Derrière la couverture sanitaire universelle : une idéologie cachée ?

Christian Legrève nous invite ici à oser porter un regard critique sur ce qui nous semble constituer des évidences de bon sens. Parce qu’un train peut parfois en cacher un autre.

Dans mon expérience personnelle, le point de départ de la réflexion que je voudrais développer ici, c’est l’intervention dans un colloque que nous organisions de Marie-José Del Volgo, une collègue française¹. De manière délibérément provocatrice, elle introduisait son intervention en questionnant le fondement de toute notre conception du système de santé : la définition de la santé de l’Organisation mondiale de la santé de 1948 : un état de complet bien-être physique, mental et social… Un temps… « Vous voyez un peu ? », nous demandait-elle. Et tout à coup, dans mon esprit, un certain nombre de doutes, de zones d’ombre, ont pris sens. Ils ont convergé en un questionnement qui incite à la vigilance. Est-ce que la couverture sanitaire universelle serait une idéologie ? Et au-delà de ça, une idéologie qui en cache une autre ? Une idéologie est un système de pensée qu’on mobilise sans nécessairement prendre conscience de tous ses fondements, et, notamment, des croyances ou représentations qui le sous-tendent, soit avec une conscience faussée, qui ignore une partie des faits². Le terme lui-même, couverture sanitaire universelle, a quelque chose de vaguement inquiétant, totalitaire, anonyme, indifférencié. Le terme universalisme, dans le dictionnaire de la philosophie, renvoie d’ailleurs, en premier lieu, à des doctrines ou croyances selon lesquelles « tous les hommes sont finalement destinés au salut »2. Bigre ! Je commence à voir un peu, Marie-José. Qu’est-ce qu’on nous cache ? La déclaration d’Alma-Ata fonde « l’accession au niveau de santé le plus élevé possible » comme « un objectif social extrêmement important qui intéresse le monde entier». L’Organisation mondiale de la santé institue la « Santé pour tous » comme un absolu. Et pourtant, si je peux dire, comme un absolu relatif. On parle de santé pour tous, mais au niveau « le plus élevé possible ». Quand j’analyse Alma-Ata avec un groupe, j’ai toujours mis en avant un aspect de la définition des soins de santé primaires, c’est qu’ils sont accessibles « à tous les individus et à toutes les familles à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement ». Je soulignais l’intérêt de ne pas imposer aux pays pauvres les standards du soin des pays riches. Mais j’étais, je pense, dans l’idéologie ! Il m’apparaît maintenant indispensable de préciser ce que cette conception a permis, dans les suites d’Alma Ata. En effet, au cours du temps, de nombreuses sessions de l’Organisation mondiale de la santé ont eu lieu pour organiser la mise en œuvre des principes de la charte. L’initiative de Bamako³ en 1987, « en réponse aux problèmes de financement des services de santé de l’Afrique sub-saharienne […] a conduit à l’abandon du principe de gratuité et au recours au principe de recouvrement des coûts dans les pays pauvres […] ». On en est arrivé à justifier les différences entre les pays, en termes de moyens et, du coup, entre les personnes, en termes de résultats. La définition des soins de santé primaires serait, vue sous cet angle, universaliste et relativiste ! Par contre, ça fait longtemps que je souligne son intégration dans le système économique, lui-même cause de problèmes de santé. L’article III, par exemple, souligne que « La promotion et la protection de la santé des peuples est la condition sine qua non d’un progrès économique et social soutenu […] ». On ne peut pas ignorer qu’Alma-Ata (1978) survient au moment où se négocie le grand virage international des politiques économiques et financières (dérégulation, financiarisation, libéralisation). Au cours des décennies qui ont suivi, l’Organisation mondiale de la santé n’a cessé, de conférence en conférence (Ottawa en 86, Jakarta en 97, Mexico en 2000, Bangkok en 2005, Nairobi en 2009), d’affirmer l’absolu des principes, en cherchant les accommodements avec les évolutions du système économique, et les rapports de Forces entre ses acteurs. Une récente lecture⁴ est venue nourrir cette vigilance à l’égard de ce qui serait l’idéologie cachée des