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SANTE PUBLIQUE

L’e-cigarette  : autre voie vers le sevrage ou nouvel avatar du tabagisme  ?


8 décembre 2015, Cédric Migard

chargé de projet au Fonds des affections respiratoires – FARES.

Une nouvelle directive européenne, bientôt mise en application, libéralise la commercialisation des cigarettes électroniques contenant de la nicotine, jusqu’ici vendues uniquement en pharmacie. C’est à partir d’une préoccupation pour les seniors que l’auteur de cet article examine l’affaire, mais les enjeux sont évidemment beaucoup plus larges  : une fois banalisée, l’e-cigarette va sans aucun doute conquérir bien vite de nouveaux publics  ! L’industrie du tabac sabre le champagne — chaque fabricant de cigarettes «  normales  » propose son modèle de cigarette électronique — tandis que les acteurs de santé publique fourbissent leurs armes  : éternelle lutte du petit pot de terre contre le grand pot de fer (ou plutôt d’argent).

Le phénomène de l’e-cigarette

Commercialisée en Chine au cours de l’année 2004, l’e-cigarette s’est depuis répandue dans le monde, même si elle reste à ce jour interdite dans certains pays tels que le Canada, le Brésil ou la Turquie. Elle est également désignée par son diminutif «  e-cig  » ou sous l’appellation «  cigarette électronique  » et, lorsqu’elle contient de la nicotine, par l’acronyme «  ENDS  » pour Electronic Nicotine Delivery System, ou «  IEN  » pour Inhalateur électronique nicotinique. Elle reproduit la forme et parfois jusqu’à l’esthétique d’une cigarette. Elle fonctionne sans combustion et est conçue pour simuler l’acte de fumer. A l’heure actuelle, une grande variété de marques et dispositifs sont disponibles  ; au côté de l’e-cigarette sont proposés notamment l’e-cigare et la pipe électronique. Ces systèmes peuvent contenir de la nicotine, en concentration variable. Jetable ou rechargeable, l’e-cig est composée d’un réservoir contenant l’e-liquide (ou la recharge d’e-liquide) ainsi que d’une batterie et d’un atomiseur permettant la production de vapeur chaude. Différents arômes sont commercialisés dont celui de tabac. Les utilisateurs de la cigarette électronique ne parlent plus de «  fumer  », lui préférant le terme « vapoter  » ou «  vaper  ».

Depuis son apparition en Belgique, l’e-cigarette a connu un succès relativement timide mais, au vu des différentes publications et enquêtes, il apparaît clairement que la tendance est à la hausse  ; chez les fumeurs, l’utilisation de la cigarette électronique est passée dans notre pays de 0,2% en 2012 à 2% en 2013. Comme dans les pays voisins, une forte augmentation de ce pourcentage est prévue dans les prochaines années [1]. Il y a d’ailleurs fort à parier que la nouvelle directive européenne dont la mise en application est prévue en mai-juin 2016 va participer à l’accentuation de ce phénomène puisqu’elle libéralisera sur notre territoire la commercialisation de la cigarette électronique contenant de la nicotine, laquelle ne sera dès lors plus considérée comme un médicament, vendu obligatoirement en pharmacie, mais comme un produit de consommation à part entière, soumis toutefois à un certain nombre de réglementations…

Les seniors aussi vapotent

On observe des utilisateurs d’e-cigarettes appartenant à des tranches d’âge très diverses et il apparaît que les seniors ne sont nullement épargnés par le phénomène. Sachant par ailleurs qu’en Europe la prévalence tabagique des 65 ans et plus est en augmentation ces dernières années, singulièrement chez les femmes, il est assez probable qu’il y ait une répercussion sur les chiffres de l’e-cigarette concernant ce groupe. Mus par des motivations parfois très différentes, les seniors fumeurs de longue date ou tardifs, voire ex-fumeurs, trouvent en effet un intérêt dans le recours à la cigarette électronique  : adhérer à une nouvelle tendance, et, de ce fait, maintenir le lien transgénérationnel  ; se garantir du lien social dans une société aujourd’hui moins tolérante à l’égard des fumeurs et où le taux d’isolement social est dès lors plus important chez les seniors consommateurs de tabac  ; réaliser des économies tandis qu’une pension peu élevée oblige certains seniors à surveiller leurs dépenses (le coût de l’e-cigarette fonctionnant au moyen d’un système de recharges est en effet plus démocratique que celui du «  paquet de clopes  »)  ; enfin, trouver une alternative à un tabagisme jugé davantage impactant en termes de santé [2].

