Prévention et promo santé à l’épreuve des territoires

Parce qu’elles ont depuis toujours pris en considération le contexte local où vivent les populations et où interviennent les acteurs de proximité, les maisons médicales font figure de pionnières dans le champ de la santé. En veillant à tisser un réseau d’acteurs dans le quartier où elles sont implantées, elles contribuent à répondre au mieux à l’ensemble des besoins de la population. Au moyen de leurs actions de santé communautaire, elles valorisent les ressources du quartier et de ses habitants, tout comme elles amènent ces derniers à participer à l’amélioration de leur bien-être. Avec, en toile de fond, une préoccupation pour l’ensemble des facteurs qui influencent la santé, par exemple le logement, les revenus ou les liens sociaux.
Dès qu’elle a vu le jour en 2001, la maison médicale du Laveu, à Liège, a mis un point d’honneur à créer une fonction dédiée à la santé communautaire. Animatrice depuis une quinzaine d’années, Loredana Tesoro souligne l’importance de l’ancrage territorial de cette fonction : « C’est faire preuve d’humilité que de nous resituer comme un maillon dans la chaine du système promouvant la qualité de vie des habitants. C’est aussi revendiquer une vision de la santé qui dépasse le médico-médical. » La maison médicale tisse donc des liens et noue des collaborations avec d’autres acteurs du médico-social à l’échelle du quartier. Ce travail de proximité se fait aussi au travers d’activités avec les patients et, plus largement, avec les habitants. Et parfois, ce maillage franchit les frontières du quartier.

Promo santé : l’oubliée de Proxisanté

Loredana Tesoro est aussi membre du groupe de travail « ASI » (associations de santé intégrée) de l’AViQ, au sein duquel elle représente la fonction de santé communautaire des maisons médicales de la Fédération. À l’annonce du lancement de la réforme Proxisanté de la ministre de la Santé Christie Morreale qui vise, en Région wallonne, à réorganiser la première ligne d’accompagnement et du soin par zones géographiques, Loredana s’est plutôt réjouie : cette réforme allait sans doute être une opportunité pour les ASI et la santé communautaire. Au cours des séances de présentation de la réforme, la promotion de la santé était d’ailleurs mentionnée comme l’une des composantes à part entière de la première ligne. Une première ligne qui devra mettre en place « des stratégies de promotion de la santé » et tenir compte « du projet de vie de la personne dans un esprit de collaboration entre les secteurs, afin de permettre l’adoption d’une vision globale et holistique de la personne et de ses besoins en santé »¹.
Mais, selon elle, Proxisanté est une occasion manquée. « On arrive à la fin de la législature et plusieurs dossiers pâtissent de retards dus à la crise sanitaire – dont la santé communautaire – alors qu’on espérait beaucoup. » Aujourd’hui, la santé communautaire demeure sous-financée, alors que « ce sont des dynamiques de long terme avec les patients et avec le réseau. On l’a vu durant la crise sanitaire : une augmentation des maladies psychiques, une solitude renforcée. À Liège, des acteurs du secteur ont continué à travailler et à réunir des gens tant bien que mal. Mais on doit travailler avec des bouts de ficelles ». Loredana n’en attend pas davantage de la prochaine législature : « Tout cela reste encore fort l’affaire du curatif. »
Autre province, autres acteurs, autre son de cloche. Lydia Polomé, qui coordonne le Centre local de promotion de la santé (CLPS) de la province du Luxembourg, nous confirme l’absence de lien entre Proxisanté et promotion de la santé : « Proxisanté, on en a entendu parler via le SISD (service intégré de soins à domicile) et non via l’AViQ, notre pouvoir subsidiant. » Mais elle se montre un brin plus optimiste. « J’imagine que cela va venir, tout est encore à construire. Mais nous, les CLPS, sommes bien conscients que nous avons une place à prendre dans cette nouvelle politique. » La coordinatrice a donc pris la balle au bond quand elle a été contactée par Chronilux (partenariat de santé intégrée qui dépend de l’asbl SISD Luxembourg) afin de développer, ensemble, la promotion de la santé sur le territoire de la province.
Céline Mostade, coordinatrice de Chronilux, revient sur les origines de la collaboration. Financée par les autorités fédérales, Chronilux s’est attaché depuis 2018 à développer dans la province des projets de soins intégrés pour les patients souffrant de maladies chroniques². La phase expérimentale des projets pilotes étant clôturée, ces derniers sont dans l’attente d’un cadre réglementaire. Dans cette période de transition, Chronilux a pris le parti de se pencher, pour les deux années à venir, sur le développement de stratégies de promotion de la santé avec les professionnels de la santé et du social du Luxembourg. Le processus est en démarrage. Première étape : la constitution d’un groupe de travail qui planchera sur une vision commune de la promotion de la santé et sur son intégration dans les soins intégrés. À ce jour, une trentaine de personnes, d’institutions et de métiers différents ont répondu à l’appel : communes, mutuelles, réseau multidisciplinaire local, Fondation contre le cancer, kinés, médecins ou encore infirmières et aides à domicile, etc. Les acteurs du social sont intégrés à la réflexion, car, plus que des soins intégrés, c’est bien une santé intégrée qui est visée : une santé qui prend en considération la globalité du bien-être des citoyens, dans ses aspects culturels, sociaux, économiques.
Tout en partant de l’existant, la dynamique prendra la forme d’un laboratoire de co-construction. « La difficulté sera de réussir à mobiliser des personnes qui ont de longs déplacements à faire et qui exercent parfois des métiers en pénurie », anticipent les porteuses du projet. Des incitants ont été prévus (remboursement des frais de déplacement, jetons de présence, etc.) pour que la réflexion se déroule dans les meilleures conditions. « Ces politiques vont de toute façon être mises en place. Autant qu’un maximum de gens y soient associés », conclut Lydia Polomé.

