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Effets du néolibéralisme et services de santé de première ligne


31 mars 2017, Dr André Crismer

Médecin généraliste à la maison médicale Bautista van Schowen.

Un des attraits de la médecine générale est ce poste d’observatoire de la société qu’elle offre. Celle-ci change de plus en plus vite, ainsi que ses habitants, porteurs de nouvelles jouissances et de nouvelles souffrances que nous rencontrons en consultation. Cet article explore l’influence du néo-libéralisme dans ces changements culturels profonds, du côté de l’homme et du côté de notre environnement de travail. Il est nourri de lectures de textes de sociologues, anthropologues, philosophes et psychanalystes qui se rejoignent dans des propos qui ont fait écho dans ma petite tête de soignant de terrain. Je reconnais avoir plutôt retenu les effets négatifs de ces changements qui sont surtout ceux que l’on rencontre au quotidien dans nos maisons médicales.

Le sujet autonome est au cœur des soins de santé, mais l’autonomie, une des trois valeurs de la branche européenne de l’OMS, est un aboutissement plus qu’un point de départ. L’approche centrée sur le patient est un critère de qualité des soins de santé primaires. Or, nous sommes dans une pé-riode de mutation profonde du sujet. Avec l’avènement de l’argent et de la marchandisation, les marchés financiers imposent leurs lois aux Etats, la finance et la spéculation dominent tous les do-maines de l’économie, les entreprises se lancent dans des démarches guerrières et destructrices [1], les multinationales se renforcent et les syndicats s’affaiblissent. On comprime les services publics. On privilégie la performance, la compétition plutôt que la coopération. Nombreux sont les exclus du monde de l’emploi ; ceux qui restent sont surmenés, flexibles, auto-évaluables. Tout se marchande, y compris la rencontre…

En résulte un individualisme effréné (jusqu’à la privatisation de la mort qu’on gère désormais soi-même). On pourrait parler aussi d’égoïsme grégaire [2], avec une massification des modes de vie, des comportements formatés (un milliard de personnes ont suivi l’enterrement de Michael Jackson). Le look prend de l’importance (exhibition des paraître), on glorifie le corps, mais à condition qu’il soit parfait (sans poils, odeurs, rondeurs). « Le corps a été moins libéré que conformé » [3], et les gens sont de moins en moins satisfaits du leur.

Des institutions à bout de souffle

Le temps (c’est de l’argent) est programmé : il y en a moins pour les relations humaines, et « on veut maintenant mourir comme jadis il ne le fallait pas : vite » [4]. La culture est remplacée par des modes successives, l’Histoire par l’immédiateté événementielle [5]. « A force de sacrifier l’essentiel pour l’urgent, on finit par oublier l’urgence de l’essentiel », écrivait Edgar Morin [6]. On inonde d’informations plutôt que d’analyser.

Le nouveau Dieu, le divin marché dit aux troupeaux postmodernes : « Ne pensez pas, dépensez. » [7] Mais plus je dépense, plus je jouis, moins je suis. « La société de consommation, contrairement aux tyrans, agit par la séduction, par la création de désirs et de besoins exogènes de plus en plus addic-tifs. » [8] On tente de réduire l’individu à son fonctionnement pulsionnel, à son amour de soi, à l’exploitation débridée de la libido. La domination agit autant dans le champ de la consommation que de la production. Il ne suffit plus d’exploiter la main d’œuvre, mais de maximaliser la consom-mation du prolétaire postmoderne [9].

