Aller au contenu

Le généraliste et la demande ’a minima’


Santé conjuguée n° 59 - janvier 2012

La demande ’a minima’ adressée au généraliste met en évidence les défauts de communication et de collaboration entre eux et le secteur spécialisé.

La demande ’a minima’ de prise en charge concerne toutes les assuétudes. Afin de ne pas alourdir la réflexion présentée ici avec la complexité des situations dans leurs dimensions médicales, juridiques, sociales, psychologiques et institutionnelles, nous avons « en tête » (sauf exception précisée) l’image d’un usager d’héroïne en traitement de substitution demandant à son généraliste une prise en charge en milieu spécialisé.

Demande ’a minima’ ?

Dans le décours du suivi des usagers de drogues en médecine générale, une demande de prise en charge en milieu spécialisé est fréquente. Dans ce cadre, le terme « demande a minima » sonne un peu faux. Dans sa pratique « tout venant », le généraliste est confronté à longueur de journées à des demandes déraisonnables : médicaments inutiles, examens « vus à la télé », avantages sociaux non justifiés, certificats pour un oui pour un non. Une demande fréquente, bien qu’en régression sera de pouvoir « dormir à l’hôpital ». Cette demande nous rapproche de la demande de l’usager de drogues qui souhaite passer une étape dans son traitement. Sont-ce des demandes ’a minima’ ? De manière provocatrice, on pourrait dire que la demande est toujours ’a minima’ quand elle vient du patient et qu’une demande « pas a minima » est celle qui germe dans le cerveau du médecin supposé savoir ce qui est bon pour le patient. De façon plus réaliste, la demande « pas a minima » est sans doute celle qui, à partir d’une demande « primaire », se construit peu à peu avec le patient, qui se négocie et qui prend sens dans une stratégie, dans un plan de traitement.

La demande

Adressée au généraliste, la demande de prise en charge en milieu spécialisé est rarement une demande contrainte. Quand c’est le cas, c’est généralement sous la pression de la famille ou du conjoint, obéissant à divers mobiles qui oscillent entre le souhait d’aider le patient et celui de l’éloigner, entre l’adhésion au mythe de la médecine toute-puissante qui va « guérir » cette maladie et la diabolisation de la méthadone. Cette dernière motivation, au premier abord étonnante, illustre la difficulté pour les familles d’appréhender la situation : en pensant « il faut l’hospitaliser pour le sevrer de méthadone car il sera guéri quand il arrêtera cette saleté », elles font du traitement un écran qui escamote complètement le problème de départ. La plupart du temps, c’est dans le cadre du traitement ambulatoire que le patient exprime une demande spontanée d’être pris en charge en milieu spécialisé. Cette demande peut indiquer que le patient ne sait pas où s’adresser et cherche de l’information : éventualité rare car à l’exception des débutants dans la carrière d’usager en traitement, le patient connaît le réseau aussi bien que le généraliste. Plus souvent, la demande signifie que le patient veut impliquer son médecin. Parfois, c’est pour l’instrumentaliser, dans l’espoir qu’il le débarrasse des démarches en les faisant luimême ou que son intervention lui obtienne des passe-droits ou des priorités. Parfois, c’est pour exprimer un mécontentement ou une impatience devant l’évolution du traitement. Parfois c’est pour échapper au milieu, aux huissiers, aux pairs à qui on ne sait pas résister ou à qui on doit un peu trop d’argent, à la famille qui menace, au quartier, au squat, à la faim et au froid pour les plus démunis. Fait remarquable, la demande d’hospitalisation privilégie rarement la dimension médicale, même parmi les patients ayant de graves atteintes somatiques. Que répond le généraliste ? Ainsi, les raisons de la demande sont variées. Il s’agit de les décortiquer. Premier obstacle : l’urgence. Jeune médecin (jadis donc), vers les quatre heures du matin, j’ai été appelé en garde par des patients inconnus. Une voix houblonnée s’enlise dans le téléphone : « Docteur, venez vite, c’est pour Fifine, elle a décidé d’arrêter de boire ». Apparemment, c’est l’urgence « là, maintenant ». Mais en même temps l’urgence s’inscrit dans la durée : c’est le raptus sur les services d’urgences du patient qui a « mal depuis des années et maintenant ça suffit, docteur faites quelque chose ! ». L’urgence, c’est presque toujours un relief, un paroxysme sur une route que l’on suit depuis longtemps. Sauf en présence d’un risque vital à court terme (pathologie physique ou psychique décompensée), il est inutile et irréaliste de se laisser imbiber de l’atmosphère de l’urgence. Moment difficile car le dialogue rationnel que tente le généraliste pour clarifier la demande a peu de poids pour le patient. Il s’agit pourtant d’identifier ce qui fait paroxysme à ce moment précis, afin d’y apporter une réponse et de donner à la demande le temps de se structurer. L’histoire de la prise en charge est une aide précieuse. Au début d’un traitement de substitution, le patient est obnubilé par les produits, ses consommations, son dosage de méthadone, les problèmes liés à la consommation. Le temps s’écoulant, pour chacun à son rythme, se creuse, doucement, une distance avec ce monde centré sur la drogue. Une réflexion sur soi peut s’installer, l’identité de « tox » n’envahit plus tout le champ de la conscience. L’amélioration de l’environnement matériel, social, juridique laisse du temps pour l’élaboration psychique. A ce moment, le travail du généraliste sera de baliser la route vers une prise en charge ’psy’ spécialisée et, à terme, vers une réinsertion. Cet historique est évidemment idyllique, la réalité le chahute, lui fait prendre d’énormes détours ou parfois le ruine. Mais c’est dans ce cadre que les demandes doivent être interprétées, c’est en les intégrant dans une stratégie basée sur cette évolution que la réponse à la demande a le plus de chances d’être adéquate. C’est en prenant en compte à la fois le moteur de la demande (esquissé au premier paragraphe) et le moment dans l’histoire du traitement où apparaît cette demande que le généraliste va la travailler. Tant qu’une élaboration psychique sera barrée par les produits ou l’environnement, soutenir une demande d’institutionnalisation relèvera d’une stratégie de survie (souvent légitime) plutôt que d’un objectif « difficile » de sevrage ; plus tard dans le suivi, une perspective de récupération d’autonomie et de réintégration sera envisageable. L’essentiel sera de mettre en lumière l’objectif avec le patient et d’inscrire l’épisode dans une histoire, de gérer le temps, de construire ses demandes avec lui.

