CSSI : se regrouper pour mieux accompagner

Afin de répondre au double constat d’une offre social-santé insuffisante et trop segmentée face à la complexité des problématiques des publics précarisés, Médecins du monde (MdM) a initié à Bruxelles plusieurs projets de centres social santé intégrés. Le long du boulevard Léopold II à Molenbeek, Ribaucare réunit quatre structures agréées : la jeune maison médicale Canalsanté, le centre de planning familial Leman et son service de médiation de dettes, l’antenne molenbeekoise du Projet Lama qui accompagne des personnes souffrant d’addictions, et le centre d’action sociale globale (CASG) Solidarité Savoir. Le projet, qui accueille les publics des quatre associations, rassemble aujourd’hui une cinquantaine de travailleuses et travailleurs et collabore avec une pédiatre et trois psychologues indépendantes.
L’aménagement du bâtiment reflète l’ambition de travailler ensemble : un couloir pour les consultations (médicales, psychologiques, sociales), un bureau pour les staffs administratifs, des bureaux polyvalents et des salles de réunions communes, ainsi qu’une grande salle communautaire pour faciliter les liens entre les publics et avec les habitants du quartier. Dans l’édifice, seul le Projet Lama dispose de son aile propre. « À l’origine, on s’était dit que l’accueil serait plus compliqué avec les usagers de drogues, qu’on allait donc faire deux entrées différentes. Les usagers du Lama rentraient par la ruelle de derrière. En fait, on s’est rendu compte que ce n’était pas si compliqué que cela… », retrace Stéphane Heymans, président des organes d’administration (OA) de Ribaucare et de Canalsanté. Aujourd’hui, tout le monde entre par la même porte, mais les usagers du Projet Lama montent directement à l’étage pour y être accueillis dans un couloir exigu. « L’objectif est qu’ils puissent dans le futur arriver à l’accueil intégré, parce qu’il n’y a pas beaucoup de place à l’étage et pour mélanger les publics », signale Philippe Lebacq, coordinateur du centre de planning familal Leman et co-coordinateur du CSSI. Il poursuit : « Au départ, chacun travaillait plus ou moins dans son coin. » Une structure externe, Résonance, a été sollicitée pour rencontrer les équipes autour de l’organisation du CSSI. Un accompagnement duquel sont ressortis deux éléments : la nécessité de davantage de transparence de la part des organes de gestion (OA, conseil des coordinateurs), mais aussi une vraie volonté de collaborer. « Les équipes reconnaissaient l’importance du CSSI, du travail intégré, et ont mis en évidence qu’il fallait davantage travailler ensemble autour de valeurs communes, comme l’accueil inconditionnel. »

Créé de toutes pièces

Autre modèle, autre architecture, toujours avec Médecins du monde à la manœuvre : à Cureghem, dans la commune d’Anderlecht, le CSSI Goujonissimo a été créé de toutes pièces à la suite d’un travail de diagnostic communautaire et de réseautage mené par MdM et la maison médicale Medikuregem. Au rang des services proposés par l’asbl (assurés par l’équipe et des partenaires) : des consultations médicales, kinésithérapeutes, infirmières et avec des sages-femmes, des accompagnements individuels et une permanence sociale, un suivi avec des psychologues, une logopède ou encore la présence de deux médiateurs interculturels.
Implanté au rez-de-chaussée d’un bâtiment en forme de fer à cheval encerclant un patio, le centre s’ouvre sur un grand espace d’accueil inondé de lumière à partir duquel on accède aux différents locaux de consultation, à une salle de gym, à une vaste salle communautaire, à des bureaux et un espace de coworking qui permet d’accueillir les partenaires du projet. « Au début, on avait une table et quatre chaises. Un médecin a créé notre premier site web, une infirmière a choisi les meubles, se remémore Pierre Vergauwe, l’un des deux coordinateurs. On a construit le centre ensemble. On a réfléchi aux horaires, à l’accueil bas seuil des habitants, etc. Dès le départ, on s’est dit qu’il allait falloir du temps pour les réunions multidisciplinaires. »

