La métamorphose de la médecine générale

La médecine générale, le plus beau métier du monde et peut être le plus vieux si l’on en croit les chamans peints sur les grottes du paléolithique, est un métier en mutation accélérée. Cette mutation est d’autant plus complexe qu’en France et en Belgique francophone, les facultés de médecine, porte-avions des spécialités, se désintéressent globalement de la pratique générale/médecine de famille.
Ce métier a connu de profondes transformations depuis le XIXe siècle. En effet, en France et en Autriche-Hongrie, les spécialités sont apparues avec le progrès scientifique. La séparation des spécialités et de la « générale » est dans l’air. Les médicaments efficaces font leur apparition, le développement de la chimie (et de la biochimie) permet leur production de masse et leur calibration. Grâce à l’asepsie, l’antisepsie et l’anesthésie, la chirurgie passe à la vitesse supérieure. Puis les outils techniques, imagerie, biologie clinique, endoscopie, chirurgie assistée. Enfin l’intelligence artificielle promet de simplifier et sécuriser l’action diagnostique et d’éviter les errances. Toute cette expansion de l’univers médical dans un espace infini rend plus nécessaire que jamais une fonction de synthèse en contact direct avec le patient.

Un monde qui change

En plus de ces mutations sur le front techno-scientifique, nous devons ajouter une grande transformation sur le plan socioépidémiologique. L’université était masculine, donc la médecine aussi : en 1884, Isala Van Diest a 42 ans lorsqu’elle reçoit définitivement, par un arrêté royal spécial, l’autorisation d’exercer la médecine en Belgique. Pour l’anecdote, quand elle a voulu entrer à l’université de Louvain, le recteur lui a conseillé de devenir sage-femme… Le médecin généraliste travaillait et surtout à domicile. En 1980 encore, à la maison médicale Bautista van Schouwen, nous faisions plus de 50 % de visites, ce chiffre ne dépasse plus guère 20 %. Les généralistes étaient les esclaves de leur art, ils travaillaient de l’aube au crépuscule et étaient souvent appelables la nuit. Aujourd’hui et avec raison, ils cherchent à bétonner un horaire compatible avec une vie privée, la famille, le sport et la culture…
Leur activité clinique correspondait le plus souvent à la médecine aiguë, soit bénigne (infection des voies respiratoires supérieures, cystites, diarrhées, MST…), soit sévère (infarctus du myocarde, œdème pulmonaire aigu, broncho-spasme suffocant, trauma…). En fait la médecine générale jouait un peu le rôle d’un tri d’urgence. Cela pouvait être assez angoissant, je me souviens de mon généraliste familial qui, inquiet de mes plaintes abdominales aiguës, téléphonait (vieil appareil en bakélite avec cordon torsadé) à ses maîtres universitaires pour démêler le vrai du faux.
Il résulte du caractère aigu et du temps passé lors des visites à domicile que la durée de contact était le plus souvent brève (de l’ordre de dix minutes, contre plus de vingt aujourd’hui). Le nombre de patients suivis par un médecin généraliste dépassait les 2 000 ; actuellement, si on dépasse 1 100 la Wallonie enregistre une pénurie (et dans les quartiers populaires – à haut risque –, je descendrais volontiers sous les 900 voire 750 selon certains collègues).
Durant cette période, notre discipline a été largement subvertie. Pour certains théoriciens universitaires, la médecine générale n’avait aucun avenir : elle serait à terme remplacée par les policliniques spécialisées. La meilleure preuve, le mouvement ouvrier a cherché à améliorer l’accès à la médecine spécialisée via les policliniques mutualistes. La médecine générale n’était déjà plus la question. Le salut est venu du développement de la médecine en Angleterre, terre de résistance au modèle austro-français¹ – la science du XIXe siècle ayant d’abord procédé par la méthode analytique chère à René Descartes. En Angleterre, on n’est pas cartésien, mais baconien, c’est-à-dire pragmatique, expérimental. Comme dit l’adage local : la preuve du pudding c’est qu’on le mange. Et les Anglais mangeaient de la médecine générale de bon appétit. Le prestige intellectuel des spécialistes n’a pas empêché les Anglais de valoriser leur general practioner (GP) et de lui garder une place dans leur cœur. Et comme le système de santé britannique (NHS) a besoin du GP comme de pain pour contenir les coûts, la médecine générale a gagné ses galons dans la guerre contre les dépenses inutiles. Je reste toujours fasciné par les recommandations britanniques. Un exemple parmi d’autres : le doigt à ressaut². Il s’agit d’une pathologie bénigne, mais gênante. En Belgique et en France, on se ruera chez le chirurgien de la main. Nos confrères d’outre-Manche conseillent l’exercice. Avec succès.
On le voit, la médecine générale a un rôle très important à jouer dans l’économie de la santé, mais aussi le bouclier contre les interventions iatrogènes, la prévention quaternaire chère à Marc Jamoulle³. Nous sommes les Jean-Claude Defossé de la santé, nous pourchassons les travaux inutiles.