Et qu’en advient-il ?

Le généraliste a « recadré » la demande. Le patient reste libre d’adresser la demande à l’institution de son choix, de se faire présenter ou pas par son généraliste. Quel que soit le chemin choisi, il va falloir établir une chaîne de soins. C’est là que ça se corse ! Les scénarios sont nombreux et variés. Examinons-en quelques-uns. Le patient A « disparaît ». Il reviendra nous apprendre qu’il a été hospitalisé ou institutionnalisé, qu’il a été mis à la porte pour non respect répété des règles, ou qu’il a été sevré avec succès mais qu’il s’est retrouvé à la case départ une fois dehors, avec rechute. « Docteur, je veux reprendre mon traitement » ou « Voilà mon histoire, je ne peux pas retourner chez mon docteur d’avant, il sera fâché, pouvezvous me prendre… ». B a passé la « sélection » et attend qu’une place se libère. Le médecin le soutient, mais la place traîne. Alors « ça déconne trop » et il laisse tomber. C ne consomme plus mais se sent toujours fragile. A force de discuter avec son médecin, il se rend compte qu’il n’arrive pas à arrêter la méthadone alors qu’il n’en a plus besoin. Il est « mûr » pour un travail psychologique. Mais sans ressources. Il s’adresse au psychiatre de là-bas mais, débordé, il se contente de distribuer la méthadone et les psychotropes à tour de bras et ne parle pas. Il va ailleurs, mais il doit payer, il ne peut pas suivre… On finit par trouver une solution, mais le courage et la motivation en ont pris un coup. D a longuement discuté avec son généraliste pour une prise en charge spécialisée. Mais dès les premiers contacts, tout ce qui a été construit s’évapore, on le passe de la méthadone au Suboxone® et on met sa mutuelle en ordre mais il attendait plus. Le traitement de E lui suffit mais à la maison c’est intenable. La situation est effectivement pathogène. Où aller ? Il n’a pas de demande, mais il va s’en inventer une pour se faire hospitaliser. Et ça marche. Ces cas sont bien sûr choisis pour mettre les problèmes en évidence. Il y a d’autres cas où une demande mûrie est acceptée de manière adéquate et atteint ses objectifs. Les cas problématiques mettent en évidence la difficulté à construire une véritable chaîne de soins dans le mode d’organisation actuel. La communication La communication entre généralistes et structures spécialisées est défecteuse, parfois inexistante. Il y a des exceptions, des coordinations et des réseaux qui communiquent mais c’est insuffisant. Le patient, libre, peut choisir des intervenants qui ne font pas partie du réseau ou de la coordination. Trop de généralistes travaillent encore de manière isolée, avec des petits réseaux vite dépassés et toujours à reconstruire. Trop d’institutions oublient totalement le médecin traitant et voient arriver le patient comme s’il n’avait aucune histoire médicale. Il faut développer une « culture de l’autre intervenant » et y consacrer les moyens : visibilité (qui fait quoi), accessibilité (téléphone), échange d’informations (dans les limites de la confidentialité posées par le patient). La collaboration Si la communication est défectueuse, la collaboration l’est forcément. Tout le monde est débordé, chacun construit son plan de soins, son projet pour le patient, mais, faute de temps, sans intégrer les intervenants de l’ « avant » et de l’ « après ». Or pour le patient, le « pendant