Horizontal et participatif

Des réunions pluridisciplinaires, il y en a désormais une ou deux par semaine, en alternance avec la réunion d’équipe. On peut y discuter des cas complexes, partager des expériences et faire en sorte de fluidifier les trajets d’aide et de soins des bénéficiaires d’un professionnel à l’autre. Le centre intégré d’Anderlecht se caractérise aussi par la multitude d’activités collectives et communautaires proposées, souvent en collaboration avec des partenaires (yoga, gym, ciné-club, peinture, séances d’infos, etc.). « Après deux ans, des personnes qui étaient très timides au début et qui avaient besoin d’être renforcées pour participer deviennent elles-mêmes des relais dans le quartier », observe Erika Van Nuffel, médecin généraliste.
Les travailleuses et travailleurs du CSSI se rassemblent autour du concept de santé positive ¹ et de la méthodologie du Group Care à laquelle l’ensemble de l’équipe a été formée, « une approche différente des soins, associant le suivi médical à la promotion de la santé et à la prévention des maladies en groupe, ainsi qu’au développement d’un réseau social durable² ». « Tant que ça va dans le sens d’un accueil chaleureux, de travailler sur les domaines de vie qui touchent à la santé et au bien-être, tout est possible », ajoute-t-elle.
Comment sont prises les décisions dans cette structure bicommunautaire d’une vingtaine de travailleurs, dont les métiers et le régime linguistique diffèrent ? C’est « organique » et « horizontal », dépeint Erika Van Nuffel. Et si deux coordinateurs ont été engagés pour le projet, ils sont surtout présents pour l’accompagner et le soutenir : « On travaille tous ensemble sur notre plan d’action et le rôle des coordinateurs c’est par exemple de fournir de la matière, illustre Pierre Vergauwe. J’ai davantage un rôle de support et j’apporte aussi sans doute le regard de quelqu’un qui a moins le nez dans le guidon. »
Pour définir les grandes lignes des actions du CSSI, un organe d’administration composé pour un tiers d’habitants du quartier, un tiers de prestataires de soins et un tiers d’experts se réunit tous les deux mois. Un « forum ouvert » est aussi organisé tous les six mois, une journée au cours de laquelle la porte est ouverte aux habitants, aux partenaires et à des experts, et où « on récolte les idées des gens. Le but est de recueillir le feed-back du quartier sur nos activités et nos services pour pouvoir réajuster », poursuit le coordinateur. Une enquête de satisfaction sera également lancée auprès de tous les bénéficiaires à propos de leurs relations avec les prestataires d’aide et de soin, leur place dans le centre et la manière dont ils sont accueillis.

Respecter les identités de chacun

Du côté de Ribaucare, chaque structure conserve son organe d’administration et son assemblée générale, et est représentée dans l’OA du CSSI (qui est aussi son assemblée générale). Ce dernier délègue la gestion journalière du centre à un conseil des coordinateurs (CDC). On y retrouve les coordinateurs de chaque asbl (dans le cas de la maison médicale en autogestion, il s’agit d’une représentante des travailleurs), engagés à quart-temps pour la coordination du CSSI. « C’est un peu une autogestion entre asbl, entre personnes morales, explique Philippe Lebacq. On a défini une série de missions du CDC, qui sont les missions de Ribaucare et qui n’ont rien à voir avec les missions des asbl. Ce sont des missions d’intégration, de communication, financières, administratives, de gestion des locaux et de représentation. » Le CDC joue aussi le rôle de courroie de transmission entre les quatre équipes. « Ce mode de gouvernance peut prendre du temps, mais il permet de respecter les identités et manières de faire de chacun, commente Stéphane Heymans. Et même si, dans le CDC, chacun a une casquette un peu plus spécifique, l’idée est de travailler dans le consensus et le compromis. »
Dans ce centre intégré, pas encore de projet clinique commun ni de réunions autour des dossiers des patients. Des trajectoires d’aide et de soins interassociations se mettent néanmoins en place à partir d’espaces de partages informels. « Un CSSI, ce n’est pas un simple bâtiment où plusieurs services sont juxtaposés. Il y a du travail autour des patients, il y a énormément d’interactions entre les associations, mais cela se fait aujourd’hui beaucoup dans les couloirs… », témoigne Philippe Lebacq. Les missions de travail communautaire du Projet Lama, de la maison médicale et du centre d’action sociale globale constituent aussi une porte d’entrée vers plus d’intégration. Au sein d’activités organisées en commun (petits déjeuners, gym, ateliers nutrition ou psy…), « les publics se mélangent et les travailleurs aussi ».

