sur le collectif et la contribution de chaque membre, https://reseau.coop.
9. L’holacratie est un système plus structuré qui utilise une « constitution » et une structure en « cercles » pour distribuer l’autorité et la responsabilité autour de rôles précis, https://reseaucoop.be.