Vers plus de sécurité

Pour suivre dans cette veine inépuisable, je me souviens d’un congrès du syndicat (français) de la médecine générale (SMG) à La Rochelle. Y étaient toujours invités des experts du plus haut intérêt. La professeure d’économie de la santé Beatrice Majnoni d’Intignano expliquait aux toubibs médusés que, comme généralistes, ils vendaient du yaourt nature, blanc, excellent produit, mais hélas, banal. Il se vendait bien, mais à petit prix. Les spécialistes, eux, vendent des yaourts aux fruits avec du sucre de canne, ou qui sait, du miel… avec de meilleurs profits. C’est la raison pour laquelle elle pensait qu’un autre mode de paiement que l’acte était préférable pour la médecine générale qui ne pourrait concurrencer l’attractivité du yaourt aux fruits. Elle écrivait : « Dans tous les pays rémunérant leurs généralistes à l’acte, la médecine de famille décline au profit d’une médecine de plus en plus spécialisée et coûteuse. Seule la capitation protège les médecins de famille de cet abandon relatif et du déclin de leurs revenus. Soucieux de leur intérêt, les spécialistes (NDLA : cf. l’ABSyM en Belgique) les encouragent dans cette voie⁴ ». Voté en 1982, appliqué pour la première fois à la maison médicale Bautista van Schouwen, à Seraing, le 1er juillet 1984, le forfait à la capitation a donné une nouvelle jeunesse aux maisons médicales qui étaient prises de langueur.
Un généraliste de 1970 serait bien incapable de pratiquer la médecine de famille d’aujourd’hui. Un exemple pour illustrer la révolution thérapeutique : le suivi du diabète en première ligne. À l’époque le généraliste disposait d’insuline surtout pour les diabètes 1 et les diabètes 2 fortement déséquilibrés. Il disposait de trois classes de médicaments (et encore, la metformine était contestée). Aujourd’hui on est passé à huit familles de traitement ; ces nouveaux traitements ont permis de grandes avancées et le passage à l’insuline est devenu de plus en plus tardif, voire inutile. Des progrès qui permettent au généraliste de soigner toujours plus de problèmes de santé, plus loin, plus longtemps avec toujours plus de sécurité. L’intelligence artificielle assistera le dossier médical informatisé pour repérer les oublis, proposera (ou non) un examen complémentaire pour ne pas passer à côté d’une maladie rare. La sécurité des soins sera meilleure et l’autonomie de la première ligne accrue.
La mise en place d’une politique d’échelonnement que proposent la Fédération des maisons médicales et le Groupement belge des omnipraticiens (GBO) devient toujours plus crédible. Il faudra que les politiques décident enfin de soutenir les vendeurs de yaourts nature…

1. L’histoire de la médecine générale en Angleterre est complexe et procède de conflits territoriaux entre docteur en médecine, médecin (physician), pharmacien (apothicarian), barbier et chirurgien. 0. Plowright, “General practice in England, An historical note”, J. Coll. Gen. Pract., 1963, 6; RS Roberts, “Historic battle for the freedom of general practice in England”, Central African Journal of Medicine, September 1969.
2. Un tendon fléchisseur du doigt se coince dans une poulie fibreuse, jusqu’au moment où une forte traction le débloque, ce qui
   produit un ressaut.
3. M. Jamoulle et al., « La prévention quaternaire, une tâche du médecin généraliste », Santé conjuguée n° 55, janvier 2011.
4. B. Majnoni d’Intignano, La protection sociale, Livre de poche, 1997.