soins de santé primaires. S’y exprime une double critique vis-à-vis de ce que les auteurs appellent l‘orthodoxie des soins de santé primaires. Une critique méthodologique ou conceptuelle, déjà exprimée : la relativité de leur définition a permis de s’accommoder de leur développement inégal dans les différents contextes, et de les ramener, au cours du temps et au cas par cas, à la défense du premier échelon, ou à un unique souci d’universalité, quel que soit leur impact au regard des besoins. Pourtant, disent les auteurs, dans l’esprit d’Alma Ata, les soins de santé primaires sont, tout à la fois, une philosophie et une approche, une stratégie de réforme des services de santé englobant des programmes d’actions précis, et un échelon de soin défini. Mais ils vont plus loin dans une deuxième forme de critique, proprement politique : les soins de santé primaires, rappellent-ils, se sont imposés comme une idéologie, « l’orthodoxie de la santé pour tous ». Dans cette mesure, ils sont un maillon de l’ordre mondial, qui provoque « trop de brutalité et de soubresauts pour que chacun puisse croire durablement à ses promesses ». Les soins de santé primaires seraient une tentative de le sauver, en réaffirmant, de manière incantatoire et sous forme d’absolu, l’espoir de voir se réaliser le bonheur universel dans le système économique tel qu’il est. Le principe de la couverture sanitaire universelle ne suffit pas à faire une politique de santé. C’est-à-dire qu’elle ne permet pas, en soi, d’organiser la réponse aux problèmes de santé d’une population. On peut rappeler qu’en 1967 déjà, lors de la création de la commission (belge) d’étude sur la politique de santé, son président, cité par Félix Moerman, dans la Revue nouvelle⁵, affirmait : « on a totalement méconnu le problème […] de l’organisation de la fonction de santé, pour ne voir que le problème de l’assurance maladie ». Or, depuis l’avènement des politiques monétaristes, des pans grandissants de l’assurance maladie invalidité reposent sur des acteurs marchands, ou, sur des branches marchandisées d’acteurs associatifs. Et la commission des déterminants sociaux de l’Organisation mondiale de la santé affirme⁶ que « Vu les coûts et le signe manifeste d’échec du marché dans l’assurance maladie privée, on peut soutenir que ce n’est pas une option viable pour la mise en commun des risques au niveau national dans les pays à revenu faible et moyen ».  La commission précise encore : « théoriquement, les réglementations du marché peuvent déterminer le rôle et le comportement du secteur privé dans le système sanitaire. En pratique, les éléments probants sur les moyens de promouvoir l’équité en santé sont manquants. De là à ce que les gouvernements prouvent leur capacité à réglementer efficacement l’investissement privé et les prestations des services sanitaires, de façon à renforcer l’équité en santé, ils doivent éviter de s’engager en matière de services de soins sanitaires dans des traités commerciaux ayant force obligatoire, qui influent sur leurs capacités d’exercer un contrôle réglementaire domestique » (voir l’article page 40). Lors de la conférence ministérielle européenne de l’Organisation mondiale de la santé à Berlin en 2007, la déclaration finale institue pourtant le partenariat public/privé⁷ comme stratégie prioritaire pour financer la lutte contre le retour de la tuberculose. On peut lire sur le site de l’organisation : « Cette approche englobe différentes stratégies de collaboration public-privé (entre le programme national de lutte contre la tuberculose et le secteur privé), public-public (entre le programme national de lutte contre la tuberculose et d’autres dispensateurs du secteur public comme les hôpitaux, les services de santé des prisons ou de l’armée et les organisations de sécurité sociale) et privé-privé (entre une organisation non gouvernementale ou un hôpital privé et les dispensateurs privés du même quartier). » (voir l’article page 23). Cynisme ? Candeur ? Duplicité ? Division ? Faiblesse ? Toujours à Berlin, en 2010, la conférence de l’Organisation mondiale de la santé intitulée « Financement des systèmes de santé, clé de la couverture universelle » présente le rapport 2010 sur la santé dans le monde. Les documents préparatoires