Les soins intégrés en Flandre

À l’initiative du ministre flamand du Bien-Être, de la Santé et de la Famille de l’époque, Jo Vandeurzen (CD&V), une première conférence des soins de première ligne a été organisée en 2010 pour définir, en concertation avec les prestataires de soins et la plateforme des patients, une vision commune du positionnement et des missions des soins de première ligne. Les conclusions de cette conférence ont trouvé un prolongement sur le plan politique. Parmi les principales : la nécessité d’une coopération différente et meilleure (principalement entre les professions de santé) dans l’intérêt du patient. Elle devrait être soutenue de plusieurs manières, notamment par le partage des données d’une manière sûre et facilement accessible. Le patient doit être au centre des soins et être « autonomisé ». Une plus grande coopération entre les soins de première ligne et les services de santé mentale est nécessaire. Ces conclusions ont été traduites dans des projets pilotes portant, notamment, sur la fonction de psychologue de première ligne.
Une législature plus tard, il était temps de passer à l’étape suivante : une réforme fondamentale de la première ligne afin d’accroître à la fois la satisfaction des personnes ayant besoin de soins ou d’aide (persoon met zorg- en ondersteuningsnood ou PZON) et de leurs aidants proches et la performance des soins. C’est le quadruple objectif¹ : amélioration des soins + amélioration de l’état de santé + accroissement de la valeur avec les moyens disponibles + satisfaction du personnel. Le transfert de compétences à la suite de la sixième réforme de l’État ainsi que les réformes au sein des hôpitaux ont créé l’élan nécessaire.
La deuxième conférence sur les soins de première ligne a été préparée en concertation avec des chercheurs et des acteurs de terrain réunis au sein de plusieurs groupes de travail qui ont balisé le terrain. La mission consistait à formuler une proposition de structures de soutien à la première ligne : intégration des tâches et des structures, délimitation géographique des régions de soins, modèles de soins intégrés, position centrale du patient/citoyen, partage des données et qualité des soins, innovation et esprit d’entreprise dans les soins. Les résultats de ces travaux ont été traduits en une vision politique, présentée lors de la conférence de février 2017².

Une réorganisation inévitable

La réorganisation de la première ligne doit conduire à une réduction du nombre de structures de soutien, à une diminution du cloisonnement au sein de la première ligne et à un travail davantage axé sur la population. Ce dernier point implique une gestion et une planification stratégique des soins au niveau régional et local. Pour que cela soit possible, il est important qu’au sein de la région tous les acteurs de l’aide aux personnes et de la santé, les citoyens et les autorités locales collaborent afin de fournir une offre appropriée aux besoins. Le logement, l’éducation, etc. ont également un impact sur la santé et le bien-être ; inscrire la santé dans toutes les politiques signifie que la coopération avec ces secteurs est encouragée.
Les éléments clés de la politique de la Flandre sont donc les soins intégrés, la coopération pluridisciplinaire et de préférence interdisciplinaire avec tous les membres de l’équipe de soins (l’aidant proche et la PZON en font partie), le patient étant maître de ses soins (une approche de soins dans sa totalité : prévention, diagnostic, traitement, rééducations, revalidation, planification palliative) et ce en tenant compte de ses priorités et de ses besoins. La PZON conserve également une liberté de choix absolue.

Outils et méthodologie

Ils sont nécessaires pour soutenir cette démarche. Parmi les plus importants, il y a ceux qui permettent le partage (électronique) des données au sein de l’équipe de soins, mais aussi ceux qui génèrent des données pour la planification stratégique des soins au niveau de la population locale (zorgatlas³).
La collaboration au sein de la première ligne devrait être davantage facilitée et soutenue. Au sein de l’équipe de soins, c’est avant tout la PZON ou son aidant proche qui coordonne les soins, ou un autre membre de l’équipe de soins si la PZON le souhaite. Dans tous les cas, la coordination est une fonction assumée par un seul membre de l’équipe. Lorsque les soins sont trop complexes, il peut être temporairement fait appel à un gestionnaire externe. Une concertation pluridisciplinaire régulière fait partie intégrante du plan de soins. Au sein de l’équipe de soins, les professionnels doivent bien se connaitre. Les soins aux patients sont une responsabilité commune.
La coopération entre les acteurs de première ligne et les services de santé mentale devrait encore être renforcée. L’intégration structurelle d’une fonction de psychologie de première ligne est souhaitable. Formation et soutien devraient être proposés aux aidants et aux soignants pour leur permettre d’adopter cette nouvelle approche. Des projets et groupes de travail s’y attèlent et des éléments font encore l’objet de discussion.