PSSI : la prévention au cœur d’un nouveau dispositif

Côté bruxellois, le Plan social santé intégré (PSSI) porté par le ministre de la Santé et de l’Action sociale Alain Maron, spécifique en ce qu’il articule les enjeux de santé avec les enjeux sociaux, compte huit principes structurants. Parmi eux, la démarche de promotion de la santé, au sens d’« un état complet de bien-être physique, mental et social ». Une vision qui sous-tend d’une part « une approche de la santé à travers les déterminants sociaux et les déterminants des inégalités sociales de santé » et d’autre part « une visée émancipatrice permettant à l’individu et à la collectivité d’agir sur les facteurs déterminants de la santé et les causes de vulnérabilité »³.
La crise sanitaire a ici aussi ralenti de nombreux dossiers, parmi lesquels le fameux PSSI. Mais elle a donné un coup d’accélérateur aux actions de proximité et au volet territorial du plan. Field agents⁴, infirmiers vaccinateurs de proximité, relais d’action de quartier (RAQ) : autant de dispositifs créés dans le sillage du Covid afin de « mettre en œuvre rapidement des mesures de santé publique avec les populations ». Le dernier en date porte le joli nom de « projet de mobilisation des acteurs de prévention et promo santé dans le cadre du PSSI », et ses travailleurs celui de CPPS pour « chargés de prévention et de promotion de la santé »⁵
Le projet, qui s’inscrit pleinement dans le cadre d’un PSSI loin d’être finalisé, a démarré en février 2023. « Comme la gouvernance des cinq bassins n’était pas encore prête (l’approche territoriale du PSSI combine le niveau “quartiers”, le niveau “bassins” et le niveau régional, NDLR), la Fédération des maisons médicales chapeaute le projet de manière transitoire », retrace Moira Fornier, l’une des coordinatrices du projet. Et de préciser : « Nous ne sommes pas le PSSI, mais un projet créé dans le cadre de cette réforme. Ce qu’on en retient, en revanche, c’est cet aspect territorialisation, dont l’objectif est de prendre en compte les besoins en étant au plus proche des bénéficiaires. Deuxième chose importante pour nous : faire des liens, améliorer les collaborations entre acteurs de la santé et du social de première ligne. »
L’ambition du projet : offrir un soutien aux acteurs social-santé qui font ou souhaitent faire de la prévention. Des thèmes prioritaires ont été identifiés par le cabinet – tabac, alcool, dépistage des cancers, diabète, tuberculose, maladies transmissibles et vaccination – mais les besoins émergeant du terrain seront également pris en considération, à condition bien sûr de rentrer dans la prévention santé. « La santé mentale, l’isolement, on ne peut pas passer à côté, illustre Sasha De Jonghe, CPPS engagée dans le projet à son démarrage en février. Cela ne fait pas partie de nos thèmes prioritaires, mais si la santé mentale est soulagée, cela permet aussi à la santé physique d’aller mieux. » Bien sûr, l’idée n’est pas d’agir sur tous les déterminants de la santé, précise Moira Fornier : « Les problèmes de logement par exemple, on n’a pas les capacités de travailler là-dessus. Par contre, on peut faire en sorte que les gens qui vivent dans des logements insalubres protègent leur santé. Il faut faire attention au syndrome du sauveur. On a une équipe très jeune, il faut gérer ce genre de questions. »
Pour s’adapter aux besoins, une méthodologie évolutive a été adoptée. « On a commencé par le maillage. Nous allons, par bassin, rencontrer la majorité des acteurs du social et de la santé pour voir qui fait quoi, comment et avec qui. L’objectif, c’est de connaitre la première ligne, de nous faire connaitre, de voir qui fait de la prévention et de la promo santé, qui veut en faire, qui a besoin de soutien pour en faire. Ce qu’on a fait très vite aussi, c’est établir des liens entre des associations qui ne se connaissaient pas », détaille Moira Fornier.
Trois types d’action sont envisagés : de la prévention tout public en première ligne, par exemple à l’aide de stands sur un marché ; de la prévention en collaboration avec des associations ; de la formation et la montée en compétences de travailleurs associatifs. « C’est le côté le plus durable et qui nous intéresse le plus. Mais aussi l’option la plus difficile », commente Moira Fornier, qui prévient aussi : « Il y a des choses qu’on ne va pas faire. On ne va pas se transformer en distributeurs de flyers pour les autres. Nos CPPS ne vont pas non plus devenir du staff que l’on prête aux assoc’. On n’est pas là pour remplacer un poste qui manque, mais pour donner un coup de main. »