Accueil intégré, secret professionnel et mixité des publics

Autre clé pour une meilleure intégration des services : la poursuite du travail pour une identité commune chez les travailleurs. « L’idée est d’approfondir l’interconnaissance entre les équipes, de travailler sur une identité de projet et sur l’élargissement de l’AG et de l’OA », résume Stéphane Heymans.
Le projet d’« accueil intégré » doit aussi se développer et trouver ses propres réponses aux écueils auxquels il est confronté, notamment les divergences entre les programmes informatiques, entre les décrets et missions de chaque structure. « Une accueillante, si elle voulait vraiment faire du travail intégré, devrait gérer les rendez-vous de consultations avec quatre programmes devant elle… Il y a aussi des questions de confidentialité des programmes médicaux et le fait que le décret relatif aux centres de planning familial impose que l’accueil des patients soit réalisé par l’équipe multidisciplinaire elle-même », détaille Philippe Lebacq. Au lancement du centre, l’accueil s’organisait donc depuis un large bureau, « une espèce de grand desk type aéroport, avec un petit drapeau pour chaque association ». Aujourd’hui, une option plus conviviale a été aménagée : un accueil central où des informations générales sont fournies, par exemple sur le système au forfait, et à partir duquel les bénéficiaires sont orientés vers les accueils spécifiques des services.
De son côté, l’équipe de Goujonissimo cogite sur le développement d’un langage commun. « Nous avons pris le temps de lister les déterminants de la santé et les facteurs de risques psychosociaux et de voir comment ils étaient nommés par chaque profession », explique Erika Van Nuffel. L’ambition est de pouvoir encoder les éléments concernant les bénéficiaires de manière harmonisée, de réaliser des analyses à partir de ces données et de réorienter les actions en fonction de besoins détectés de manière transversale.
Cet enregistrement standardisé se heurte toutefois aux perceptions, diverses selon les métiers, autour du secret professionnel, de ce qui est nécessaire de partager et de ce qui est bien de partager (need to know/nice to know). Plusieurs sessions de travail ont donc été organisées afin de trouver un équilibre qui permette de réaliser un travail interdisciplinaire de qualité sans endommager la relation de confiance entre usagers et prestataires, et de réfléchir à la manière de communiquer sur ces questions avec les usagers.
De part et d’autre, des défis similaires se présentent, comme la question du territoire. Du fait de leur système de financement, les maisons médicales au forfait ont un territoire délimité et relativement restreint, contrairement aux autres services pour lesquels il peut être compliqué de référer des patients venus de plus loin vers des soins de santé. Les deux CSSI collaborent également avec d’autres associations pour accueillir leurs publics très précarisés (demandeurs d’asile, travailleuses du sexe, Roms…). Dans chaque structure, on a été contraint de mettre des limites quant au nombre de personnes accueillies pour éviter que ces situations pèsent trop sur les dynamiques des équipes. « Nous voulons garder un équilibre entre les patients du quartier et les publics plus vulnérables pour pouvoir toujours offrir le même type de service de qualité à tout le monde sans distinction », indique Erika Van Nuffel. De son côté, Stéphane Heymans se montre positif : « Quand on voit la mixité des publics, demandeurs d’asile, usagers de drogues, familles, je trouve que ça fonctionne assez bien… »

1. Le concept de santé positive est une approche globale de la santé qui va au-delà de l’absence de maladie pour se concentrer sur le bien-être global et qui met en avant la capacité des personnes à s’adapter et à se gérer face aux défis sociaux, philosophiques et émotionnels.
2. https://groupcarebelgium.be.