l’institutionnalisation » n’est qu’une étape dans une histoire, il reviendra à son « avant » si rien n’a changé « dehors » et pour « l’après ». Il est donc important lors du « passage » du patient du généraliste à l’institution que les projets du patient mais aussi des intervenants soient concertés et inscrits dans une continuité à long terme. Inaccessible ’psy’ C’est un constat général, la profession est en crise. Le « psy », pour le généraliste, c’est la gestion du manque… de psy ! Au moment où il a atteint les limites de sa compétence, où adresser son patient qu’il a accompagné et motivé à faire un travail sur lui ? Il manque de psychiatres psychothérapeutes, de psychiatres avec lesquels travailler en collaboration, de psychiatres qui ont une place avant dix mois, de psychiatres et de psychologues financièrement accessibles. Il manque d’intervenants du champ ’psy’ qui puissent prendre en charge un usager de drogues sans se focaliser sur la drogue. Ce n’est pas la place ici de discuter des besoins de la profession, tant au niveau de la valorisation de la formation que du soutien des professionnels sur le terrain. Mais tant que ces carences ne seront pas comblées, ce sont les besoins de la population qui ne seront pas rencontrés. La demande ’a minima’, un révélateur Quand le généraliste travaille la demande de son patient, il a tendance à négliger les contraintes institutionnelles, et l’institution le lui rend bien. A Bruxelles, il y a les organismes agréés pour les soins aux toxicomanes, un peu plus loin il y a les hôpitaux et le secteur ambulatoire de santé mentale. Tout ce monde est focalisé sur son objet social, qui est aussi sa source de financement. Et puis il y a les généralistes, une nuée d’indépendants, peu structurés, fonctionnant majoritairement à l’acte, dans une logique organisationnelle complètement différente. Ils accueillent grosso modo 50% des usagers. La demande ’a minima’ est le moment où se révèle le fossé entre ces deux mondes. Il est temps de bâtir des ponts. ABC…

Documents joints

Cet article est paru dans la revue:

Santé conjuguée, n° 59 - janvier 2012

Les pages ’actualités’ du n° 59

Grève générale : les maisons médicales entrent dans le mouvement

La Fédération des maisons médicales a participé à la grève générale du 30 janvier. Parce que le monde tourne à l’envers, parce que quand les inégalités se creusent, les soins de santé sont sur la brèche….

- Dr Olivier Mariage

Aujourd’hui la crise…

Les politiques d’austérité sont aujourd’hui brandies comme la seule réponse réaliste à la crise économique et financière. Au nom de leurs associations, les signataires de cette carte blanche dénoncent cette politique à sens unique qui privilégie(…)

-

Le patient étranger face au cancer : projet d’accompagnement multiculturel

L’appréhension de la mixité culturelle constitue une question de société grandis-sante. Au-delà des difficultés de communication auxquelles sont confrontés les patients issus de milieux socioculturels très variés, dues notamment à la méconnaissance de la langue ou(…)

- Maccioni Johanna, Etienne Anne, Efira André

Les métiers de demain de la première ligne de soins

L’organisation des soins de santé s’oriente de plus en plus vers un développement des soins de première ligne et la prise en charge en ambulatoire. Les besoins en soins et en prévention sont croissants, et de(…)