Cigarette électronique et sevrage tabagique des fumeurs âgés

Le sevrage tabagique fait partie des arguments en faveur de la cigarette électronique  : 63% des vapoteurs ont choisi l’e-cig pour arrêter de fumer, 57% y voient une façon de réduire leur consommation de tabac et 48% jugent cette alternative moins toxique [3].

Et les seniors d’être également représentés dans ces chiffres. Rien d’étonnant car, pour ce groupe de fumeurs, contrairement à certaines idées reçues, le sevrage tabagique garde tout son sens et il n’est jamais «  trop tard  » pour arrêter. En effet, le tabagisme demeure la première cause de décès chez les seniors (cancer du poumon, maladies pulmonaires obstructives ou maladies cardiovasculaires) et est associé à des risques spécifiques pour ce groupe d’âge (déclin cognitif accéléré, risque accru de démence sénile, d’ostéoporose post-ménopausique, de fracture du col du fémur et de déficit fonctionnel global). Or, plusieurs études ont démontré qu’un abandon du tabac par des sujets de plus de 65 ans, même avec un long et important passif de fumeurs, avait une incidence évidente sur l’augmentation de l’espérance de vie (jusqu’à quatre ans) et l’amélioration de la qualité de vie. Les premiers effets du sevrage sur ce groupe d’âge concernent la réduction du risque de maladies cardiovasculaires [4]. Une étude internationale à grande échelle à laquelle ont participé 503.905 personnes de plus de 60 ans, originaires de 14 pays d’Europe et d’Amérique du Nord, a elle aussi analysé les effets du tabagisme et du sevrage tabagique auprès des seniors. Elle parvient notamment à la conclusion qu’un fumeur de plus de 60 ans n’ayant pas encore arrêté de fumer décède 5,5 ans plus tôt d’un problème cardiovasculaire qu’un non-fumeur. Ce chiffre descend à 2,36 ans en moyenne pour les personnes ayant arrêté de fumer. De plus, les auteurs expliquent que le risque de décéder de maladie cardiovasculaire pour un fumeur dépend de la dose et, qu’après l’arrêt tabagique, ce risque diminue avec le temps pour être presque insignifiant après 20 ans d’abstinence [5].

Bien-fondé de l’e-cig  ?

Mais, que cela soit comme méthode de sevrage tabagique ou en tant que simple mode de consommation alternatif, il reste évidemment à déterminer le bien-fondé ou non du recours à la cigarette électronique et ses éventuelles conséquences sur la santé.

En la matière, les consommateurs relèvent plutôt une série de bénéfices. D’abord, l’e-cig leur paraît moins dangereuse que la cigarette. Ils l’apprécient parce que l’on peut vapoter n’importe où, même dans les lieux non-fumeurs (ceci n’est toutefois pas permis dans la législation belge qui soumet l’e-cig aux mêmes interdictions que la cigarette). Il n’y a pas de fumée secondaire ni de mauvaises odeurs. Pour certains, dont une part des utilisateurs âgés, l’intérêt est d’ordre économique ou social. Plusieurs consommateurs disent par ailleurs ressentir un gain au niveau de la respiration, ils toussent moins, expectorent moins. Enfin, des témoignages mettent en avant l’aide que la cigarette électronique apporte dans la diminution de la consommation de tabac.