Nouveaux projets vs renforts de l’existant

Vingt-trois CPPS et cinq coordinateurs : voilà une nouvelle équipe d’envergure sur le terrain du social-santé à Bruxelles. Comment est-elle accueillie sur le terrain ? « De manière générale, je suis assez bien reçue, dit Sasha De Jonghe. Beaucoup de gens sont dans le rush et un peu noyés. Le fait de pouvoir simplement discuter, puis de proposer du renfort, ça peut faire du bien. D’autres personnes sont moins collaborantes, ce que je comprends. Elles se disent : “encore un dispositif de plus”. » Un dispositif de plus, et donc un budget alloué à un nouveau projet alors que l’associatif social-santé souffre de problèmes de financements.
Faut-il créer de nouveaux dispositifs ou renforcer l’existant ? Pour Loredana Tesoro, il n’y a pas l’ombre d’un doute. Elle évoque à ce sujet un autre projet qui a vu le jour à la faveur du Covid, les community health workers (CHW). Lancé en 2021 par le ministre fédéral de la Santé Frank Vandenbroucke et mis en œuvre par le Collège intermutualiste, son financement couvre l’engagement de cinquante travailleurs en santé communautaire déployés sur l’ensemble du pays avec pour mission de fournir aux personnes précarisées les conseils nécessaires à l’amélioration de leur santé et de favoriser leur accès aux soins. « Ce sont des fonctions assez similaires à ce que l’on tente de faire en maison médicale. Ces travailleurs ramènent ces publics entre autres vers les maisons médicales. Cela pose doublement question : les négociations interministérielles n’amènent pas un renfort de l’existant et en plus on nous renvoie des patients supplémentaires alors que nos maisons médicales sont saturées. C’est démotivant », commente Loredana, qui conserve toutefois une lueur d’espoir : « Un groupe santé communautaire va être créé au sein de la Fédération des maisons médicales fin 2023. J’en espère beaucoup. Pour réussir à parler d’une seule voix et avoir plus de poids dans les lieux de négociation. »

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1. www.aviq.be.
2. M. Mormont, « Vers un nouveau modèle de soins ? », Santé conjuguée n° 97, décembre 2021.
3. www.brusselstakescare.be
4. Soixante agents de terrain ont été mobilisés dans le cadre du Covid tracing par la Cocom et les mutualités pour accompagner les citoyens dans la lutte contre la crise sanitaire. Leur rôle ? Prévenir, sensibiliser le patient aux mesures sanitaires, et venir en aide aux personnes qui en ont le plus besoin.
   . Travailleurs sociaux de terrain qui ont pour mission de travailler sur les déterminants sociaux de la santé et l’accès aux droits en favorisant les liens entre les acteurs social-santé d’un quartier.
5. S. Devlésaver, « Chargé.e.s en prévention et promotion Santé : “de quelle couleur est ton bassin ?” », https://cbcs.be, avril 2023.