Approche communautaire : quand le désert devient fertile

Le manque de ressources est souvent désespérant, mais il peut aussi développer l’imagination : Latifa Sarguini nous raconte comment sa maison médicale a suscité la création d’un réseau à partir de pas grand-chose. Ou plutôt, à partir d’une intelligence créative soutenue par beaucoup de patience et de motivation.

Sur le territoire de la Région de Bruxelles- Capitale, 121 agréments sont actoryés par la Commission Communautaire française à des asbl du «secteur de l’ambulatoire» oeuvrant dans le social et/ou la santé : 2 centres d’accueil téléphonique, 10 centres d’action sociale globale, 27 centres de planning familial, 34 maisons médicales. 2 services ‘espaces-rencontres’, 15 services actif en matière de toxicomanie, 4 services d’aide aux justiciables, 5 services de médiation de dettes, 22 services de santé mentale¹.

Le nord-ouest oublié

Imaginez un territoire de 7 km2 avec 69.000 habitants (soit 16,7% de la population de Région de Bruxelles-Capitale), placez-y trois maisons médicales agréées, un centre de santé mentale, un planning familial, un centre d’action sociale globale, une maison de quartier, un service d’une aide en milieu ouvert, deux maisons de jeunes, trois structures d’éducation permanente, quelques centres sportifs,… vous obtenez une commune de la Région de Bruxelles-Capitale qui répond en partie aux besoins de sa population. Prenez le même territoire, divisez-le en trois communes ayant la même densité de population (Berchem-Sainte-Agathe, Ganshoren et Koekelberg), mettez-y une seule maison médicale agréée, une maison médicale non agréée, un service d’aide en milieu ouvert, un service de médiation sociale, une petite équipe de cohésion sociale… Vous obtenez la réalité du nord-ouest de Bruxelles : un territoire dépourvu de structures d’accompagnement, un désert psycho-médico-social. Pas de centre d’action sociale globale, ni de planning familial, ni de centre de santé mentale, ni d’hôpital général public comprenant un service d’urgence. Depuis dix ans, la précarité s’installe à grand pas dans le nord–ouest de Bruxelles et avec elle la souffrance psychique. Les médecins de maisons médicales sont de plus en plus sollicités pour l’accompagnement de patients en souffrances psychiques. Chaque semaine, notre équipe doit refuser de nouvelles demandes qui émanent de la population de Berchem-Sainte-Agathe et des autres communes limitrophes. Cette demande est en grande partie le reflet de la précarité, les différents paramètres repris par le laboratoire du Social et de la Santé le démontrent largement. Il n’y a pas si longtemps, la population de ce côté-là de Bruxelles était en meilleure santé que le reste de la région. Aujourd’hui, elle subit une paupérisation, un rajeunissement, un flux migratoire, un boom démographique, une crise du logement, une absence de structures scolaires et de crèches, un isolement social croissant, un taux important de familles monoparentales. Nous constatons avec tristesse que les moyens mis au service de la population du nord-ouest de Bruxelles ne se sont pas développés comme dans d’autres communes, où la précarité semble « plus facile » à vivre de par l’abondance des structures d’accompagnement.

