Aller au contenu

Puissance et faiblesse du modèle de référence de la médecine moderne


Santé conjuguée n° 50 - octobre 2009

L’événement majeur de l’histoire de la médecine, depuis 5000 ans, a été de s’appuyer sur la science. Cette démarche de la médecine moderne, qui a été à la base de ses plus grands succès est aussi la cause de certains échecs et une de ses principales limites.

Cette démarche s’est fait de différentes manières.

Dissociation entre la maladie et le malade

La maladie est considérée comme une entité spécifique et mauvaise qui agresse l’individu. En se centrant sur la maladie, la médecine en fait un objet de science mais elle la dépersonnalise et se décentre du patient. A l’hôpital, souvent, on caractérise le malade à partir de la maladie et non l’inverse. Le patient est considéré comme un objet et non le sujet de la maladie. On parle du diabétique, du tuberculeux, du cancéreux, de l’« infar du 4 ». Magendie, lors d’une séance de l’académie des sciences en 1847, disait : « Que les gens souffrent plus ou moins, en quoi cela peut-il intéresser l’Académie des sciences ? » et Leriche écrivait : « Si nous voulons étudier la maladie, il faut la déshumaniser ».

Dissociation entre le malade et son corps, entre les différents constituants de celui-ci

La médecine se centre sur le corps qu’elle divise en ses différents organes. Ses objets d’observation se sont déplacés en fonction des développements de la technique : l’organisme, puis l’organe (Morgagni), le tissu (Bichat), la cellule (Virchow), l’enzyme, le gène, … Etudiant ainsi le corps coupé de l’homme, elle risque de devenir indifférente au sujet qu’il incarne. Les premiers contacts de l’étudiant avec l’être humain se font avec le cadavre. Dans certains hôpitaux, les dossiers médicaux sont encore séparés par spécialités. Des spécialistes explorent si les symptômes présentés relèvent de leur système. La représentation du corps, comme celle de la maladie, est fortement influencée par la culture et la représentation de la Modernité tout à fait typique. La conception moderne du corps correspond à l’émergence de l’individu et de l’individualisme : le corps est le signe de l’existence de l’individu, son support et en même temps sa limite par rapport aux autres et au cosmos. Fruit d’une conception individualiste, il devient facteur d’individuation. Cet individualisme se développe à la Renaissance avec l’image du marchand à la recherche de son intérêt personnel, celle de l’artiste qui, désormais, signe ses œuvres. Le visage (partie du corps la plus individualisée) prend de plus en plus d’importance et devient source d’inspiration majeure au XVème siècle. Le protestantisme, éliminant l’institution ecclésiastique, fait de la religion un problème de conscience personnelle et l’individu devient responsable de son salut. Les hommes deviennent des individus plus que des membres d’une communauté. C’est à cette époque que se pratiquent les premières dissections et que se développe l’anatomie (Vésale), prélude au développement de la médecine moderne. Le cogito de Descartes est une marque de l’individu. Dans un autre temps, peut-être aurait-il écrit : « cogitamus, ergo sumus ». Descartes a développé un autre concept, le dualisme : le corps est non seulement différent de l’individu, mais aussi de son esprit : il en est la propriété, parfois même considéré comme machine, un matériau parmi d’autres (La Métrie).

Dissociation entre l’individu et le social

Une part importante de la souffrance de l’homme a des causes ou des conséquences sociales. La médecine en a peu tenu compte, surtout à l’hôpital. Selon une étude hollandaise, les congés de maladie chez les malades pulmonaires sont plus liés à des problèmes psychosociaux et de travail qu’à l’état des poumons1. Dans la société africaine, l’homme n’est pas un individu mais un nœud de relations et les guérisseurs, souvent, comme les ethnopsychiatres, soulignent le lien symbolique entre les hommes et leur milieu. Notons qu’avant 1920, la psychiatrie relevait en France, du ministère de l’Intérieur.

