(P)oser les bonnes questions : Pénurie de médecins généralistes

La comparaison des données fournies par le récent cadastre de la médecine générale en Belgique avec les données démographiques des généralistes en maison médicale laisse à penser que la réponse à la pénurie annoncée ne réside pas tant dans une manipulation des quotas que dans une refonte du modèle organisationnel des pratiques.

La ministre de la santé, Madame Onkelinx a fait savoir en avril que le service public fédéral Santé publique a réalisé un cadastre des médecins généralistes belges. Enfin ! Ce cadastre a été réalisé en croisant des informations du service public fédéral (agréments, participation à la garde, adresses de pratiques), de l’INAMI (nombre de contacts patients, Dossier médical global, accréditation) et de la Banque carrefour (pour repérer les personnes qui seraient décédées). Un ensemble de cinq critères a été retenu pour déterminer si un généraliste est effectivement actif : être agréé comme généraliste, tenir des dossiers médicaux globaux (au moins un en 2007), être inscrit à un rôle de garde (qu’elle soit effectivement prestée ou non¹), avoir au moins 500 contacts patients par an (sur au moins 1 an entre 2003 et 2007), et suivre des formations continuées (être accrédité en décembre 2007). Les médecins inscrits dans une pratique au forfait ont été considérés par défaut comme répondant aux critères pour les dossiers médicaux globaux et les contacts patients. Les résultats sont conformes à ce qui était attendu : les généralistes ne sont pas si nombreux que cela, et l’avenir est plutôt inquiétant. Ainsi, sur les 15.118 médecins généralistes recensés en Belgique, 9.259 (= 61%) répondent aux critères ci-dessus. 40% d’entre eux se situent en Wallonie ou à Bruxelles. Un tiers des médecins généralistes actifs a plus de 55 ans, et plus de la moitié a plus de 50 ans ! Et encore, ce chiffre est trop large. En effet, le nombre de contacts requis pour être considéré comme « actif » est très faible. Des médecins sont encore pris en compte alors qu’ils pratiquent certainement d’autres métiers, ou qu’ils ont arrêté de pratiquer. Les médecins généralistes débutants sont probablement également dans ce cas de figure, mais cela n’est pas un problème : ils n’ont pas encore pu développer leur patientèle, mais vont potentiellement faire partie des généralistes occupés (débordés) demain. De plus, le nombre de contacts ne dit rien sur le type de contacts. Les médecins qui travaillent dans des services d’urgences sont probablement comptabilisés aussi². Ils ne sont pourtant pas sur le terrain des soins de santé primaires. De même, des sous-spécialités pratiquées avec les codes de nomenclature de la médecine générale se sont développées (nutrioniste, médecines parallèles, etc.) et certaines d’entre elles ne répondent pas aux exigences de la médecine générale : prise en charge globale de patients de tous âges avec tous types de problèmes de santé. Pour un véritable cadastre, il faudra aussi aller voir sur le terrain ce que font réellement les généralistes inscrits comme tels. Une information sur la répartition géographique effective des pratiques de médecine générale est importante aussi (outre la répartition régionale, encore trop large). Le projet Impulséo 1 essaie de répondre, avec des difficultés, à une pénurie très variable en fonction des lieux, elle est plus criante en zones défavorisées et en zones rurales. A l’heure d’écrire ces lignes et où les détails de ce cadastre ne sont pas encore disponibles, nous ne pourrons pas analyser cette question plus avant. Osons comparer ces résultats avec ceux de notre cadastre, celui des maisons médicales membres de la Fédération En 2007, nous comptabilisions 291 médecins généralistes en maison médicale. Parmi eux aussi, il est possible que certains aient des petites pratiques ou n’effectuent plus de gardes. Un petit nombre n’est pas en ordre d’accréditation. Mais la grande majorité entre dans les critères définis par le service public fédéral. La proportion de médecins généralistes en maison médicale, à Bruxelles et en Wallonie Ces 291 médecins généralistes enregistrés en maison médicale en 2007 représentent presque 8%³ des quelques 3.700 médecins généralistes considérés comme actifs en Communauté française ! La pratique en maison médicale ne constitue donc plus du tout un modèle « très minoritaire ». La distribution par âge des médecins généralistes La ministre l’a dit : la distribution par âge des généralistes actifs est préoccupante : un tiers sera à la retraite dans 10 ans (un peu moins puisque certains d’entre eux continueront leur métier après 65 ans). Le graphique 1 présente la distribution par âge des généralistes belges, et des généralistes de maison médicale. On peut observer la grande proportion de généralistes de plus de 50 ans en Belgique. La population des généralistes en maison médicale est plus jeune, et c’est logique : le mouvement fait des émules surtout depuis les années 90. En attendant des chiffres de distribution précis par classe d’âge et par région (ou province), on peut considérer que 40% des généralistes actifs pour chaque classe d’âge travaillent en Communauté française (sur base des chiffres disponibles pour l’ensemble des généralistes tous âges confondus). On observe alors (graphique 2) que la proportion de généralistes en maison médicale croît parmi les plus jeunes : 19% des généralistes de moins de 40 ans travailleraient en maison médicale. Cela semble confirmer l’attraction de ce modèle de pratique pour les jeunes générations. La proportion de femmes et d’hommes parmi les médecins généralistes en maison médicale par rapport aux médecins généralistes en Belgique Parmi les médecins généralistes recensés en Belgique, la proportion de médecins qui ont des Dossiers médicaux globaux, assez de contacts, participent à la garde, ou sont accrédités, est plus petite chez les femmes que chez les hommes. Il y a donc plus de femmes diplômées qui ne pratiquent pas la médecine générale que d’hommes qui ne la pratiquent pas. Cette proportion, dans chacun des sexes, varie toutefois en fonction de l’âge. Si on regarde la distribution des généralistes actifs par genre (graphique 3), on observe également qu’il y a plus d’hommes que de femmes mais que la tendance est en train de changer. En maison médicale, la proportion des femmes est plus importante (voir graphique 4a et 4b ; attention pour la classe des moins de 30 ans, le nombre est très petit). On constate aussi que si 3,1% des généralistes belges (près de 8% en Communauté française) travaillent en maison médicale, cela représente 5,8% des femmes actives et seulement 1,8% des hommes actifs. Cela peut partiellement s’expliquer par la distribution d’âge, mais pas uniquement. Les maisons médicales semblent donc attirer plus les femmes. Peut-on en déduire qu’elles permettent à des femmes généralistes de rester dans la profession, qu’elles auraient quittée si la pratique soliste avait été obligatoire ? L’hypothèse est permise, sans certitude. Ou doit-on en déduire que le modèle plait plus aux femmes qu’aux hommes ?

