Organisation et décision : l’empreinte de l’humain

Dans le cadre de son master en sciences
de gestion à finalité en management
des entreprises sociales (HEC-ULg),
Elodie De Pauw rédige un mémoire
sur les modèles organisationnels de
quatre maisons médicales. En 2011,
elle réalise un stage à la Fédération.
Elle revient sur les observations
réalisées par le groupe de travail de
gestion en insistant sur l’importance
du capital humain qui influence tant
les structures organisationnelles que
les modes de gouvernance des maisons
médicales.

Dans le cadre de mon mémoire, intitulé
Caractéristiques et facteurs d’influence
des modèles organisationnels en économie
sociale : analyse comparative de quatre
maisons médicales en Belgique francophone,
je suis partie de l’hypothèse du groupe
de travail de gestion de la Fédération des
maisons médicales, selon laquelle il existe
quatre modèles organisationnels différents
au sein du secteur des maisons médicales.
Par l’étude d’une maison médicale de chaque
modèle, j’ai tenté de répondre à deux grandes
questions : en croisant les cadres théoriques
liés à l’architecture organisationnelle et à la
gouvernance, quels sont les différents modèles
organisationnels qui apparaissent dans les
maisons médicales ? Par quels facteurs et
comment sont-elles influencées dans l’adoption
desdits modèles ?

Modèles organisationnels des
maisons médicales

Concernant l’architecture organisationnelle,
j’ai fait appel à Henry Mintzberg¹, considéré
comme l’un des plus riches théoriciens des
organisations. Selon lui, « la structure d’une
organisation peut être définie simplement
comme la somme totale des moyens employés
pour diviser le travail entre tâches distinctes et
pour ensuite assurer la coordination nécessaire
entre ces tâches ». Concrètement, il s’agit des
différentes composantes de l’organisation.
Par exemple, les divers acteurs (propriétaires,
travailleurs, personnel de support logistique…),
ainsi que les mécanismes de coordination
utilisés pour organiser leur travail (la façon
dont les travailleurs coordonnent leur travail
entre eux par exemple).

Les configurations de Mintzberg

Mintzbergpropose cinq configurations typiques
des organisations qui ont été reprises par Nizet
et Pichault². Des configurations qui peuvent se
superposer ou se juxtaposer dans une même
organisation, nous sommes alors face à des
modèles « hybrides ». Parmi ces configurations,
deux peuvent être appliquées aux maisons
médicales. Il s’agit des configurations
« professionnelle » et « missionnaire » (pour
les définitions, voir l’encadré ci-dessous).
Dans les maisons médicales, on retrouve ces
deux configurations de manière simultanée.
L’organisation d’une maison médicale se
caractériserait donc tant par la qualification et la
formation de ses travailleurs opérationnels, que
par l’importance de ses missions qui guident
ses travailleurs.

Les configurations de Mintzberg,
quelques définitions :

• La configuration professionnelle est composée
d’opérateurs très qualifiés, très spécialisés.
L’organisation est structurée sur base des compétences
de ses opérateurs.

• La configuration missionnaire se distingue par la nette
prédominance des missions qui guident les travailleurs
plutôt que la rémunération. Celle-ci est d’ailleurs
souvent faible, voire nulle, dans le cas des bénévoles. La
coordination s’exerce par la standardisation des valeurs
qui mène à une forte implication des travailleurs dans
le fonctionnement de l’organisation. Les acteurs étant
loyaux aux missions et valeurs, la division du travail
y est faible. Les départements sont de petites tailles et
organisés par output.

• Les organisations dites « hybrides » peuvent combiner
plusieurs configurations : soit par juxtaposition, quand
les deux configurations sont localisées dans des parties
différentes de l’organisation ; soit par superposition,
quand tout l’ensemble organisationnel présente des traits
caractéristiques de plusieurs configurations.