Des zones de première ligne et des zones régionales

Le paysage du soutien de première ligne a également été redessiné avec, à un premier niveau, les eerstelijnzones⁴ : géographiquement délimitées, comptant de 75 000 à 125 000 habitants, elles sont gérées par un conseil de soins composé de représentants des acteurs des soins de première ligne. Quatre groupes s’y retrouvent obligatoirement : un groupe de soins de santé (avec des représentants des professions de santé), un groupe issu du secteur de l’aide aux personnes⁵, un groupe de représentants des autorités locales (communales) ; un groupe composé de PZON et d’aidants proches. Les fonds sont alloués en fonction du nombre d’habitants et d’indicateurs qui déterminent la lourdeur des soins. Il s’agit du budget alloué à des organisations qui ont été supprimées⁶ et dont le personnel a été transféré aux zones de première ligne.
Les missions de la zone de première ligne : stimuler et faciliter la coopération interdisciplinaire ; promouvoir l’harmonisation entre la prévention, la guérison, la réhabilitation, le conseil, le soutien, etc. dans les domaines de l’aide aux personnes et des soins ; répertorier (ou aider à répertorier) l’offre de soins et l’ouvrir dans la zone de première ligne ; faciliter l’utilisation d’outils de soutien, stimuler le partage de données numériques, organiser des sessions de formation ; faciliter les soins de proximité, etc. Une mission importante au sein de la zone de première ligne est l’organisation de l’accueil général intégré (geïntegreerd breed onthaal) : une collaboration entre les autorités locales, la fonction d’accueil du Centrum Algemeen Welzijnswerk (CAW, Centre d’aide sociale) et les services sociaux des mutuelles pour réaliser un accueil unique et facilement accessible.
Les zones de soins de première ligne ont été délimitées début 2018 et les conseils de soins ont commencé à fonctionner le 1er juillet 2020. En pleine crise sanitaire donc, au cours de laquelle elles ont été chargées de sensibiliser et informer sur le Covid-19 et les mesures en vigueur, surveiller les clusters, tester et tracer, prendre ou soutenir des initiatives locales d’appui aux soins, organiser la vaccination. Ce fut un malheur et une bénédiction : les gens ont été obligés de travailler ensemble, ils ont appris à se connaitre et à collaborer. D’un autre côté, être une organisation naissante dans l’œil du cyclone a relégué au second plan les tâches normalement dévolues à une zone de première ligne, a mis en évidence l’importance de la gestion de la population, de la coopération avec l’ensemble des services d’aide aux personnes et de santé mentale. Les leçons tirées de cette première période sont intégrées dans une première réforme des conseils de soins, dont la mise en œuvre s’achève en 2023.
Le deuxième niveau est la zone de soins régionale, géographique, comptant de 350 000 à 400 000 habitants, pour laquelle un plan stratégique de soins est élaboré (alignement des soins de première ligne avec les soins de base/spécialisés de la seconde ligne). Cela implique que, dans l’idéal, les réseaux hospitaliers coïncident avec les limites géographiques des régions de soins. Ce niveau rassemble les représentants des soins spécialisés, de la prévention, de la santé mentale, des soins palliatifs, des soins de première ligne, des usagers et des aidants proches. Des projets pilotes ont été lancés avant la pandémie. Ils ont évidemment été retardés. Un organisme de soutien de la première ligne est également mis en place (VIVEL⁷) offrant méthodologies, outils et formations. Il stimule l’innovation et assume une fonction d’alerte.