- Barbosa Vanessa, Caremans Britt, Druyts Ingrid, De Munck Paul, Elysee Somassé, Florence Paligot, Jean Macq, Saint Amand Fabienne

Introduction

Introduction

Le projet thérapeutique ABC-VBH a été lancé en 2007 dans le cadre des projets pilotes fédéraux (service public fédéral Santé publique et INAMI). Ceux-ci visent à améliorer, via le travail en réseau, la concertation et la(…)

-

Présentation

Le réseau ABC-VBH

Le Réseau ABC-VBH est né d’une opportunité : l’appel à projets du ministère fédéral de la Santé concernant la création de réseau pour patients présentant une problématique chronique et complexe, pour qui la probabilité de devoir(…)

- Hers Denis

Atelier 2 : à l’origine du réseau : le patient

Atelier 2 : à l’origine du réseau : le patient

Cet atelier est le fruit de plusieurs rencontres entre quelques travailleurs de différentes institutions. Lors de ces réunions, nous avons, dans un premier temps, abordé la question du réseau comme nous l’entendons habituellement, au sens large,(…)

- Baetmans Claire

L’avenir dure longtemps…

Le contexte dans lequel ce texte a été rédigé est celui d’une réunion clinique dont le thème était « Le temps qu’il faut ». Un thème qui invitait à réfléchir sur la question des prises en(…)

- Delapas Isabelle

« Madame, je dois téléphoner à mon avocat ! »

L’histoire de Damien est exemplaire. Elle nous montre combien l’intervention coordonnée de différents intervenants est nécessaire au patient mais en même temps comment les intervenants autour du patient deviennent eux-mêmes parties du système du patient. «(…)

- Deckmyn Valérie

Quand le réseau sature

Une conception largement répandue du réseau a sa place dans les institutions : pour être correctement pris en charge, il est important de faire partie d’un réseau diversifié et pluridisciplinaire qui met au centre de son(…)

- Cifuentes Suarez Alba, Fieremans Valérie, Senay Sueda

M. D. à l’épreuve du cadre, le cadre à l’épreuve de M. D.

Loin d’être perçu par les soignants comme une structure définie à travers laquelle circule le patient, le travail en réseau est perçu comme un ensemble de ressources qui peuvent se trouver à la fois dans le(…)

- Ponsar Agnès

Atelier 3 : la (dis)-continuité des soins ou comment aborder la question de l’« Après » ?

Atelier 3 : la (dis)-continuité des soins ou comment aborder la question de l’ « Après » ?

Nous sommes souvent confrontés à la question de la fin de la prise en charge dans nos dispositifs. L’offre de soins en matière d’assuétude, telle qu’organisée actuellement, nécessite de réfléchir à la question de l’« Après(…)

-

La collaboration entre deux institutions.

Comment affronter les questions qui se posent « après » la prise en charge institutionnelle ? Nous avons décidé de présenter les collaborations entreprises entre le Foyer Georges Motte (FGM) et l’asbl Transit. Ces collaborations sont(…)

- Abdissi Yaël, Lorquet Romuald

La Coordination toxicomanie Anderlecht : un exemple pratique de collaboration entre soignants, réseau spécialisé et structures locales

Au niveau local, une coordination structurée entre différents types d’intervenants, spécialisés et généralistes améliore, la connaissance des uns et des autres et permet des synergies propices à une prise en charge plus globale des problématiques des(…)

- Fernandez Javier

Double diagnostic et comment travailler l’« Après », maintenant

Beaucoup de patients portent un « double diagnostic » de maladie mentale + assuétude. Ces patients complexes compliquent l’accompagnement en institution et rendent très difficile le travail préparant à « l’après hospitalisation ».

- Josson Corinne

« Des usagers de drogues à l’épreuve de la saturation et des modalités d’inclusion du réseau »

Les défis de la prise en charge des usagers de drogue n’ont jamais été aussi durs à relever. Les patients vivent des situations de plus en plus difficiles, ils sont touchés de plein fouet par la(…)

- Husson Eric

Le lien et le respect des valeurs comme outils de travail : l’expérience des équipes mobiles du SAMU social de Bruxelles

Les équipes mobiles du Service d’aide médicale urgente (SAMU social) vont vers les sans-abri. Au fil du temps, elles ont appris à les aborder tout en respectant leurs choix. Leur constat est sans appel : aujourd’hui(…)

