La responsabilisation populationnelle

La FHF regroupe l’ensemble des 1000 hôpitaux et des 3000 établissements médicosociaux publics. Sa plateforme politique appelait en 2017 à « refonder notre système de santé sur la base du principe de responsabilité populationnelle de l’ensemble des acteurs de santé ». Cette plateforme a débouché sur la construction d’un modèle d’intégration clinique¹ visant à exécuter systématiquement la meilleure pratique en fonction des besoins d’une population définie, passant d’un modèle où un patient « appartient » à un acteur de santé (son médecin généraliste, l’hôpital où il est suivi, etc.) à un modèle où tous (incluant le patient) sont responsables de l’exécution d’un parcours et donc du maintien dans le meilleur état de santé possible d’une personne.
Un groupe de cinq groupements hospitaliers (l’Aube et le Sézannais, la Cornouaille, les Deux-Sèvres, le Douaisis et la Haute-Saône) a été mis sur pied pour développer et tester le modèle autour de deux populations cibles : les personnes atteintes ou à risque de diabète de type 2 et les personnes atteintes ou à risque d’insuffisance cardiaque. Petit à petit, ces groupements hospitaliers ont évolué pour devenir des « territoires pionniers de la responsabilité populationnelle », s’appuyant sur une gouvernance partagée entre ville et hôpital et couvrant une population totale de 1,3 million d’habitants.

Trop de territoires… ou pas assez ?

On s’intéresse à des populations et non à une patientèle. Le premier enjeu pratique a été le mode de repérage des populations cibles. Il existe deux façons de les déterminer, soit par le biais d’une affiliation à une assurance, soit par le biais de la résidence sur un territoire défini. La France possédant une assurance maladie universelle, il devenait inopérant d’attribuer nos populations en fonction de l’affiliation… Restait donc la question des territoires. De ce point de vue, la France est bien servie. Son système est organisé sur la base de dix-sept agences régionales de santé (ARS), dont treize en métropole, qui relèvent de l’État. Bien que chargées de l’organisation et du pilotage de la santé, les ARS et leurs régions sont trop étendues pour avoir une signification réelle du point de vue clinique².
Pour le reste, les territoires reflètent le morcellement de l’organisation et de la gouvernance du système de santé. Ainsi, la première ligne de soins, essentiellement libérale, relève de caisses départementales relevant de la Caisse nationale d’assurance maladie. Mais le département – au sens d’organisation politique – est aussi chargé des politiques sociales et du secteur médicosocial. Les collectivités locales, en particulier les 36 000 communes, peuvent en outre développer des actions de santé dans le cadre de contrats locaux de santé conclus avec les ARS. Plus récemment, des organisations à visée plus clinique ont émergé. En particulier, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS, en 2016) doivent regrouper sur une base volontaire l’ensemble des professionnels de santé de première ligne à l’échelle d’un bassin de vie. Ce sont les professionnels eux-mêmes qui définissent leur territoire, regroupant des populations allant de moins de 40 000 personnes à plus de 17 000. Un département peut donc contenir plusieurs CPTS qui elles-mêmes ne couvrent pas forcément la totalité de la population d’un département. Côté deuxième et troisième ligne de service, le portrait est aussi complexe. Depuis 2016, l’ensemble des hôpitaux publics sont regroupés au sein de 13 groupements hospitaliers de territoires (GHT) autour d’un établissement support, un CHU ou le plus important hôpital général du groupement. Certains GHT couvrent plusieurs départements, et certains départements contiennent plusieurs GHT. Les hôpitaux privés n’y sont pas inclus, or ils représentent la moitié du nombre total d’hôpitaux et environ la moitié de l’activité totale en chirurgie.
Le fonctionnement des acteurs de santé recoupe cet éclatement. Le résultat de l’ensemble est un fonctionnement en silos incompatible avec une approche populationnelle. Surtout, ces territoires sont d’abord des objets administratifs : ils ne disent rien des besoins en santé de la population. Chaque acteur, à son niveau, à son échelle territoriale, développe sa propre analyse, sa propre vision et sa propre réponse. Un territoire intermédiaire était donc nécessaire, combinant proximité et force de frappe. Bref, permettant de lier première et deuxième ligne de services, ville et hôpital.
En s’appuyant sur les bases de données de santé nationales, les équipes de la FHF ont développé un algorithme qui permet de « créer » 132 territoires de responsabilité basés sur les consommations réelles des habitants, mutuellement exclusifs et couvrant l’ensemble du territoire³. Les communes et surtout leurs résidents sont assignés à l’un des territoires qui regroupent l’ensemble de l’offre en santé. La taille habituelle de ces territoires est d’environ 300 000 habitants, regroupant généralement quatre bassins de vie. On y trouve un établissement hospitalier dans l’écrasante majorité des cas, qui permet d’assurer la jonction entre système hospitalier et système ambulatoire.