Une vision dynamique du conseil
d’administration

Je me suis aussi intéressée à la façon dont les
maisons médicales étaient gérées en me penchant
sur le rôle et la composition de deux organes
traditionnels sur lesquels la gouvernance d’une
entreprise sociale repose : l’assemblée générale
et le conseil d’administration. Penchons-nous,
plus spécifiquement, sur les rôles du conseil
d’administration dans les entreprises sociales.
Ils sont au nombre de trois et nous permettent
d’aborder la question des modes de gouvernance
dans ces organisations.

On peut s’appuyer sur le rôle de monitoring
du conseil d’administration pour identifier un
modèle de « cycle de vie » d’une organisation.
Un cycle de vie divisé en cinq grandes phases.
C’est ce que nous montre Rijpens³ à travers la
figure 1.

Les différentes étapes de ce cycle de vie sont
liées à des modèles de gouvernance spécifiques
qui peuvent nous servir de clé de lecture :
management amateur, supermanagement,
modèle actionnarial, coopération ou encore
ratification (voir l’encadré ci-contre pour les
définitions). Les maisons médicales oscillent
souvent entre supermanagement (le conseil
d’administration a un rôle important, ses
décisions et les tâches opérationnelles étant
appliquées par le directeur) et coopération
(il y a une confiance mutuelle entre conseil
d’administration et direction, et leurs rôles
sont complémentaires). Parfois, les maisons
médicales fonctionnent aussi par ratification
(le conseil d’administration est devenu passif,
il ne fait que remplir ses obligations formelles).

Les trois rôles du conseil d’administration

• Le rôle de monitoring, à savoir le fait de se poser
comme gardien de la finalité de l’entreprise, d’évaluer
ou de réévaluer ses missions, les décisions qui y sont
prises ou encore ses performances.

• Le rôle de développement, c’est-à-dire le fait de
développer une vision stratégique de l’entreprise, mais
aussi, par exemple, de l’aider à obtenir des ressources
(financières, matérielles, autres) et de veiller à sa
réputation.

• Le rôle de conformité, ou encore le fait de veiller
au respect des dispositions légales et éthiques, ainsi
qu’à la légitimité de l’entreprise auprès des parties
prenantes.

Modèles types et facteurs les déterminant

L’analyse des données récoltées à la lumière
de ces apports théoriques m’a permis de
déterminer à titre exploratoire trois modèles
organisationnels types au sein des maisons
médicales :

• Le premier allie une configuration hybride
avec une superposition des configurations
professionnelle et missionnaire, avec un
modèle de gouvernance par ratification.

• Le deuxième associe une configuration
hybride par superposition, avec une dominance
de la configuration missionnaire sur la
configuration professionnelle, et un modèle
de gouvernance entre supermanagement et
coopération.

• Le dernier réunit une configuration hybride
par superposition des configurations
missionnaire et professionnelle, et un
modèle de gouvernance qui se situe entre
supermanagement et coopération, et qui
donne une place particulièrement importante
à l’équipe dans le processus de décision.

J’ai aussi pu identifier des facteurs déterminants
pour les maisons médicales dans l’adoption
de leur modèle organisationnel. Ces
facteurs peuvent être externes ou internes à
l’organisation.

Figure 1 : une vision dynamique du CA

Cycle de vie du conseil d’administration, les étapes

1.Le management amateur. La première étape est sans surprise la création par une série
de personnes motivées et très impliquées qui décident de monter un projet. Les membres
du conseil d’administration dépensent énormément de temps et d’énergie aux tâches de
gestion quotidienne, leur rôle principal étant d’assurer le développement de l’association,
notamment en lui trouvant des ressources financières. Le monitoring y est donc assez
faible. Petit à petit, l’organisation grandit et dégage des moyens pour engager un
directeur qui reprendra certaines tâches opérationnelles jusque-là assumées par le conseil
d’administration. La structure de l’organisation commence à se formaliser, sans pourtant
que le rôle du conseil d’administration ne soit encore clairement défini.