L’imagination au pouvoir

Que peut faire une équipe de maison médicale face aux besoins croissants en santé physique et mentale de sa population, lorsqu’il n’y a pas de structures de santé mentale qui peuvent prendre le relais à proximité ? Comment inventer des réponses qui n’existent pas, sinon en rendant le désert fertile ? La créativité s’impose ! La particularité des services agréés et subsidiés par la Commission communautaire française sur le territoire de la Région de Bruxelles-Capitale, c’est qu’ils naissent toujours de l’énergie des travailleurs de terrain. La gestation est souvent longue ; elle se nourrit de constats, de réflexions et de patience. Les travailleurs de terrain sont « les parents » légitimes pour construire ensemble une réponse adéquate aux besoins significatifs d’une population en évolution. C’est ainsi que, au début des années 2000, la maison médicale Kattebroek a participé activement à la construction d’une coordination sociale sur la commune de Berchem-Sainte-Agathe. Elle est ensuite devenue, en 2004, promoteur d’un projet de  « Réseau de santé mentale communautaire » en collaboration avec cette même coordination sociale : il s’agissait de pallier l’absence de structure de santé mentale. Ce projet a permis l’engagement d’une psychologue temps plein au sein de la maison médicale ; à partir de ce moment, la fonction ‘psy’ s’installe et renforce l’équipe interdisciplinaire. Des consultations sont proposées aux habitants de la commune, un travail de réseau et de partenariat se développe autour de cette nouvelle fonction. En 2009, une assistante sociale psychiatrique rejoint l’équipe, en 2013 cette fonction s’élargit à un temps plein, et plusieurs personnes de l’équipe suivent des formations, notamment en thérapie systémique. Dès le début du projet, nous avons mis en place des intervisions dans le réseau, à défaut de pouvoir travailler avec des structures spécialisées en santé mentale ; un de nos objectifs était de sensibiliser les travailleurs sociaux de première ligne aux problèmes liés à la santé mentale qu’ils rencontrent bien souvent. Ces intervisions ont lieu une fois par mois ; elles sont animées par la psychologue de la maison médicale ; différents intervenants extérieurs sont invités afin de présenter leur projet et d’imaginer ensemble les réponses aux situations cliniques exposées par les participants. Nous avons invité des structures telles que : Le Pélican, le Planning familial de Laeken, le centre de santé mentale d’Ici et d’Ailleurs, Hermès Plus, le Bureau d’aide aux victimes, La Lice… Des projets en réseau se sont aussi développés avec des structures de santé des communes limitrophes, dont le ‘café des parents’. Des réponses sont également inventées avec les habitants de la commune afin de pallier les carences du réseau naturel du patient ; en effet, l’isolement social fait parfois obstacle à la prise en charge de patients psychotiques, âgés, dépendants ou simplement isolés. Nous essayons de développer des relations de confiance avec les voisins de palier, le pharmacien, le concierge, les commerçants, les écoles, les structures de soins à domicile… Il faut imaginer des pistes au cas par cas : garder le double des clés de l’appartement lorsque nous installons un système de télé vigilance, passer le weekend pour rappeler à une patiente souffrant de maladie d’Alzheimer de prendre son traitement, faire les courses lorsqu’une autre se barricade chez elle et se sent persécutée par ses voisins, passer à 7 h du matin pour réveiller le patient dépressif afin qu’il soit prêt à 9 h pour participer à une activité en santé communautaire… Comment soutenir à domicile la belle-fille épuisée par l’organisation des soins palliatifs de son beau-père sans remettre en question la place de la femme dans l’organisation des familles reformées ? Comment organiser une thérapie familiale le vendredi soir à domicile, pour permettre à chaque enfant d’être présent… ? Autant de réponses particulières qui sont inventées avec le patient, dans le respect de ses possibilités. On ne prête qu’aux riches… ? Mais… En juin 2012, le subside alloué à notre réseau n’était pas renouvelé, suite aux modifications du décret ambulatoire de mars 2009. En effet, selon l’article 181 de ce décret : « Le réseau compte au moins trois partenaires agréés ‘COCOF’ dont deux issus de secteurs différents ». Or, à part notre maison médicale, il n’y a pas de structure subsidiée par la Commission communautaire française sur le territoire de Berchem-Sainte-Agathe, Ganshoren et Koekelberg ! C’est justement parce que nous sommes dans un désert que nous avons besoin d’un réseau ! Sans nous décourager, nous avons sollicité une rencontre avec le Cabinet de la Commission communautaire française pour trouver ensemble les moyens de poursuivre le travail entamé dans le cadre des ‘Réseaux de santé’. C’est ainsi que nous avons obtenu des moyens équivalents sur une autre ligne budgétaire, « Initiative Santé ». En cours de route, notre projet a changé de nom : il s’intitule aujourd’hui « Introduction d’une composante santé mentale dans le cadre des soins de santé primaires sur la commune de Berchem-Sainte-Agathe ».  Ce subside nous permet de poursuivre notre projet et de développer un travail de coordination, de concertation et d’intervision avec les structures de première et deuxième ligne du territoire du nord-ouest de Bruxelles. Les psychiatres, soutiens indispensables à la première ligne Bien que les équipes des maisons médicales travaillent en interdisciplinarité, nous avons toujours trouvé nécessaire d’intégrer les psychiatres à nos réflexions, aujourd’hui plus que jamais : la souffrance psychique augmente constamment chez des patients qui ne consultent pas de psychiatre ou de psychologue, mais qui restent en demande de soins auprès de leur médecin traitant. La distance géographique et l’accessibilité peuvent constituer des obstacles insurmontables pour ces patients plus fragiles. Les médecins généralistes sont en demande de support dans différentes prises en charge de patients présentant une pathologie psychiatrique ou dépendants qui refusent d’autres orientations de soins. Afin d’optimaliser l’accompagnement de ces patients, nous avons organisé plusieurs rencontres entre les médecins généralistes des maisons médicales (Esseghem, Tournesol, Calendula, Norman Bethune, Kattebroek) et les psychiatres des centres de santé mentales des communes limitrophes (Norois, Champ de la Couronne et d’Ici et d’Ailleurs), afin de construire des articulations. Celles-ci peuvent passer par un contact téléphonique ou un relais – ponctuel ou à long terme. Le patient finit inévitablement par revenir vers son médecin traitant pour la continuité des soins. Nous n’avons malheureusement pas eu les moyens de poursuivre ces rencontres, dont la préparation et l’animation nécessitent la disponibilité d’un médecin et d’un psychiatre.