Dissociation entre l’individu et le cosmos

La médecine prend peu en compte le mode de représentations des gens, leurs croyances, le sens qu’ils donnent à ce qui leur arrive. La maladie, forcément, est quelque chose de mauvais qui s’attaque au patient et qui n’a pas de sens. La mort est mauvaise, un échec, alors qu’elle fait partie de la vie. Or, sans mort, pas de vie. Dès la vie intra-utérine, la mort fait partie de notre vie. Le corps ne fait plus sens, il fonctionne. La médecine, en soignant une maladie et non un malade, risque de négliger le sujet et son histoire, son environnement, son rapport au désir, à l’angoisse, à la mort, au sens et à la symbolique. La question de la souffrance individuelle et de son sens dans l’expérience personnelle est peu abordée. « Celle-ci (la maladie) n’est pas perçue comme l’héritage de l’aventure individuelle d’un homme situé et daté, mais comme la faille anonyme d’une fonction ou d’un organe » (Le Breton). Dans le dialogue avec le patient, le médecin apprend à sélectionner les informations utiles au diagnostic, négligeant d’autres qui peuvent avoir beaucoup de sens pour le patient. La caricature de cette tendance pourrait être le recours à des systèmes informatiques de diagnostic. Plusieurs études ont montré que les médecins sous-estiment les informations données par les patients et surestiment celles données par les tests. Les médecines populaires reposent plus sur une connaissance (co-naître = naître avec l’autre) que sur un savoir, plus sur une démarche existentielle que sur une démarche scientifique. Notons que, souvent, existe une grande distance sociale entre le médecin et le patient. La médecine a sous-estimé l’importance de la relation, du sens et du symbole, commettant le même type d’erreurs qu’urbanistes concepteurs des cités à tours de certaines banlieues. Les exemples caricaturaux : le traitement de l’héroïnomanie par anesthésie générale (RODA), la prescription de benzodiazépines ou d’antidépresseurs à une personne en deuil, la malarathérapie comme traitement de la mélancolie, pour laquelle Julius Wagner Jauregg a obtenu le prix Nobel de médecine en 1927, la première neurochirurgie frontale pour traiter un problème psychiatrique, le 12 novembre 1935 à l’hôpital Santa Marta à Lisbonne. On a pratiqué 40.000 lobotomies aux Etats-Unis jusque dans les années 70. On peut se questionner sur certains développements autour de la naissance, comme si l’idéal de la médecine était de permettre la naissance en se passant de la femme. Le simple fait du « c’est possible » risque de devenir un critère fondateur de la pratique scientifique et médicale en particulier. Le paradigme qui domine dans la médecine moderne n’est pas forcément le seul possible. « Tout est-il possible, tout possible est-il souhaitable, tout souhaitable est-il permis ? Permis pour qui et pour quoi ? » (Canguilhem).

Analyse des maladies d’un point de vue statistique

L’épidémiologie a été d’un apport essentiel à la médecine contemporaine. Celle-ci se base entre autres sur les résultats de larges études pour définir les traitements qu’on applique à des individus dont on ne reconnaît pas la singularité. On agit alors en fonction de probabilités. Le développement de l’Evidence Based Medecine a été un grand progrès (Mac Winney estimait qu’en médecine générale, 50 % des plaintes étaient traitées sans aucune base scientifique), mais il ne faut pas sous-estimer ses limites. Ce qui était au départ une démarche remettant en cause des vérités auto-proclamées ne doit pas devenir une école dogmatique. Dans les études cliniques, on transforme les patients en cas. On ne prend pas en compte non plus la relation entre le patient et son médecin, l’impact de celui-ci sur l’effet placebo dont on connaît pourtant l’importance. Plus une étude est de qualité, plus elle est loin des conditions de la pratique courante et, à la limite, moins ses résultats sont applicables à la pratique quotidienne. Les études sont appliquées à des populations bien sélectionnées et bien suivies. De plus, il s’agit souvent de patients jeunes (peu d’études chez les enfants, chez les vieillards, chez les polymédiqués). Enfin, les objets d’études sont ceux pour lesquels quelqu’un veut bien consacrer de l’argent et l’immense part des investissements vient du lobby médico-pharmaceutique. En médecine, le traitement prescrit est celui qui est validé par enquête épidémiologique, mais il ne garantit pas du tout la satisfaction subjective du patient. Pour les médecins, que caractérise leur savoir, c’est le traitement le mieux étudié que la médecine doit au malade, alors que le guérisseur est jugé par ses réussites ou le sens qu’il permet de donner à la maladie. A la limite, un traitement dont les études montreraient un effet nul pourrait en fait être utile à 50 % des patients. En étudiant les maladies et les facteurs de risque, la médecine augmente fortement le nombre de malades. Les firmes pharmaceutiques contribuent de façon intéressée à la définition des maladies. Pour définir l’ostéoporose, on compare les os de femmes âgées à ceux de femmes jeunes. La diminution des valeurs seuils de l’hypertension artérielle, du diabète a, du jour au lendemain, fortement augmenté le nombre d’hypertendus et de diabétiques dans le monde.

