Compléments aux dix propositions de Jan De Maeseneer
Dr Pierre Drielsma
Santé conjuguée n° 48 - avril 2009
Les propositions de Jan De Maeseneer
décrites dans les pages précédentes
sont pertinentes mais appellent quelques
remises en perspectives,
notamment en termes de pratique de
groupe et de pluridisciplinarité.
Jan de Maeseneer a raison de proposer
une réforme en dix points. Malheureusement
cela ne suffira pas à sauver
le ’soldat généraliste’.
Le problème comme le chantent en
choeur (une fois n’est pas coutume) le
Groupement belge des omnipraticiens
(GBO)1 et l’Association des médecins
de famille (AMF) 2, ce n’est pas de produire
des diplômés mais d’augmenter
l’attractivité de la médecine générale.
Nous disposons d’un rapport récent du
Centre d’expertise (KCE) qui analyse
correctement les remèdes à cette faible
attractivité. Les généralistes sont à la
croisée des chemins. La crise du généralisme
est une antienne qui inonde la
littérature scientifique depuis des
lustres. Les pays les plus généreux
avec leurs généralistes n’arrivent qu’à
demi à endiguer l’hémorragie de
personnel.
Augmenter le nombre de place pour
la médecine générale dans la planification
n’est utile que si les étudiants
s’engouffrent avec joie dans cette
profession. Ce qui n’est pas le cas
aujourd’hui. La médecine générale a
perdu de son aura car elle est devenue
pour beaucoup un deuxième choix.
Une ouverture différentielle entre
médecins spécialistes et médecins
généralistes risque de réactiver ce
schéma délétère. Pour rappel, nous
disposons de 20.000 diplômés de
médecine générale et moins de la
moitié d’entre eux pratiquent tant soit
peu ce merveilleux métier.
La formation de base devrait orienter
vers la médecine générale, oui il faut
faire connaître la médecine générale.
Mais les maîtres seuls ne vont pas
orienter les étudiants, c’est le métier,
son prestige, ses revenus, son rôle
central qui doivent être largement
revalorisés. Le reste suivra. Il est clair
qu’au sein des facultés de médecine
certains jouent un rôle néfaste en
tenant un discours de mépris envers
la médecine générale auprès des
élèves doués.
D’accord pour recentrer les soins auprès
du médecin généraliste. Laissons
les médecins généralistes en activité
solo poursuivre leur pratique respectable,
mais il est nécessaire que les
jeunes diplômés s’installent en équipe
pluridisciplinaire pour offrir un éventail
de soins riche et diversifié. La
proposition d’échelonnement financier
progressif est possible, mais
l’abaissement du seuil d’accès financier
(direct et indirect) à la médecine
générale est une autre voie aussi prometteuse.
L’Etat à sa part de responsabilité,
il ne suffit pas de proposer, il
faut inciter (contre l’inertie ou la fuite
dans les spécialités). Les médias ont
surement un rôle à jouer pour rappeler
les compétences des médecins
généralistes.
Certes le généraliste doit s’entourer
d’autres professionnels, mais pas dans
la forme balkanisée des trajets de
soins, plutôt dans des structures
locales pluridisciplinaires logées sous
un même toit. Le subside pour le
secrétariat, outre la complexité
administrative et la lenteur d’exécution,
représente un incitant isolé au
regroupement, il faudrait une politique
globale qui reconnaisse les regroupements
sous un même toit comme des
institutions de soins avec les soutiens
correspondants suivant la même logique
que les hôpitaux ou les maisons
de repos.
Renforcer les cercles, pourquoi pas ?
Mais les cercles sont extrêmement
hétérogènes. À côté des grands cercles
comme Bruxelles, Liège ou Charleroi,
où il est possible d’organiser de grandes
choses, combien de petits cercles
qui tournent en rond, ne parviennent
pas à définir une politique cohérente
applicable par l’ensemble des médecins
du coin… quant au support managérial
encore faut il qu’ils en veuillent.
De nouveau, renforcer le cercle, n’estce
pas mettre la charrue avant les
boeufs, coordonner les pratiques avant
de les avoir structurées.
La vie de famille, le respect du repos
après la garde, etc. Cela est bel est bon.
Là encore l’organisation en équipe
pluridisciplinaire est le commencement
d’une réponse.
Mais en rural, il n’y a plus assez de
professionnels pour organiser une
tournante efficace. Les contraintes qui
pèsent sur le médecin généraliste pour
la garde devront être adaptées, sinon,
il n’y aura plus personne…
Pour le Dossier médical global pour
tous, on pourrait très bien attribuer ce
Dossier médical global de façon automatique
comme pour la prolongation,
pour les patients qui voient peu le
médecin, on procéderait par apparentements
familiaux. Le patient non
satisfait pourrait choisir un autre
praticien mais on généraliserait in fine
l’obligation d’avoir un généraliste
référent comme en France (mutatis
mutandis). Les situations au Nord et
au Sud s’équilibreraient.
La question des revenus est importante,
elle manifeste l’intérêt que la
société porte à une profession. Une
étude récente de l’Organisation
européenne de coopération économique
montre que partout les spécialistes
sont mieux payés que les généralistes ;
le ratio des moyennes de rémunération
varie entre 1,1 (la Suisse) et 2,4 (les
Pays-Bas)3. Il faudrait égaliser les
revenus moyens.
Oui, il faut investir dans la première
ligne, la récente étude du Centre
d’expertise comparant les soins à
l’acte et au forfait démontre que l’on
peut injecter des sommes importantes
en première ligne en générant des
économies au moins égales dans la
deuxième. Ces investissements
peuvent donc se faire sans frais publics
et au plus grand profit des patients qui
voient leur participation financière
personnelle diminuée.
D’accord évidemment pour se coordonner
avec les régions et communautés,
et si possible dans un plan
pluriannuel et une concertation
permanente.
Je rajouterai un 11è point, au déficit
économique de la médecine générale,
s’ajoute le faible prestige des professions
de première ligne. De nombreux
auteurs pensent qu’il faut une véritable
revalorisation intellectuelle de la
médecine générale. Cela ne veut pas
dire que les médecins généralistes sont
idiots bien au contraire, mais que leur
intelligence devrait également s’exercer
en dehors des soins c’est-à-dire
dans la recherche en médecine générale
qui est une activité extrêmement
valorisante. Et pour conclure je
paraphraserai Lautréamont, « la
recherche doit être faite par tous… ».
Et pour cela il faudra prévoir un temps
spécifique dans le temps de travail !
- GBO : Groupement belge des omnipraticiens,
principal syndicat généraliste. - AMF : Association des médecins de
famille, appendice généraliste de
l’Association belge des syndicats
médicaux (ABSyM), syndicat dominé par
les spécialistes. - Pour être entièrement objectif, il faut
citer l’Islande et la Tchéquie qui pratiquent
l’inverse mais à une modeste échelle.
Cet article est paru dans la revue:
Santé conjuguée, n° 48 - avril 2009
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