D’un point de vue scientifique, les études et rapports se multiplient depuis 2009 sans parvenir actuellement à des conclusions claires et définitives. Dans la presse, des articles mettant l’accent sur la dangerosité de la cigarette électronique, notamment parce qu’elle contiendrait des molécules cancérigènes comme le formol et des métaux lourds, côtoient d’autres papiers signalant les mérites d’un système au potentiel suffisant pour engendrer une forte régression du tabagisme mondial. Dernièrement, à six mois d’intervalle, des études contradictoires concluaient, pour l’une, que l’e-cigarette était 15 fois plus cancérigène que la cigarette traditionnelle et, pour l’autre, qu’elle s’avérait au contraire 95% moins dangereuse [6]. L’embrouillamini conséquent à ces communications antagonistes est renforcé par la présence, au sein des enquêtes publiées, de diverses études possiblement biaisées car financées par les entreprises du tabac elles-mêmes, lesquelles ont massivement investi afin de développer leurs propres produits électroniques et cherchent dès lors sans surprise à en démontrer les avantages tout en continuant par la même occasion à banaliser l’acte de fumer [7]. La Fondation contre le cancer rappelle, pour sa part, que le fonctionnement de la cigarette électronique n’entraîne pas de combustion du tabac et qu’elle se trouve être donc moins nocive qu’une cigarette classique, mais prévient  : l’e-cig n’est pas pour autant sans danger. En cause, la formation d’aérosols qui se diffusent dans la bouche, la gorge et les voies respiratoires ainsi que la présence de substances toxiques dans des quantités insuffisamment connues, et n’ayant pas fait l’objet d’études suffisantes sur leur sécurité à long terme [8]. Mais d’autres éléments rendant la cigarette électronique sujette à caution ont également été relevés, dont le risque d’intoxication à la nicotine (les capsules de liquide contenant 24 mg de nicotine seraient, selon l’Organisation mondiale de la santé, mortelles en cas d’absorption accidentelle par des enfants de moins de 30 kg). En outre, les e-cigarettes ne sont pas toujours proposées par des fabricants très scrupuleux en ce qui concerne l’étiquetage et la qualité des produits. Contrairement par exemple aux patchs contenant de la nicotine, le dosage de celle-ci par les utilisateurs peut, dans le cas des e-cigarettes de moindre qualité, être rendu plus difficile. Les opposants soulignent aussi que les allégations relatives à l’efficacité des e-cigarettes pour arrêter de fumer ne sont généralement pas étayées par des essais cliniques comme il est d’usage pour les moyens destinés au sevrage tombant sous la législation des médicaments [9].

Pas de certitudes donc, et des divergences notables entre les différentes sources. Le manque de recul et l’insuffisance de données établies incitent d’ailleurs à prôner le principe de précaution, et là réside sans doute à ce jour le principal consensus au sein de la communauté scientifique et des autorités publiques concernant la cigarette électronique. Le Fonds des affections respiratoires, agissant notamment au niveau de la prévention du tabagisme et de l’aide à l’arrêt du tabac, a contribué, quant à lui, à la définition d’une orientation commune dans le cadre du Comité scientifique interuniversitaire de gestion du tabagisme (CSIGT) qu’il coordonne. Il en ressort un positionnement à l’égard de la cigarette électronique [10] volontairement très proche de celui avancé par l’Organisation mondiale de la santé en appui de la Convention cadre de juillet 2014.

Qu’en retenir ici  ? D’abord, pour ce qui est du sevrage tabagique, que les fumeurs devraient continuer à favoriser la panoplie de traitements déjà approuvés. Et pour cause  : d’une part, les données scientifiques, certes actuellement bien insuffisantes, ont laissé entrevoir la faible efficacité de l’inhalateur électronique nicotinique (IEN) pour arrêter de fumer. D’autre part, la nicotine a sa propre toxicité, particulièrement pour la femme enceinte et l’adolescent. Au niveau individuel, les experts avancent toutefois que le recours à l’inhalateur électronique nicotinique, correctement encadré, pourrait contribuer à faciliter les tentatives de sevrage chez certains fumeurs pour qui le traitement a échoué, qui ne l’ont pas toléré ou qui refusent d’utiliser les produits classiques. Pour les fumeurs susceptibles de développer de graves maladies mais incapables ou non désireux d’arrêter leur consommation, le Comité scientifique interuniversitaire de gestion du tabagisme estime que l’e-cigarette avec nicotine constitue très probablement une notable réduction du risque dans le cas où l’arrêt du tabac est obtenu.

