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Maisons médicales : une communauté d’usage


1er janvier 2013, Gilles Henrard

médecin généraliste à la maison médicale Saint-Léonard.

C’est à la lumière de la micropolitique des groupes de David Vercauteren [1], que Gilles Henrard examine la question du pouvoir dans les maisons médicales. Un pouvoir qui se possède, qu’on exerce, qu’on se réapproprie, qu’on se répartit... Et c’est bien dans notre manière d’être ensemble que doit se régler le partage du pouvoir, de manière à concorder avec les valeurs du projet des maisons médicales.

Il est peu d’aspects de l’organisation du travail en maisons médicales aussi hétérogènes que celui de la mise en pratique de l’autogestion. Alors que toutes prennent en charge leurs patients diabétiques approximativement de la même manière, l’implication des travailleurs dans leur fonctionnement va de la simple participation à une assemblée générale annuelle à la prise systématique des décisions en réunion d’équipe. On s’y spécialise en « administrateur délégué » ou on y fonctionne par mandats et groupes de travail éphémères.

Cette hétérogénéité peut être perçue comme un signe de vitalité, le foisonnement d’expériences autour d’un large projet fédérateur. D’autres y voient un signe de faiblesse, l’épuisement d’un modèle fondateur.

« L’intelligence collective produite par un système de domination n’est jamais que l’intelligence de ce système. La société inégale ne porte en son flanc aucune société égale. La société égale n’est que l’ensemble des relations égalitaires qui se tracent ici et maintenant à travers des actes singuliers et précaires. La démocratie est nue dans son rapport au pouvoir... Elle n’est fondée dans aucune nature des choses et garantie par aucune forme institutionnelle. Elle n’est fondée par aucune nécessité historique et n’en porte aucune. Elle n’est confiée qu’à la constance de ses propres actes. ».

Jacques Rancière, La haine de la démocratie, La Fabrique, 2005.

Fonctionner selon ses valeurs

A mon sens, la variété des composants d’un groupe devient une force si des valeurs communes guident le choix de ses objectifs et des moyens qu’il se donne pour les atteindre. C’est par contre une habitude tenace qu’ont les groupes de se focaliser sur leur objectif explicite, leur agenda, leur plan d’action (soit la macropolitique du groupe) au détriment de leur manière de travailler et d’être ensemble (ce que nous appellerons la micropolitique du groupe).

Ne pas mettre en pratique nos valeurs dans cette micropolitique serait faire le lit de l’affligeante séparation ambiante entre théorie et pratique, entre l’idée et le geste.

L’ a t t a c h e m e n t à c e r t a i n s a s p e c t s « micropolitiques » de nos pratiques ne représente-t-il pas pour autant des combats d’arrière-garde ou simplement la trace d’individus ou d’évènements historiques qui figent le groupe dans des postures stéréotypées, sans plus rien refléter de nos valeurs dans le contexte actuel ?

Si la préférence accordée au salariat ou encore certains réflexes ouvriéristes peuvent selon moi rentrer dans cette catégorie, l’autogestion, de par son caractère anti-autoritaire et subversif [2], doit rester au coeur de nos projets.

Il s’agit dès lors de se la réapproprier activement. Une attitude passive dans ce domaine reviendrait à laisser la « tendance lourde externe », hiérarchique et statutaire, choisir pour nous. L’autogestion n’est pas une panacée. Il faut chaque jour lui éviter l’écueil de devenir une « machine bureaucratique à ne pas décider », sous vernis de « démocratie participative » [3] ou encore une simple approche « bien-être au travail », par peur d’assumer de nécessaires conflits. Elle n’est probablement pas intrinsèquement plus efficace qu’une organisation hiérarchique en termes de stabilité institutionnelle ou de capacité à planifier et atteindre un objectif.

Elle permet « juste » à des groupes affinitaires de taille réduite de fonctionner en adéquation avec leurs valeurs. Sa pratique quotidienne est en effet à même d’influencer directement la répartition du pouvoir dans ces groupes. Il est évident qu’une équipe dans laquelle tous les travailleurs sont invités à se succéder au conseil d’administration ou encore dans laquelle on met en place des techniques pour favoriser la parole de chacun en réunion verra les rapports de forces en son sein redistribués. La nécessité de cette redistribution pourrait faire l’objet de tentatives de démonstration [4]. Mais avant toute chose, elle s’éprouve. Le fonctionnement de notre époque nous laisse un goût amer et nous pousse à l’action. Tout le talent consistera à faire de cette redistribution du pouvoir une force.