Des conclusions à en tirer

Dans son communiqué de presse, la ministre évoque des conclusions à tirer par la commission de planification, en termes de numerus clausus. Nous voulons ajouter que des conclusions seraient peut-être à tirer en termes de modèle organisationnel des pratiques. La maison médicale comme modèle de pratique plait aux jeunes, alors que le défi est de les attirer et de les maintenir dans la profession. Ce modèle plait aux femmes, de plus en plus nombreuses dans cette profession. Ce modèle, c’est aujourd’hui plus de 1.000 emplois en Communauté française : des généralistes, mais aussi des infirmières, des kinésithérapeutes, des accueillantes, des assistants sociaux, des psychologues, des dentistes, etc. Ce modèle c’est plus de 200.000 belges qui y sont pris en charge, et un grand nombre qui demande à y entrer. Surtout, ce modèle, c’est une manière de répondre au souci de qualité des soins allié à qualité de vie professionnelle et de vie privée des professionnels. C’est une offre de soins globaux, continus, accessibles, intégrés, dans un seul endroit. Grâce à une organisation en groupe pluridisciplinaire en un seul lieu, avec une définition large des activités, et un financement adapté aux missions de première ligne. Nous sommes prêts à l’interroger, l’évaluer, pour mieux percevoir quelles caractéristiques en font un « plus » non seulement qualitatif⁴ mais aussi un « plus » choisi par des généralistes de plus en plus nombreux. Alors quand lira-t-on que pour l’avenir, c’est un modèle à évaluer, améliorer, répandre, bref à soutenir et promouvoir ? Voir sur le même sujet, un article paru dans le Soir de Jan Demaeseneer, ainsi que la réponse de Pierre Drielsma. Le Groupement belge des omnipraticiens a voulu régir aussi.

Documents joints

1. Pour avoir une idée, en 2007, 11.300 généralistes ont déclaré au service public fédéral avoir fait des gardes ; 8.859 (= 78%) ont effectivement perçu un honoraire de disponibilité. Il faut compter que certains types de gardes déclarées ne font pas l’objet d’honoraires de disponibilité…
2. A l’avenir, la différence devrait être visible, des numéros de nomenclature spécifiques sont prévus depuis peu pour les actes réalisés dans le cadre du Brevet de médecine aigüe.
3. 7,87% pour être exacts.
4. Cela a été montré dans l’étude menée par le Centre d’expertise – KCE : Annemans L, Closon J-P, Closon M-C, Heymans I, Lagasse R, Mendes da Costa E, Moureaux C and Roch I., Comparaison du coût et de la qualité de deux systèmes de financement des soins de première ligne en Belgique, KCE reports 85B. .