Nous rêvons…

Actuellement, seule une partie des postes d’assistants sociaux et de psychologue sont subsidiés par le projet ‘Initiative Santé’. La créativité nécessite des moyens importants, qui proviennent en grande partie des fonds propres de la maison médicale. Le manque de moyens peut engendrer une surcharge de travail et une souffrance pour l’équipe qui doit continuellement inventer des réponses spécifiques avec les acteurs du réseau social et naturel du patient. La fonction du psychologue est largement utilisée au sein de l’équipe de la maison médicale ; elle atteint ses limites. Quels sont les relais mobilisables en santé mentale ? Nous avons rencontré différents intervenants autour de cette question, dont le président du CPAS, l’échevin de la Santé à Berchem-Sainte-Agathe, ainsi que de nombreux professionnels du territoire du nord-ouest de Bruxelles et des communes limitrophes. Notre structure de soins primaires est un excellent laboratoire local de la santé et de la souffrance psychique de la population du nord-ouest de Bruxelles. Et depuis septembre 2013, après un long chemin constructif et riche en réflexions, notre équipe en arrive à une évidence : il est nécessaire de créer une structure de santé mentale sur le territoire de Berchem-Sainte-Agathe. Dès lors, après dix ans de réflexion autour des questions de santé mentale, l’équipe de la maison médicale travaille aujourd’hui en étroite collaboration avec le tissu associatif et les pouvoirs publics locaux pour construire ensemble une structure de santé mentale sur le territoire de Berchem-Sainte-Agathe afin de répondre au mieux aux différentes demandes. Fin novembre, nous avons décidé de mettre un pied dans la porte du cabinet de la Commission communautaire française en envoyant un courrier à notre nouvelle ministre en charge de la Politique de la santé, Madame Cécile Jodogne. Nous rêvons actuellement d’une structure de santé mentale où médecins généralistes et psychiatres travailleraient ensemble. Une structure ouverte sur l’univers du patient, où chaque partenaire aurait sa place dans la coconstruction, où l’argent ne serait pas un obstacle aux soins, où les projets collectifs et communautaires seraient développés au même titre que les consultations individuelles, avec une équipe imaginative qui ne craint pas de quitter sa zone de confort pour inventer des réponses singulières…

Documents joints

1. Cadastre des services ambulatoires agréés par la Commission communautaire française en région bruxelloise, Conseil bruxellois de coordination sociopolitique (CBCS) Octobre 2012. https://dipot.ulb.ac.be/dspace/bitstream/2013/133073/3/Cadastre_ServAmbulat_ESP_ok.pdf