Par contre, et l’avertissement est clair, il apparaîtrait totalement inadéquat de considérer comme un public-cible privilégié de la vente d’e-cigarettes les adultes non-fumeurs, ou encore les enfants et les adolescents. Pour ces derniers, il faut garantir que l’e-cigarette ne puisse donner lieu à une initiation de l’acte de fumer et à un premier contact avec la nicotine. Dès lors, prévenir, voir interdire, l’usage de la cigarette électronique quelle que soit sa forme est la position recommandée. Enfin, les membres du Comité scientifique interuniversitaire de gestion du tabagisme mettent en garde contre les conséquences d’une distribution tous azimuts et d’une banalisation de l’e-cigarette, entrevoyant là le risque de détourner du réseau d’aide à l’arrêt tabagique des patients qui, bien accompagnés, auraient pu se défaire du tabac et de la nicotine. Dès le printemps 2016, les acteurs en prévention du tabagisme devront pourtant tenir compte de la nouvelle directive européenne et faire face à certains des écueils qu’ils redoutaient ou dénonçaient, le principal étant la vente «  libre  » des cigarettes électroniques contenant de la nicotine (en dessous de 20 mg/ml et un volume maximum des cartouches de 2 ml). Heureux concours de circonstances au regard de l’application prochaine de ladite directive, le Conseil supérieur de la santé vient de publier un avis de 87 pages [11] au sujet de la cigarette électronique qui actualise celui de décembre 2013. Si, à ses yeux, le principe de précaution reste de mise, de même que le constat d’une incertitude concernant l’éventuel rôle de tremplin de la cigarette électronique vers le tabagisme, le Conseil supérieur de la santé a par ailleurs fait évoluer sa position sur certains points  : il ne plaide plus pour la vente exclusive en pharmacie des e-cigarettes contenant de la nicotine, en arguant du fait qu’il ne serait pas logique de soumettre celles-ci à plus de contraintes que les produits du tabac. Dans le même esprit, le Conseil supérieur de la santé estime qu’en matière de publicité les cigarettes électroniques doivent désormais répondre non plus aux règlementations propres aux produits pharmaceutiques mais bien à ceux du tabac. Enfin, le Conseil supérieur de la santé salue les exigences imposées par la directive européenne en matière de qualité, dans la mesure où cela devrait résoudre les divers problèmes rencontrés jusqu’à présent en matière d’étiquetage, de dosage, de batteries, de capsules, d’arômes, etc. Doit-on voir dans ces dernières recommandations du Conseil supérieur de la santé l’élaboration d’une stratégie visant à permettre aux différents acteurs de la santé, en particulier ceux liés à la prévention en matière de tabagisme, de ne pas rater le train de la nouvelle directive européenne et de ses implications très concrètes  ? Quoi qu’il en soit, et indépendamment des positions des uns et des autres, sans doute faudra-t-il rester vigilant et mener de manière accrue un travail d’information, de sensibilisation et de prévention auprès des nouveaux consommateurs ou consommateurs potentiels afin de les aider à s’orienter vers un usage de la cigarette électronique le plus adéquat possible, mais également afin d’éviter à nos sociétés d’être confrontées à un phénomène de dépendance inédit. L’e-cigarette, en tout cas, ne doit pas passer entre les mailles du filet pour n’être considérée que comme un banal objet de consommation. Ne nous y trompons pas, nous sommes ici face à de véritables enjeux en termes de santé publique… 