La quête de la santé

La santé devient une valeur centrale de notre société. Une des seules qui résistent, avec l’individualisme, à la vague néolibérale. Sa recherche, « la santé tout de suite » a remplacé la quête du salut dans une vie ultérieure. Notez que les termes salut et santé ont la même origine étymologique. Mais plus on parle de santé, plus une société dépense d’argent pour la santé, plus les gens se sentent en mauvaise santé, disait Ivan Illich qui, après avoir beaucoup écrit sur les effets néfastes de la technologie médicale, en arriva à penser que la quête de la santé, en soi, est morbidogène. « Pendant vingt ans, j’ai défendu l’idée que la consommation médicale, au-delà d’un seuil très bas, devrait être frappée de taxes de luxe comme le sont l’alcool, le tabac et les loteries. ». Proust écrivait déjà : « Pour chaque maladie que les médecins soignent avec la médecine, ils en provoquent 10 chez des gens en bonne santé en leur inoculant un virus 1000 fois plus puissant que n’importe quel microbe : l’idée qu’ils sont malades ». L’évolution se fait dans le sens d’une vie de plus en plus longue et d’une très forte augmentation des attentes et donc de l’insatisfaction des gens par rapport à leur santé : ces deux tendances nécessitant d’augmenter le nombre de médecins… Aujourd’hui, nous vivons dans une société très médicalisée. Le nombre de médecins en France est passé de 15.000 à la fin du XIXème à 170.000 en 2000. Etre malade entraîne automatiquement qu’on est soigné. On naît et on meurt dans les hôpitaux. La part du budget national consacré à la santé ne cesse d’augmenter. Dans de nombreuses régions, le premier employeur est l’hôpital…

Pour poursuivre…

On a pu croire que le développement de la médecine moderne allait rendre dépassée, anachronique et superflue la médecine générale. Mais les échecs et les limites de cette médecine moderne, qui ont par ailleurs favorisé l’essor des médecines parallèles, ne justifient-ils pas, justement, de développer une médecine générale forte, globale, continue, intégrée, accessible, pour aller à la rencontre du sujet qui souffre, mais aussi qui pense ? Les pionniers de la médecine moderne ont du se battre contre le conservatisme des facultés de médecine pour promouvoir leur nouveau paradigme. Il faut maintenant affronter les résistances institutionnelles s’opposant à des soins de santé primaires forts. Quelques progrès importants en ce sens ont été obtenus ces derniers temps, dans le contrôle de la douleur, les soins palliatifs, l’approche centrée sur le patient, la prise de conscience des déterminants psychosociaux, les droits des patients, inscrits dans une loi depuis 2002. La science, démarche remarquable de la modernité, n’est peut-être pas idéologique, mais le statut qu’on lui donne est idéologique. La science ne peut que décrire ce qui est, mais elle ne peut dire seule ce qui devrait être. Pour cela la médecine a besoin de valeurs qui se trouvent en dehors du champ de la science.

Documents joints

  1. Boot C, Vercoulen J, van der Gulden J, Orbon K, van den Hoogen H, Folgering H. Sick leave in patients with obstructive lung disease is related to psychosocial and work variables rather than to FEV1, Respiratory Medicine 2005 ; 99 : 1022-1031.

Cet article est paru dans la revue:

Santé conjuguée, n° 50 - octobre 2009

La promotion de la santé en Communauté française : un dispositif structuré, des questions multiples

La politique de promotion de la santé est organisée par décret en Communauté française depuis l997 (décret modifié en 2003 et en 2009) ; elle repose sur un dispositif complexe et une grande diversité d’acteurs. Ce(…)

- Charlotte Lonfils, Marianne Prévost

La promotion de la santé en Communauté française de Belgique : entre enfermements et ouvertures?

Le 28 mars 2009, l’APES-ULg organisait un séminaire intitulé : Actualiser la promotion de la santé, à la croisée des disciplines et des pratiques. Particulièrement sensible aux frottements que produisent, dans le domaine de la promotion(…)

- Gaëtan Absil

Le centre local de promotion de la santé de Bruxelles décline la promotion de la santé au niveau local

Il existe 10 centres locaux de promotion de la santé en Communauté française. Leurs missions, définies par décret, sont évoquées dans le premier article de ce dossier ; chacun décline ses missions en fonction de ses(…)

- l'équipe du centre local de promotion de la santé de Bruxelles

Où chercher l’information en promotion de la santé : le Réseau bruxellois de documentation en promotion de la santé

La recherche documentaire et bibliographique est une démarche essentielle pour réfléchir, asseoir et outiller les projets de promotion de la santé. Sa forme est cependant à un tournant de son histoire ; entre les documents des(…)

- Danielle Dombret, Mourad Benmerzouk

Santé publique et promotion de la santé : l’expérience de la Cap Coeur

Comment construire un programme de promotion de la santé à l’échelle d’une large population – celle de la Communauté française – tout en tenant compte des spécificités – celles des publics, des milieux de vie, des(…)

- Alain Levêque, Cécile Béduwé, Jean-Luc Collignon, Valérie Hubens, Yves Coppieters

Promotion de la santé : et les publics « difficiles » ?