2.Le supermanagement. Le développement de l’organisation continue. Deux cas de figures
possibles. Soit le directeur ne peut plus assumer seul les tâches qui lui sont conférées et
l’entreprise engage de nouveaux permanents afin d’alléger son travail ; soit le directeur
peut recourir au soutien du conseil d’administration qui recrute alors de nouveaux
administrateurs sur base de leurs compétences spécifiques, techniques ou managériales.
Dans ce second cas, l’organisation arrive dans la phase de « supermanagement » de son
conseil d’administration, devenu une sorte d’équipe de consultants chargée du monitoring
et du développement. Les décisions et les tâches opérationnelles sont appliquées
par le directeur. Le rôle du conseil d’administration, durant ces premières phases est
particulièrement important quant au développement. Le monitoring qui était peu présent
à la création, grandit en importance alors que l’entreprise se formalise et se stabilise. Aux
membres du conseil d’administration considérés plus tôt comme des « consultants »,
s’ajoutent des administrateurs au poids social et financier important. Avant d’arriver à
maturité, l’entreprise sociale se retrouve confrontée à deux chemins distincts.

3.Le modèle actionnarial. Soit le conseil d’administration exerce un contrôle important
sur le directeur et les résultats de l’entreprise, et celle-ci se trouve alors dans une phase de
« modèle actionnarial », au risque de réduire la capacité d’innovation de l’organisation. En
général peu d’associations restent longtemps dans cette phase.

4.La coopération. Soit le conseil d’administration et la direction s’échangent leur confiance
et entrent dans une phase de « coopération ». Dans ce cas, le travail de chacun est
complémentaire et les rôles sont formellement établis. Il y a un équilibre entre les rôles de
monotoring et celui qui vise au développement de l’organisation.

5.La ratification. Il arrive que l’étape de maturité conduise à une phase de « ratification »,
dans laquelle le conseil d’administration est devenu quelque peu passif. Les seules tâches
qu’il accomplit encore sont celles des obligations formelles (rôle de mise en conformité),
car toute sa confiance a été placée dans la direction qui se charge du reste. Cette phase
comporte des risques de dérives gestionnaires et prend souvent fin avec une réaction du
conseil d’administration, suite à une situation de crise. Ce dernier est généralement amené
une nouvelle fois à une phase de « supermanagement », et recommence un nouveau cycle.

Les facteurs externes :

• Le contrôle externe, par le gouvernement
notamment, via le cadre légal et règlementaire,
et le cadre des partenariats ou financements.

• La culture. Une partie de la culture des
maisons médicales est liée aux convictions des
fondateurs, nées du mouvement contestataire
de l’époque. Ces convictions les ont poussés
à créer une médecine nouvelle intégrant la
pluridisciplinarité. La culture influencerait
donc plutôt la convergence des modèles
adoptés par les maisons médicales plutôt que
leur divergence.

• Le cadre normatif qui s’exprime à travers
les valeurs de la maison médicale et qui
en influence le modèle organisationnel. Le
système de paiement appliqué par la maison
médicale serait, par exemple, imputable à
ses valeurs.

• Le cadre de la mission. La mission des
maisons médicales est notamment de
dispenser des soins de santé primaires,
continus, polyvalents et accessibles à tous.
Pour réaliser cette mission, les structures
doivent s’adapter à l’évolution des besoins
de leurs usagers.

Les facteurs internes :

• La taille, qui est sous-jacente aux facteurs
précédents.

• L’histoire de la maison médicale.

Le rôle de l’humain dans
l’organisation

De toutes ces observations et analyses ressort
l’importance du capital humain dans des
structures telles que les maisons médicales. Le
capital humain est l’ensemble des compétences,
des apprentissages et des talents des travailleurs,
auxquels j’aimerais ajouter leur histoire, leurs
valeurs et leur culture. En fait, tout ce qui est
en lien avec les personnes en elles-mêmes.
Toutes ces composantes sont incontournables
et influencent le fonctionnement de la structure
dans les deux dimensions que sont la structure
organisationnelle et la gouvernance (ou en tout
cas le modèle du processus de décision).