[1Avis du Conseil supérieur de la santé n° 8941 et 9106, 2013. Place de l’e-cigarette comme aide au sevrage du tabac classique et risques toxicologiques et d’assuétudes liés à sa consommation ainsi que celle de la shisha pen. http://www.health.belgium.be/internet2Prd/ groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19091013_ fr.pdf (Consulté le 10/08/2015)

[2Glover-Bondeau A.S., 2015. Le tabagisme des seniors, disponible sur le site : http://www.stop-tabac.ch/fr/le-tabagisme-des-seniors (Consulté le 05/08/2015). Enjeux Seniors, 2015. Le tabagisme 2.0, disponible sur le site http:// www.enjeux-seniors.fr/2014/05/27/le-tabagisme-2-0 (Consulté le 06/08/2015)

[3Nys P., 2013-14. La e-cigarette, extrait du cours « Autres produits  : e-cigarette, snuss,… », p.3-6. Formation interuniversitaire en tabacologie, FARES.

[4Glover-Bondeau A.S., 2012. L’arrêt du tabac chez les personnes âgées : des bénéfices à tout âge, disponible sur le site : http:// www.stop-tabac.ch/fr/larret-comme-premier-remede (Consulté le 20/08/2015).

[5Mons U. et al. “Impact of smoking and smoking cessation on cardiovascular events and mortality among older adults : meta-analysis of individual participant data from prospective cohort studies of the CHANCES consortium” in Bristish Medical Journal, 2015 ; 350 :h1551.

[6Wikistrike, 2015. E-cigarette : en janvier, 15 fois plus nocive ; en août, 95% moins nocive que la cigarette classique !, disponible sur le site http:// www.wikistrike.com/2015/08/la-cigarette-electronique-15-fois-pluscancerogene- que-le-tabac.html (Consulté le 25/08/2015) Jensen R. P., Luo W., Pankow J., Stringin R. M. et Peyton D. H.,. “Hidden Formaldehyde in E-Cigarette Aerosols” in The New England Journal of Medicine, 2015 ; 372 :4. McNeill A., Brose L.S., Calder R., Hitchman S.C., Hajek P. et McRobbie H, 2015. E-cigarettes : an evidence update. A report commissioned by Public Health England. Public Health England.

[7Fourmanois D., 2015. Pourquoi l’industrie du tabac paie-t-elle des chercheurs pour dire que la cigarette électronique est moins nocive que la cigarette normale ?, disponible sur le site : http://www.rtl.be/info/ vous/temoignages/cigarette-electronique-l-industrie-du-tabac-paiedes- milliards-pour-dire-

[8Fondation contre le cancer, 2015. Cigarette électronique et cancer : pour la première fois un positionnement clair, disponible sur le site : http:// www.cancer.be/nouvelles/cigarette-lectronique-et-cancer-pour-lapremi- re-fois-un-positionnement-clair (Consulté le 10/08/2015)

[9Avis du Conseil supérieur de la santé n° 8941 et 9106, 2013. Place de l’e-cigarette comme aide au sevrage du tabac classique et risques toxicologiques et d’assuétudes liés à sa consommation ainsi que celle de la shisha pen. http://www.health.belgium.be/internet2Prd/ groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19091013_ fr.pdf (Consulté le 10/08/2015)

[10Les membres du CSIGT, 2015. Positionnement à l’égard de la cigarette électronique, Disponible sur le site du FARES : http:// www.fares.be/static/front/upload/1/upload/files/tabac/Positionnement% 20e-cig%20FARES%20mai%202015.pdf (Consulté le 06/08/2015)

[11Avis du Conseil supérieur de la santé n° 9265, 2015. Etat des lieux : cigarette électronique. http://www.health.belgium.be/ internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/ 19105017.pdf (Consulté le 27/10/2015)

Cet article est paru dans la revue:

n° 73 - décembre 2015

Architecture et soin : la quadrature du cercle

Santé conjuguée

Tous les trois mois, un dossier thématique, et des pages « actualités », consacrées à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, relations d’événements (colloques, parutions récentes), au récit d’expériences vécues...