« Reprendre plutôt là ou l’on s’est arrêté, sélectionner un affect de joie et modifier l’éclairage... Pour voir si cela fonctionne, le critère est relativement simple : on se sent dynamisé, on rigole davantage, le désir circule dans le groupe. Et petit à petit s’esquisse comme une forme de début de sagesse, qui revient à quoi ? A ce que chacun sache un peu... ce dont il est capable... » [5].

Cette attention à la micropolitique de nos groupes, après l’avoir réaffirmée autogestionnaire, est donc tout sauf un luxe. C’est un déterminant majeur de leurs capacités à agir, autant dire de leurs pouvoirs.

Prendre soin du pouvoir des équipes

A ce propos, la question du pouvoir des équipes est beaucoup plus rarement évoquée que celle du pouvoir exercé sur ou au sein des équipes. Le pouvoir y est systématiquement connoté négativement. On y réfléchit beaucoup sur la manière d’en contrôler les abus, de renforcer les contre-pouvoirs. L’idéal est bien égalitariste. Il s’agit de gommer petit à petit les asymétries de pouvoir dans le but de les faire disparaître à terme. De plus, le pouvoir est vu comme quelque chose d’extérieur et de localisé (l’état, les multinationales…) ou est incarné par un membre ou un secteur de l’équipe (un membre fondateur, les médecins…).

Il y a quelque chose de sain dans ces réactions. George Orwell aurait parlé de « décence ordinaire », traduction imparfaite de sa common decency [6].

Mais, dans ce mouvement d’attribution du pouvoir, en plus de perdre de vue le « pouvoir nécessaire » du groupe sur son environnement, on oublie que le pouvoir s’exerce dans une relation avant de se posséder. On élude dans ce mouvement la question des conditions qui ont permis la mise en place des relations de pouvoir. Comment en est-on arrivé là et en quoi cette situation est-elle le signe d’un éventuel problème dans le groupe ?

« Du régime de la morale (qui s’intéresse à ce qui est bien ou mal pour tout le monde), on passe à celui de l’éthique (qui s’intéresse à ce qui est bon ou mauvais dans certains types de rapports)… Car à force de rencontrer n’importe quoi sous n’importe quel rapport, en croyant qu’on s’en tirera toujours, avec beaucoup de violence ou un peu de ruse, comment ne pas faire plus de mauvaises rencontres que de bonnes ? Comment ne pas se détruire soi-même à force de ressentiment, en propageant partout sa propre impuissance... » [7].

Ainsi avertis, deux conseils de l’auteur que je cite font écho à des situations qui font l’actualité de la vie des maisons médicales liégeoises. Premièrement, il propose au nouvel arrivant dans une équipe d’être très clair avec ses propres attentes vis-àvis du groupe et de rester aussi lucide que possible sur ce qui lui est donné de voir de la « cartographie du pouvoir » en présence. Car plus dure serait la chute...

Ensuite, pour les groupes déjà empêtrés dans des relations de pouvoir telles que « la poussière soulevée par les combats » rend tout effort pour s’en sortir contre-productif, l’auteur attire notre attention sur l’intérêt d’aller construire ailleurs et avec d’autres. Comment expliquer que les accueils dans nos équipes soient si riches alors que les séparations se passent si souvent dans la douleur ? Une « hygiène de la séparation » en maison médicale reste à construire. Elle favoriserait l’essaimage de groupes plutôt que l’épuisement successif d’individus. J’entends souvent un chiffre autour de moi actuellement : quinze, le nombre critique de personnes autour d’une table, au-delà duquel l’autogestion « ne passe plus ». Un chiffre sorti de nulle part ? Certains indicateurs sont définitivement de l’ordre du sensible [8].

« La crise est bonne à penser »

Un dernier point en guise de conclusion. Les promoteurs de ce cahier nous invitent à déconstruire la question de l’autogestion à partir de la notion de capital. Ce choix est-il anodin ? Où est-ce nous condamner à penser l’autogestion à la lumière de projecteurs que l’on veut combattre ?

L’objection peut paraître rhétorique mais, il y a trente ans déjà, Herbert Marcuse nous avertissait : « Nous ne pourrons bientôt plus critiquer efficacement le capitalisme, parce que nous n’aurons bientôt plus de mots pour le désigner négativement » [9]. Plus proche de nous, lors de la journée de présentation du « nouveau forfait » organisée par la Fédération des maisons médicales en octobre à Wolubilis, Pierre Drieslma pointait dans son appréciation des faiblesses de notre mouvement en 2012, la faiblesse de notre recul critique par rapport au modèle néolibéral.