insistent à chaque page sur la nécessité de diversifier les partenaires pour affronter les défis financiers, en les différenciant explicitement selon le niveau de ressource des pays, classés en trois catégories⁸. La conférence se clôture sur la tenue d’un forum P4H (providing for Health) « L’Initiative Assurer la santé ne préconise aucun modèle spécifique pour parvenir à cet objectif car elle reconnaît que différentes options doivent être envisagées selon le contexte macroéconomique, socioculturel et politique de chaque pays ». On rêve ! Cette initiative a été lancée dans le cadre du G8 par l’Organisation internationale du travail, la Banque mondiale, l’Organisation mondiale de la santé et les gouvernements allemands et français. Des participants à ces évènements rapportent l’acharnement des représentants de ces deux pays pour imposer la référence au partenariat public-privé. L’Allemagne et la France… Les deux pays qui dictent à l’Union européenne les règles inflexibles de l’orthodoxie budgétaire, du credo monétariste et de l’austérité, qui imposent aux pays pauvres les « réformes » élaborées par le Fonds monétaire international et la Banque mondiale. Vous voyez un peu ? Est-ce un rêve ou un cauchemar ? Faut-il renoncer à l’objectif de la couverture sanitaire universelle ? Faut-il rejeter tout ce que l’Organisation mondiale de la santé propose ? On pourrait se dire que notre position est fondée sur une contradiction : la sécurité sociale, telle que nous la connaissons, dépend du compromis social-démocrate sur le partage des bénéfices de la croissance, elle-même condition sacrée du capitalisme. On ne peut l’admettre. Il nous reste à penser plus loin, à imaginer et faire advenir un régime de prospérité qui permette de mettre en place un système de santé universel et équitable. En conclusion, je dirais que les soins de santé primaires restent un cadre utile d’analyse des systèmes de santé, et la couverture sanitaire universelle un objectif inaliénable, mais qu’on ne peut faire l’économie du regard critique sur leur aspect idéologique. On ne peut pas penser les soins de santé primaires sans une remise en cause radicale du système économique dans lequel ils ont été élaborés et de celui dans lequel ils sont mis en œuvre. Tout ceci fournit des balises à un mouvement comme celui des maisons médicales. Pour dépasser la contradiction décrite plus haut, la remise en cause du système capitaliste ne peut être dissociée du combat pour un système de santé de qualité. Et chacun de ces deux termes de notre projet politique détermine des alliances et des batailles que nous avons à prendre en compte dans leur ensemble, sous peine de servir d’alibi à ce contre quoi nous travaillons. Au risque de travailler contre nous-mêmes et contre ceux auprès desquels nous nous engageons chaque jour.

Documents joints

1. Marie-José Del Volgo, médecin, maître de conférences à la Faculté de médecine d’Aix Marseille, directrice de recherche en psychopathologie clinique. Auteure, avec Roland Gori, de « La Santé totalitaire. Essai sur la médicalisation de l’existence », Denoël, 2005.
2. Lalande, vocabulaire technique et critique de la philosophie.
3. Lire Grodos ; « soins de santé » ; in Michael Singleton (dir) ; « soins de santé en Afrique : cause perdue ? » ; cahiers du Cidep n°12 ; Bruxelles ; Artel ; 1991.
4. Edouard Roberson et Michèle Clément, « Les soins de santé primaires, critique d’une orthodoxie », Presse de l’université de Québec ; 2010.
5. Groupe d’étude pour une réforme de la santé (GERM), « Pour une politique de la santé », la Revue nouvelle ; 1971.
6. Commission des déterminants sociaux de la santé, OMS, rapport final, 2009, Combler le fossé en une génération, instaurer l’équité en santé en agissant sur les déterminants sociaux de la santé. http :// whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242563702_fre.pdf
7. Partenariat public/privé : mécanisme de financements permettant à des pouvoirs ou organismes publics de faire accomplir à des entreprises privées des tâches ou des investissements qu’elles leur payent de façon différée moyennant un taux d’intérêt substantiel. C’est donc une sorte de leasing, très coûteux dans le long terme pour les finances publiques.
8. Pays à revenus élevés, moyens ou faibles.