Outils de soutien et règlements adaptés

Le transfert des fonds Impulseo vers la Flandre a été l’occasion de réformer ce système visant à attirer des médecins généralistes dans des zones où il en manque. Les mesures d’incitation n’atteignent plus leur but, la notion de zone à faible densité de médecins a été revue en s’appuyant sur un calcul plus nuancé, tenant compte du nombre d’habitants et de généralistes actifs, mais aussi de la lourdeur relative des soins. Avec des incitants plus importants à la clé, les critères d’obtention supposant aussi la conclusion d’accords pluridisciplinaires.
La collaboration dans le secteur des soins de santé peut prendre de nombreuses formes. Il est essentiel de définir une vision, une mission, des valeurs et de les traduire dans la pratique. Il ne s’agit pas de travailler les uns à côté des autres, mais ensemble, en adoptant une approche holistique et en prêtant attention à la continuité des soins à l’intérieur et à l’extérieur de l’équipe, tout au long de la vie⁸. Afin de mieux comprendre l’impact des mesures de soutien, des incitations financières et des formes de collaboration au sein d’une pratique de soins de première ligne, des projets sont en cours en collaboration avec les médecins généralistes, les acteurs des soins de première ligne et les autorités locales.
Au niveau du partage de données entre les services de soins et d’aide aux personnes, un plan numérique nommé Alivia est en cours d’élaboration. Il est actuellement testé dans certaines zones de première ligne. Enfin, la cartographie de l’offre complète de soins et d’aide aux personnes est mise à jour, avec un lien avec CoBHRA⁹ (www.socialekaart.be).

L’avenir

Lors de la pandémie, la valeur ajoutée de la collaboration au niveau local est très clairement apparue. De même que l’importance de la santé mentale et de l’aide aux personnes, de la gestion de la population, de la prévention, de la promotion de la santé et surtout l’importance des soins intégrés pour l’ensemble de la population.
Ces leçons sont prises en compte dans un premier volet de réforme pour les zones de première ligne et les conseils de soins. Les éléments clés sont l’élargissement du groupe cible aux organisations reconnues par le VAPH (secteur du handicap) et Opgroeien (petite enfance), tant pour la gouvernance que dans les activités.
Une grande attention est portée à la prévention et aux soins palliatifs. On a en outre constaté que les organes de direction ou les conseils de soins composés d’un trop grand nombre de membres perdent toute efficacité : un modèle de gouvernance plus flexible est en cours d’élaboration, avec plus de liberté pour décider localement qui dirige l’asbl de la zone de première ligne, qui est membre de l’assemblée générale, qui forme la direction locale. Il s’agira aussi de démontrer que la planification des soins, la politique et les plans d’action sont largement soutenus au sein de la zone et sont alignés sur la politique sociale locale. Enfin, le financement des zones de première ligne sera revu : un montant de base fixe et identique pour toutes les zones, complété par un montant additionnel dépendant d’un certain nombre d’indicateurs, dont la lourdeur des soins.
Le plus grand défi reste l’implication de la PZON au niveau des soins, mais aussi du conseil des soins, de la gestion de la zone de première ligne. Un projet est mis en place pour examiner comment et à quelles conditions l’optimisation est possible. On notera aussi qu’il est difficile d’impliquer et d’atteindre les citoyens qui présentent une certaine vulnérabilité. La Flandre se dirige donc vers des soins intégrés avec un objectif de plus : la justice sociale et l’inclusion.

