Numerus clausus: une alternative qui semble faire consensus
Dr Olivier Mariage
Santé conjuguée n° 37 - juillet 2006
Le numerus clausus en médecine, installé en 1997 pour répondre au problème de la pléthore, génère une série d’effets pervers, tant pour les étudiants, qu’en terme de couverture de certaines zones moins favorisées du territoire. La question de l’organisation optimale de l’offre de soins reste ainsi ouverte. A l’instigation d’Ecolo, des représentants des syndicats de généralistes et de la Fédération des étudiants francophones, premiers concernés par la planification, ont élaboré une série de propositions pour dépasser ces difficultés.
Début 2005, les services d’études du parti écologiste publiaient une étude au sujet de l’évolution de la démographie en médecine générale. Les conclusions étaient inquiétantes: alors que le numerus clausus a été mis en place en 1997, et a commencé à produire ses effets en 2004, on se rend compte que le nombre de médecins généralistes nouvellement installés entre 1991 et 2001 est en chute libre, de près de trois fois inférieur aux quotas fixés par le Gouvernement, et ce dans les trois régions du pays. En faisant une analyse plus fine par commune, on observe également une très nette tendance des jeunes médecins à bouder les zones rurales ou urbaines précarisées. Alors qu’aujourd’hui il existe une répartition très homogène sur l’ensemble du territoire, dans les décennies à venir certaines régions risquent d’être désertées ; l’accessibilité aux soins de proximité est gravement compromise. Suite à ce constat, une discussion a été ouverte avec les syndicats de généralistes et la Fédération des étudiants francophones (FEF), qui, pour d’autres raisons, fustige la limitation de l’accès aux études depuis toujours. Objectif: trouver une troisième voie entre la «porte grande ouverte» et le système actuel qui, de toute manière, n’apporte aucune réponse au problème de la répartition géographique au-delà de la dimension communautaire, et n’est qu’une réponse à la pléthore du passé alors qu’aujourd’hui c’est aussi la pénurie que se dessine.
La réforme proposée repose
sur cinq grands axes
Premier axe: passer d’un système de
numerus clausus via une limitation des
numéros INAMI à un système de
«régulation». On sait aujourd’hui que
la pléthore côtoie la pénurie (à certains
endroits, ou à certaines heures). A côté
de limitations, il faudra sans doute
créer des incitants. Certaines mesures
de ce type sont déjà en œuvre (comme
les forfaits de disponibilité), d’autres
sont en préparation chez le ministre
Demotte (primes d’installation).
Deuxième axe: garder une répartition
géographique homogène. Ceci est un
enjeu fondamental pour garantir une
accessibilité maximale à la «première
ligne». Ceci implique une territorialisation, et le découpage du territoire
en « zones de médecine générale » (taille optimale 5 à 15.000 habitants).
Un tel découpage n’existe pas: les cercles sont trop grands, les communes
trop inégales. Mais il va de soi que ce
découpage doit pouvoir se superposer
à celui des cercles (et donc des zones
de gardes) pour garder la cohérence
du système.
Troisième axe: la décentralisation de
l’analyse du rapport entre l’offre et la
demande. Actuellement, la commission de planification se base sur des
études «macro», sur des comparaisons avec les pays voisins. La réparti-
tion géographique des quotas est plus
que grossière, et se limite aux communautés. Il lui est impossible de tenir
compte des particularités locales. Elle
ne connaît pas l’offre existante, ni son
adéquation avec les besoins de la
population. C’est pourquoi il est proposé de constituer dans chaque
«bassin de soins» (zone comprenant
un ou plusieurs cercles) un «Comité
subrégional de l’offre de soins».
Ceux-ci seraient constitués de
représentants de généralistes, d’autres
soignants, d’acteurs sociaux et de
représentants de la population. Des
représentants de la Région pourraient
y être associés. Ces comités auraient
pour mission d’analyser finement
l’offre existante, son adéquation avec
les besoins ressentis ou objectivés et
d’en faire rapport à la Commission
fédérale de planification.
Quatrième axe: remplacer le quotas
de numéros INAMI par une limitation
de nombre de cabinets par zone. A
partir d’une date donnée, toute nouvelle implantation devrait faire l’objet
d’une autorisation de la santé publique
pour ouvrir un cabinet (solo ou de
groupe). Pour éviter la revente, les
cabinets ne seraient pas cessibles.
Cinquième axe : avoir une vision
claire de l’offre existante via un cadastre établi et remis à jour régulièrement
permettant d’objectiver le volume réel
du potentiel d’offre de soins au niveau
local.
Sur base des rapports fournis par les
Comités subrégionaux et du cadastre,
la Commission de planification déterminerait annuellement pour chaque
zone un quota de cabinets (en équivalents temps plein), avec une four-
chette permettant de tenir compte de
particularités locales. Il serait interdit
d’ouvrir un nouveau cabinet dans une
zone pléthorique; et dans les zones en
pénurie, des incitants pourraient être
mis en place.
Parallèlement, la santé publique organiserait chaque année un concours
pour départager les candidats quand
le nombre de demande dépasse les
places disponibles dans une zone
donnée. Une réserve de recrutement
serait ainsi constituée de médecins
pour lesquels une nouvelle catégorie
serait créée : les médecins « remplaçants », disposant d’un statut
particulier. Dans cette catégorie on
retrouverait les généralistes qui n’ont
pas ou ne souhaitent pas avoir de
cabinet pour diverses raisons.
Un mécanisme équivalent serait mis
en place pour les spécialistes, mais sur
des zones plus grandes, les bassins de
soins eux-mêmes.
Sur un plan politique, cette proposition
a le mérite de rouvrir un débat bloqué depuis plusieurs années : la Fédération des étudiants francophones l’appuie, et du côté des syndicats de généralistes, le GBO se montre intéressé;
même chez certains représentants de
l’ABSyM, on se dit ouvert à l’idée du
remplacement du numerus clausus par
un système de régulation. Autre élément important : nos amis du Nord
sont très frileux à l’idée de remettre
en question le numerus clausus en
raison du fait qu’il y a plus de médecins en activité du côté francophone.
Avec cette proposition, la dimension
communautaire disparaît.
Ce qui est particulièrement nouveau,
c’est que c’est la première fois qu’un
début de consensus est recherché entre
étudiants et médecins, entre tenants et
opposants au « numerus clausus ».
C’est un débat complexe: il s’agit de
concilier libre accès aux études, principe de démocratie auquel nous sommes très attachés, bonne utilisation des
ressources de l’assurance maladie et
une accessibilité maximale aux soins.
A elle seule, cette réforme ne suffira
pas à résoudre tous les problèmes: la
médecine générale doit encore être
revalorisée, il faudra mieux tenir
compte de la féminisation, et valoriser
les métiers médicaux autres que le
soin: recherche, médecine préventive
ou du travail pour lesquels on manque
d’effectifs. Aussi pour éviter que sept
années d’études universitaires ne se
terminent en cul de sac.
Muriel Gerkens, députée fédérale
Ecolo, compte déposer une proposition de loi allant en ce sens dans les
prochaines semaines. A-t-elle quelque
chance d’aboutir?
Documents joints
Cet article est paru dans la revue:
Santé conjuguée, n° 37 - juillet 2006
Les pages 'actualités' du n° 37
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