Composantes et influences

Premièrement, les maisons médicales
s’organisent en fonction des compétences et
de l’expertise de ses travailleurs. Un nouveau
travailleur administratif qui possède des
compétences en informatique peut très bien
également devenir l’informaticien de la maison
médicale. De même, en ce qui concerne le
modèle décisionnel, le travailleur qui se charge
de la comptabilité est le plus susceptible d’avoir
la fonction de trésorier au sein du conseil
d’administration de la maison médicale.

L’organisation des maisons médicales repose
aussi sur la culture et les valeurs de ses
travailleurs, et avant tout sur celles de leurs
fondateurs. Ce sont les convictions des
fondateurs qui les ont poussés à s’organiser en
équipes pluridisciplinaires et à fonctionner en
autogestion. De même, le système de paiement
(à l’acte ou au forfait) serait imputable aux
valeurs des travailleurs : la liberté des usagers
pour l’acte, et la solidarité pour le système
forfaitaire. Le système choisi étant lui-même
un facteur influençant l’organisation de la
maison médicale. Dans le système forfaitaire, les
revenus ne sont pas directement liés au nombre
d’actes réalisés, ce qui donne aux soignants
davantage de possibilités pour s’impliquer dans
d’autres dimensions que le curatif. Ce système
accroît la charge administrative – ce qui implique
l’engagement de nouveaux travailleurs – et les
revenus de l’organisation – ce qui lui permet
d’une part de procéder aux engagements
nécessaires et d’autre part de développer ses
activités ainsi que son modèle décisionnel.

Menaces et risques

Le capital humain n’est pas statique, il évolue
et fait évoluer l’organisation avec lui. Des
travailleurs arrivent, d’autres partent, certains
acquièrent de nouvelles compétences, de
nouvelles connaissances… L’organisation doit
être attentive à ces évolutions et doit composer
avec elles afin de les utiliser au mieux. Parfois
le changement est difficile, parce que les
différences de culture ou de valeurs entre les
travailleurs s’accroissent. L’intégration de jeunes
travailleurs qui ont un nouvel idéal du modèle
décisionnel et ne désirent pas continuer à avancer
sur le chemin tracé par les fondateurs en est un
exemple.

Les principales menaces se jouent autour du
processus décisionnel. Bien qu’une maison
médicale doive évoluer avec son capital humain,
elle doit rester attentive à ne pas tomber dans
deux travers extrêmes.

Le premier d’entre eux : une absence de
légitimité des organes de gouvernance dû à
un manque de structure au sein de ceux-ci.
Quand il y a par exemple confusion entre
réunions d’équipe et l’assemblée générale, ce
qui a des implications sur le travail du conseil
d’administration. Le second risque est l’inverse
du premier, c’est l’hégémonie managériale. Les
organes de gouvernance ne détiennent plus le
contrôle de l’organisation. Il est dans les mains
du gestionnaire qui mène seul la politique de
l’organisation. Le conseil d’administration
est devenu passif, les seules tâches qu’il
accomplit encore sont celles des obligations
formelles. Il y a alors un risque réel de dérives
gestionnaires.

1. Mintzberg
   H., Structure et
   dynamique des
   organisations (P.
   Romelaer. Trad.),
   Paris, Editions
   d’Organisation, 1982
   (édition originale en
   1978) et Mintzberg
   H., Le pouvoir dans
   les organisations
   (P.Sager, Trad.),
   Paris, Editions
   d’Organisation, 1986
   (édition originale en
   1983).
2. Nizet J. &
   Pichault F. (2001),
   Introduction à
   la théorie des
   configurations.
   Du «one best
   way» à la diversité
   organisationnelle,
   Bruxelles : De Boeck
   Université.
3. Rijpens J. (2010),
   « La gouvernance »,
   dans Mertens S.,
   La gestion des
   entreprises sociales
   (220-285), Liège :
   Edi.pro.