A quoi servent les territoires de responsabilité ?

C’est un outil opérationnel puissant, qui forme le socle d’un mode de fonctionnement produisant des résultats tangibles.

• Connaitre les besoins de santé des habitants. Notre modèle d’intégration clinique repose sur la capacité à stratifier une ou des populations cibles en fonction de ses besoins de santé. En pratique, les profils cliniques doivent permettre à tous les acteurs de santé de savoir à quoi ressemble une personne à risque de développer une pathologie, une personne un peu ou très malade de cette pathologie. Cela permet de créer une vision partagée d’un patient, une vision partagée des besoins de santé de la population et d’organiser collectivement la réponse à ces besoins de façon proactive et coordonnée. Dans nos territoires pionniers, nous ciblons environ 24 000 personnes atteintes d’insuffisance cardiaque, 44 000 atteintes de diabète, soit 61 000 individus uniques et 300 000 personnes à risque. À cette stratification des besoins sont associés des logigrammes de prise en charge conçus pour viser une approche globale de la santé. Au-delà d’une vision du soin centrée sur le spécialiste de la pathologie, cette approche privilégie un spectre large d’intervention sur les habitudes de vie, l’activité physique, la santé mentale, toutes composantes essentielles dans la gestion des pathologies chroniques. Elle vise en outre à habiliter au maximum la première ligne et d’ainsi recentrer le recours aux spécialistes hospitaliers aux cas où ils sont nécessaires.
• Construire des programmes d’action territoriaux. Ces éléments, auxquels s’ajoutent l’expertise et le vécu des acteurs de santé territoriaux (y compris les patients et citoyens), constituent l’ingrédient de base des réunions cliniques. Rassemblant entre 30 et 0 participants, elles visent à générer trois consensus : sur la situation de la population dans leur territoire (stratification), sur les meilleures pratiques à mettre en œuvre quant au maintien en santé de cette population (logigrammes) et surtout sur les actions à mettre en œuvre et la façon de s’organiser pour exécuter ces pratiques (parcours locaux). L’ensemble forme la base du programme d’action territorial : une fois qu’un patient ou une personne est inclus dans le programme, tous les intervenants ont une vision homogène des besoins grâce au profil clinique et peuvent suivre ensemble le parcours qu’ils ont élaboré ensemble. Le même système est suivi en prévention primaire, mobilisant un large éventail de partenaires pour trouver et intégrer dans un programme de prévention les habitants appartenant à la strate 0⁴.
• Faire fonctionner ensemble première et deuxième ligne. L’hôpital et les spécialistes sont les experts de la pathologie. Les professionnels de première ligne connaissent les personnes et les populations et sont capables d’individualiser les actions et les plans de santé aux caractéristiques de chacun pour assurer la meilleure chance de succès. Tous sont essentiels dans le maintien en santé. Les programmes territoriaux indiquent précisément les « moments hospitaliers » et organisent la communication autour de patients communs et d’actions communes. Le travail collaboratif entre ville et hôpital développé dans le cadre de la responsabilité populationnelle est probablement le point fort du modèle.
• Suivre et évaluer l’effet d’un programme d’action. Le mode de construction des territoires permet à la FHF et aux territoires de générer des indicateurs d’impact de leurs programmes, sur une base locale, mais aussi en comparatif avec d’autres territoires, au niveau régional ou national, leur permettant de piloter leurs actions. Au niveau territorial, chacun développe ses indicateurs de suivis, cohérents avec le modèle général.