La Fondation Roi Baudouin a lancé en 2008 un appel à projets sur la santé du coeur. 17 promoteurs ont reçu un soutien financier. Ces projets devaient s’adresser à des publics défavorisés. Pourquoi, comment, quels effets(…)

- Hervé Lisoir, Roger Lonfils

Bien-être et santé du coeur auprès de la population défavorisée : petit tour d’horizon des projets

La Fondation Roi Baudouin apporte un soutien à 17 projets centrés sur le bienêtre et la santé au coeur de la population défavorisée. Quels sont les publics concernés, comment les projets sont-ils mis en oeuvre ?(…)

- Charlotte Lonfils, Marianne Prévost

Comment parler de l’alimentation avec nos patients ? Deux initiatives à partager

La maison médicale Alpha Santé a mis sur pied, en collaboration avec Cultures et santé, un programme centré sur l’alimentation. Loin des « bonnes prescriptions diététiques », l’équipe a voulu rencontrer le contexte de vie, les(…)

- Anne Lixon, Dubois Bénédicte

Au coeur de la vi(ll)e, le vélo…

Le projet du CPAS de Namur présenté ici est un bel exemple de rencontre des paradigmes différents : c’est au nom de l’insertion sociale qu’un service du CPAS met en place un projet promoteur de santé,(…)

- Sabine Bouz

De la problématique logement à la rénovation de l’îlot Cherequefosse à Tournai : les habitants au coeur des projets

Le collectif Droit au logement pour tous (DAL) ne se considère sans doute pas comme un acteur de promotion de la santé. Il est constitué d’une quinzaine d’associations venues de tout horizon (aide en milieu ouvert,(…)

- Aurélie Viseur

L’analphabétisme en santé

L’analphabétisme dans le domaine de la santé semble être une réalité fréquente, sous-estimée et posant problème tant à un niveau individuel que collectif ; c’est un des visages de l’exclusion sociale qui intervient dans les inégalités(…)

- Gilles Henrard

« Docteur, ils parlent tous médecin ici ! » La santé du coeur chez les apprenants de Lire et Ecrire

Lire et Ecrire conçoit la formation comme un lieu de resocialisation permettant de mettre en évidence les compétences des gens : « l’alphabétisation n’est pas qu’un simple apprentissage de la lecture et de l’écriture : c’est(…)

- Marianne Prévost

Médecine générale et promotion de la santé… Une histoire comme les autres

Comment prendre en compte les déterminants de la santé dans une consultation de médecine générale ? Jean Laperche, explique comment cela se passe dans sa maison médicale. Une histoire toute simple. Une histoire qui donne de(…)

- Dr Jean Laperche

Promotion de la santé et développement durable : le cas des villes-santé

Depuis l986, l’Organisation mondiale de la santé – OMS propose aux villes d’intégrer la santé, au sens très large de « qualité de vie », dans leur développement social et économique ; c’est le programme «(…)

- Marianne Prévost

Quand l’utilisation d’une grille d’observation devient un véritable outil de conscientisation

Né dans les années 70, principalement au Québec, le concept de « santé communautaire » s’enracine dans plusieurs démarches : le développement social, notamment les travaux de Paolo Freire au Brésil sur la conscientisation dans les(…)

- Galli Mariela, Langlois Gaëlle, Lebourdais Perrine, Pissarro Bernard

Les pages ’actualités’ du n° 50

Budget santé : faut-il maintenir la norme de croissance à 4,5% ?

Le budget des soins de santé a échappé à l’austérité : la norme de croissance de 4,5 % est maintenue. Mais il faut nuancer les raisons de se réjouir. Deux questions se posent : est-ce réaliste(…)

- Dr Olivier Mariage

De l’hôpital psychiatrique à la maison

A l’occasion de la journée mondiale de la santé mentale, la Fédération des maisons médicales rejoint le constat de nombreux autres acteurs de terrain pour dénoncer les carences du soutien à la première ligne de soins(…)

- La Fédération des maisons médicales

De la démocratie sanitaire générale à la croisée des chemins

Notre système de soins est construit « à l’envers ». Il néglige les potentialités de sa première ligne et ne répond pas de manière adéquate aux besoins de la population. Dans un contexte où les difficultés(…)

- Dr Anne Gillet

Puissance et faiblesse du modèle de référence de la médecine moderne

L’événement majeur de l’histoire de la médecine, depuis 5000 ans, a été de s’appuyer sur la science. Cette démarche de la médecine moderne, qui a été à la base de ses plus grands succès est aussi(…)

- Dr André Crismer

Les médicaments psychiatriques : modes et tendances

On peut concevoir que dans un contexte de libre entreprise, l’industrie du médicament adopte des stratégies commerciales pour vendre ses produits. Mais ces stratégies commerciales en viennent à dicter sournoisement leur loi aux médecins, à coloniser(…)

- Debauche Monique