- Timm David

Ouvertures

Ouvertures

La construction d’un « fil rouge » entre les divers textes regroupés ici n’est pas facile. En effet, ces textes sont, et cela vaut pour chacun d’entre eux, une contribution à part entière, enrichissant le champ(…)

- Boumedian Naoual, De Vos Marc, Hers Denis, Lorquet Romuald

Atelier 1 : quelles demandes pour quels problèmes

Atelier 1 : quelles demandes pour quels problèmes…

L’atelier s’articulera autour de trois spécificités de la demande : la demande a minima, l’absence de demande et parfois la contrainte aux soins, son caractère urgent du point de vue de l’envoyeur, du demandeur et du(…)

- Corinne Nicaise

Quelle demande pour quels problèmes…

Au sein du Réseau ABC – VBH, plusieurs groupes de travail ont été constitués en fonction des caractéristiques et de la temporalité du cheminement du patient dans le réseau de soin. Un premier groupe s’est plus(…)

- Laurent Michèle

Demande ’a minima’, questions maximales !

Ce n’est pas parce que la demande est « a minima » qu’elle n’est pas complexe. Exemple de l’accès à un séjour en hôpital.

- Baksteen Jo

Le généraliste et la demande ’a minima’

La demande ’a minima’ adressée au généraliste met en évidence les défauts de communication et de collaboration entre eux et le secteur spécialisé. La demande ’a minima’ de prise en charge concerne toutes les assuétudes. Afin(…)

- Dr Axel Hoffman

Le Tribunal de l’application des peines et l’aide contrainte

La mise en place du Tribunal de l’application des peines (TAP) en 2007 a défini les modalités de l’exécution des peines et y a introduit le débat contradictoire.

- Polet Virginie

Le travail sous contrainte : questions

Un traitement des assuétudes est souvent posé comme condition à l’octroi de congés pénitentiaires. Quel en est l’intérêt, quelles questions cette pratique pose-t-elle ?

- De Vos Françoise

Demande urgente ou urgence de l’intervenant ?

La demande de prise en charge urgente d’une situation de dépendance mobilise différentes compétences, humaines, sociales et psychiatriques, qu’il faut sans cesse remettre en question. La première de ces compétences, si tant est qu’il s’agit d’une(…)

- Deschietere Gérald

De Lausanne à Bruxelles

Assuétudes, l’expérience vaudoise

La drogue évolue. Ses usagers d’aujourd’hui sont différents de ceux d’hier et la société pose sur eux et sur l’accompagnement à leur apporter un nouveau regard (que ne partagent pas les vieux démons moraux encore vivaces).(…)

- Besson Jacques

Bruxelles, Lausanne et le généraliste

En Belgique, la place du généraliste dans les dispositifs de prise en charge des assuétudes est reconnue mais mal identifiée. L’expérience vaudoise ouvre des pistes pour clarifier cette place et invite à repenser globalement notre système.

- Dr Axel Hoffman

« … et le modèle bruxellois » ?

Face au modèle vaudois exposé par le professeur Besson, le « modèle bruxellois » de prise en charge des assuétudes se caractérise par la richesse et la diversité du secteur mais aussi par son éclatement. Il(…)

- Lorquet Romuald

Comme un moment de césure

Le moment hospitalier est un point très particulier dans le parcours d’une personne souffrant de dépendance. C’est une rupture complète par rapport aux différents milieux qu’il a connu jusque là, une bulle parfois idéalisée entre un(…)

- Van Wijnendaele Rodolphe

Renforcer le continuum, de la prévention à la prise en charge

En matière de drogues, Psytoyens souligne l’importance de la prévention, notamment sous certains de ses aspects moins abordés, de la formation et du soutien des acteurs, et d’une prise en charge non stigmatisante s’installant dans la(…)

- Gelders Chantal

Hébergement et addiction

Dans le secteur de l’hébergement des sans-abri, les tensions entre les contraintes de la vie collective et la prise en charge individualisée sont très fortes. C’est pourquoi il importe de développer la connaissance réciproque et la(…)

- Renson Marc

Pourquoi une coordination ’assuétudes’ ?

Dans l’esprit de la note politique fédérale ’drogues’ de 2001 et de la Conférence interministérielle de 2010, les politiques en matière de drogues doivent donner la primauté au traitement sur la répression. La justice se retrouve(…)

- De Craen Edith