Des résultats prometteurs

Depuis janvier 2022, 726 actions de prévention primaire et de sensibilisation ont été menées, conduisant au dépistage de 10 00 personnes à risque ; 3 000 personnes sont désormais incluses dans des programmes, pour moitié des personnes à risque de développer un diabète de type 2 ou de l’insuffisance cardiaque. Dans les cinq territoires, le recours aux urgences par les personnes atteintes de diabète a diminué, reflétant une meilleure coordination des acteurs. La durée de séjours des patients diabétiques a aussi diminué, alors que le recours aux hospitalisations ambulatoires a fortement augmenté, reflétant le développement des hôpitaux de jour dans le cadre de parcours ville/hôpital.
L’expérience a permis de construire une méthodologie précise de déploiement de la démarche, avec des guides méthodologiques dédiés à l’organisation et à l’animation des réunions cliniques et aux enjeux de systèmes d’information. Les territoires eux-mêmes ont développé un grand nombre d’outils qu’ils sont en mesure de partager. De fait, un sixième territoire (le Sud-Lorraine) a rejoint la responsabilité populationnelle en juillet 2023 et une dizaine d’autres devraient le faire à court terme. Des travaux ont été engagés pour développer une stratification adaptée à la population des personnes âgées.

Un modèle à consolider

On constate une tendance générale à organiser les systèmes de santé autour de trois niveaux : régional, local et territorial, ce dernier permettant de lier première et deuxième ligne de services. Il est crucial que le travail collaboratif entre ces niveaux soit priorisé dès le départ : les citoyens n’habitent pas dans trois niveaux différents et leurs besoins de santé recoupent des services et des expertises dans les trois niveaux simultanément. La réalité des besoins conduit à une nécessaire interdépendance entre acteurs pour atteindre le meilleur état de santé possible. Si l’ambulatoire fonctionne mal, l’hôpital souffrira et vice-versa. Et si le modèle n’est pas réorienté vers la prévention et le maintien en santé, les deux s’effondreront sous le poids de la demande de soins. Un modèle qui prend acte de cette interdépendance est donc plus réaliste qu’un modèle qui opposerait ville et hôpital. La réalité clinique est que les deux partagent les mêmes populations et les mêmes patients, même si chacun a un rôle unique et essentiel à jouer.
Si la notion de responsabilité populationnelle est entrée dans le code de santé publique en 2019, le modèle organisationnel et clinique qui en découle ne s’est toujours pas transformé en politique publique, avec tout ce que cela implique : financement, appui aux territoires, système de gouvernance et de reddition de comptes. En ce sens, la France vit l’opposé de la Belgique, où une volonté politique forte existe en faveur de l’intégration des soins, mais où l’aspect pratique reste encore largement à défricher. C’est donc un beau terrain d’apprentissage mutuel qui s’ouvre…

1. Capacité à faire fonctionner comme un système clinique unique l’ensemble des acteurs de santé intervenant autour d’une population et d’un patient, indépendamment de leur statut et de leur lieu d’exercice. Voir N. Curry, C. Ham, Clinical and Service Integration, King’s Fund, 2010.
2. Par exemple, la région Nouvelle-Aquitaine va de la frontière espagnole au Massif central.
3. Voir A. Malone et al., « Population Health Management in France: specifying population groups through the DRG system », BMC HealthServ n° 21, 2021.
   
4. La strate 0 de la stratification concerne toutes les personnes présentant un risque de développer la pathologie ou pour lesquelles quelque chose en lien avec la prévention de la pathologie devrait être fait. Exemple : tout homme de plus 4 ans sans autre facteur de risque devrait faire l’objet d’un dépistage du diabète de type 2 tous les trois ans.  Demande d’avis, d’hospitalisation de jour programmée, de téléexpertise, d’information bidirectionnelle médecin de famille et spécialiste, de consultations de spécialistes hospitaliers au sein de structures ambulatoires, etc.