L’approche territoriale dans d’autres régions et pays

Canada. Les autorités sanitaires provinciales et territoriales sont responsables des soins de santé dans leur région. Elles favorisent la coopération entre les prestataires de soins et la coordination des soins dans le but de garantir une meilleure qualité des soins et une meilleure accessibilité. Cette interprétation varie d’une province à l’autre et à l’intérieur même d’une province : réseaux locaux d’intégration des services de santé (Local Health Integration Networks), réseaux de soins primaires (Primary Care Networks), services de soins à domicile et communautaires (Home and Community Care Services). Le tout soutenu par des dossiers de santé électroniques, la télésanté et les soins virtuels. Une attention accrue est portée à l’intégration des soins de santé mentale et aux assuétudes. La promotion de la santé et la prévention sont également des priorités.
Danemark. Le pays est divisé en cinq régions responsables de l’organisation des soins, de leur financement et de leur adaptation aux besoins de la population via un plan stratégique. Les données sont réunies dans un dossier de santé électronique partagé (Shared Electronic Health Record). Le médecin généraliste coordonne les soins et oriente les patients vers d’autres soignants. Il doit collaborer de façon multidisciplinaire avec les équipes qui élaborent un plan de soins avec et pour le patient. Ce modèle a démontré son efficacité : une espérance de vie plus élevée, une mortalité infantile plus faible et une meilleure accessibilité aux soins.
Angleterre. Les Clinical Commissioning Groups (groupes de mise en service clinique) sont responsables de la planification et de l’achat des soins au niveau local. Ils travaillent avec les services de santé et de bien-être locaux pour fournir des soins intégrés à la population. Des partenariats régionaux sont conclus entre les organisations du National Health Service (NHS, le service national de santé), les autorités locales et systèmes de soins intégrés (Integrated Care Systems) pour coordonner la santé et le bien-être, en accordant une grande attention à la prévention et à l’intervention précoce. Ils sont gérés par un comité mixte de santé et de bien-être (Joint Health and Wellbeing Board). En outre, les soins sont transférés des hôpitaux à la collectivité : une première ligne plus solide, les soins à domicile et les services communautaires étant développés. Des outils soutiennent ce mouvement, notamment la prescription sociale : le médecin généraliste peut prescrire des services non médicaux tels qu’un programme sportif, des activités culturelles ou de bien-être. En pratique, un coordinateur des soins est nommé lorsque le soin devient complexe.
Écosse. La santé et les services sociaux convergent aussi localement vers des conseils mixtes intégrés (Integrated Joint Boards). Les services du NHS et les autorités locales s’y réunissent pour coordonner et améliorer les soins de santé adaptés à la région, dans une approche holistique. Les partenariats de soins de santé et de services sociaux (Health and Social Care Partnerships) sont mis en œuvre localement, les parcours de soins (Care Pathways) sont élaborés, les renseignements sur les patients sont partagés électroniquement. Les soins communautaires permettent de réduire le nombre d’hospitalisations au profit des soins dans la collectivité. Ici aussi, l’accent est mis sur l’intégration de la santé physique et mentale, la prévention, l’implication et la place centrale du patient.
Nouvelle-Zélande. Chaque région a un conseil de santé de district (District Health Boards) chargé d’organiser et de fournir des soins intégrés. Les fournisseurs de soins de santé travaillent localement dans les organisations de santé primaire (Primary Health Organisations), ils établissent des plans de soins partagés (Shared Care Plans). La télésanté et l’e-santé contribuent à améliorer la communication. L’accent est mis sur le déplacement des soins de santé des hôpitaux vers la collectivité (soins communautaires) dans une zone géographique spécifique. Une attention particulière est accordée à l’intégration des soins de santé mentale et au soutien, à la participation et à la coopération avec les communautés autochtones. Au sein de l’agence Whānau Ora, par exemple, les Maoris participent à la planification des soins et à la coopération entre les fournisseurs de services pour répondre aux besoins des familles.

1. www.vivel.be.
2. « Een geïntegreerde zorgverlening in de eerste lijn », https://zorg-en-gezondheid.be, février 2017.
3. https://zorgatlas.be.
4. Les soixante eerstelijnszones sont devenues des asbl (zorgraad), sauf à Bruxelles où Huis voor Gezondheid gère les finances et le personnel et où un stuurgroep, un comité de pilotage, dirige et opère les choix stratégiques et opérationnels.
5. En Flandre, les centres de soins résidentiels et les centres de jour font partie de la première ligne.
6. Les LMN (lokaal multidisciplinair netwerk ou réseau multidisciplinaire local – RML), les SEL (samenwerkingsinitiatief eerstelijnsgezondheidszorg, sans équivalent francophone) et les GDT (geïntegreerde dienst voor thuisverzorging, service intégré de soins à domicile, SISD).
   
7. Vlaamse Instituut voor de eerste lijn, www.vivel.be.
   
8. Voir G. Van Hootegem, E. Dessers, Onbezorgd-Naar een geïntegreerd gezondheidssysteem, Acco, 2017.
9. CoBRHA (Common Base Registry for HealthCare Actor) est la base de données commune aux institutions publiques responsables de la reconnaissance des acteurs de soins de santé en Belgique.