« Si, pour reprendre les mots de Levi-Strauss, « la crise est bonne à penser », il reste à définir le cadre et la démarche de cette réflexion... L’existence de chacun ne se renouvellera pas en profondeur sans une clarification régulière de l’usage qui est fait du langage ordinaire... lorsque les mots seront clairement prononcés, le temps sera venu de ne plus se faire d’illusions » [10].

Je préfère donc voir dans cette contrainte éditoriale l’occasion de disséquer ce « vilain mot »...

Sous son acceptation matérielle [11], le « capital » d’une maison médicale peut s’assimiler à son infrastructure et à sa trésorerie. Cela pose la question de son contrôle. Par qui et selon quelle légitimité ? Le problème, c’est que poser la question en termes de capital, c’est déjà risquer de rentrer dans la logique du deuxième niveau de définition de ce mot, à savoir « un rapport social spécifique fondé sur la propriété privée » [12].

Beaucoup de maisons médicales possèdent leurs bâtiments et disposent d’un peu de trésorerie. J’aime à penser qu’il est légitime de contrôler ses outils de production et le fruit de son travail. C’est l’antithèse de la condition de prolétaire, un signe d’autonomie et de capacité à assumer un conflit. Dans le même temps, nos statuts d’asbl nous protègent en partie de dérives capitalistes, comme l’accaparement systématique des excédents de production sous forme de profit. Il m’est arrivé de penser que ce statut d’asbl me lésait, que je travaillais pour « acheter des briques qui ne me reviendraient pas ». Je pense plutôt qu’une fois réglée la toute aussi légitime question de la décence de nos revenus, ce statut réintroduit dans la pratique la notion de valeur d’usage, désuète mais subversive en ce qu’elle s’oppose à la valeur d’échange marchande.

Les locaux d’une maison médicale appartiennent donc en quelque sorte à ceux qui y travaillent [13]. Ce qui en fait, pour le meilleur, une communauté d’usage.

[1Vercauteren D., Micropolitiques des groupes, pour une écologie des pratiques collectives, ed. les prairies ordinaires 2011.

[2Pour détourner le discours économique dominant, gageons que « l’autogestion est rare donc précieuse ».

[3Pour un décodage des raisons de l’ambivalence d’une partie de la classe moyenne à l’égard de la démocratie, sentiment que l’on peut palper au sein de nos équipes, lire « La haine de la démocratie », Jacques Rancière, ed. La Fabrique. Avec comme amusebouche, cet extrait en pg 103 : « La démocratie, le « gouvernement de n’importe qui » est voué à la haine interminable de tous ceux qui ont à présenter des titres au gouvernement des hommes : naissance, richesse ou science ».

[4L’Histoire est parsemée de situations dans lesquelles, l’autogestion « a fonctionné ».

[5Vercauteren D., « Micropolitiques des groupes, pour une écologie des pratiques collectives », ed. les prairies ordinaires 2011, p. 168.

[6Michéa J.-C., Orwell éducateur, ed. Climats, 2009.

[7Vercauteren D., Micropolitiques des groupes, pour une écologie des pratiques collectives, ed. les prairies ordinaires 2011, p. 163.

[8D’ailleurs la limite de déviation par rapport à la norme la plus utilisée en statistique de nos jours, p < 0,05, base de l’interprétation des tests statistiques, a été définie grâce au jeu de « pile ou face », en se basant sur le nombre de pile consécutifs après lesquels on commence à se sentir floué… Meyer D., Essential Evidence- Based Medicine, ed. Cambridge, p. 104.

[9Cité ici, http:// www.scoplepave.org/ ledico/hypothese/ hypothese%20 generale.htm, probablement tiré de Marcuse H., L’Homme unidimensionnel. Essai sur l’idéologie de la société industrielle avancée, trad. M. Wittig et l’auteur, coll. Arguments, Les éditions de Minuit, Paris, 1968.

[10Chauvier E., La Crise commence où finit le langage, ed. Alia, 2009.

[11Le « capital » des maisons médicales recouvre bien d’autres richesses, non marchandes. La fierté au regard de notre histoire et l’autogestion en font partie.

[12Stanford J., Petit cours d’auto-défense en économie, ed.Lux, 2011, p. 111.

[13Voir à ceux qui ont travaillés pour la subventionner et qui en ont l’usage, nos patients…

Cet article est paru dans la revue:

n° 63 - janvier 2013

L’autogestion à contre-courant ? - Petit cadavre exquis sur des pratiques plurielles

Santé conjuguée

Tous les trois mois, un dossier thématique, et des pages « actualités », consacrées à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, relations d’événements (colloques, parutions récentes), au récit d’expériences vécues...