Avec l’essor du marché, on assiste à une désaffection des institutions à bout de souffle, qui perdent ainsi leur pouvoir d’instituer [10] : la religion, le politique, la famille. Le doute se généralise par rapport aux idéologies (religions, politique, progrès). Les lieux habituels de socialisation sont dévalorisés. La famille, communauté à l’intersection du biologique et du social, valorisée dans les sondages, est pourtant malmenée. « Une famille désormais, c’est un groupe qui partage le même frigo. » [11] Des troubles nouveaux apparaissent chez les enfants, dus aux modifications des relations intrafamiliales. On vante le statut des nouveaux pères, mais ceux-ci disparaissent de nombreuses familles. En France, les familles monoparentales sont passées de 79.000 en 1979 à 2 millions en 2002, augmen-tant de 2.531 % [12]. La structure démographique des cités ressemble aux états de guerre où les hommes sont partis au front [13]. L’école se porte mal, où il est devenu plus difficile d’enseigner, de transmettre la culture. Précarisation et décrochages scolaires se multiplient dans nos quartiers. Les jeunes immigrés sont souvent moins scolarisés que leurs cousins restés au pays. « Faut-il encore multiplier les recherches sur l’éducation, accroître le nombre de pédagogues, de psychologues, pédopsychiatres, psychomotriciens, orthophonistes, rééducateurs ? » [14] La destruction des bases du monde ouvrier contribue au vide de transmission.

La télévision, « le chewing gum de l’œil », selon Robert Redeker, est devenue le troisième parent, devant lequel les enfants peuvent passer plus de temps qu’à échanger avec leurs parents. C’est dans la salle à manger, si pas la chambre à coucher, que les tyrans viennent désormais. On regarde les mêmes émissions, qui formatent les consciences et participent à la misère symbolique. On connaît ce commentaire du directeur de TF1 : « Nos émissions ont pour vocation de rendre le cerveau du téléspectateur disponible, c’est-à-dire de le divertir, de le détendre pour le préparer entre deux messages. Ce que nous vendons à Coca-Cola, c’est du temps de cerveau humain disponible ». Un enfant américain avale 40.000 spots de publicité par an [15]. Aux Etats-Unis, on estime le pouvoir d’achat annuel des enfants à 30 milliards de dollars.

Ces phénomènes entrainent perte de transmission des valeurs entre générations, perte de confiance dans le monde adulte, insécurité émotionnelle et mésestime de soi. La croyance en un progrès con-tinu, à la raison triomphante, en un avenir radieux fait place au doute. La menace remplace la pro-messe. Les modèles des jeunes ne sont plus des écrivains ou des poètes, mais des joueurs de foot. Les chances ont diminué, de vivre mieux que ses parents. « La génération précédente rêvait d’ascension sociale pour ses enfants, celle-ci espère qu’ils ne tomberont pas en prison. » [16] Il y a perte de confiance en l’avenir, les dirigeants, les experts, mais « un monde sans espoir est irrespirable » [17].

Des repères qui s’évanouissent

Le doute sur la cohérence du monde s’accompagne de certitudes identitaires [18]. Les clivages identi-taires remplacent les clivages idéologiques. « Aucune société avant la nôtre n’avait tenté de faire vivre ensemble des individus partageant si peu d’absolu, de dogme, de croyance sur la nature du bien commun. » [19] Les repères perdent de leur stabilité [20]. Les limites s’effacent entre le normal et l’anormal, entre le bien et le mal, entre les sexes et les genres, les générations (des grand-mères enfantent le fils de leur fille), entre la vie et la mort (fécondation avec du sperme de pères morts), entre les espèces (des programmes TV ou des cimetières pour animaux), on parle des droits des robots… [21]

L’existence ne s’inscrit plus dans le long terme. Le sujet s’englue dans le tout tout de suite. La pro-motion du présent et la jouissance immédiate passent avant les projets au long cours. Les emplois sont flexibles, les engagements professionnels, amoureux, militants se raréfient ou sont ponctuels, les votes sont nomades. On recherche l’épanouissement personnel. Les ouvrages pour venir en aide à soi-même abondent. En 2005 aux USA, les livres de self help ont représenté un budget de 700 millions de dollars. [22]

L’individualisme, la perte de croyances communes, la destruction des structures collectives, la perte de repères relationnels entraînent un délitement du lien social, la perte du sens du bien commun, un individu déconnecté [23], une dévalorisation systématique de l’action collective. « Le néo-libéralisme est… un programme de destruction des structures collectives », écrivait Pierre Bourdieu [24]. Le sujet-citoyen s’efface. « Notre société est un grand hall d’aéroport où la foule des hommes courent, pres-sés, indifférents les uns des autres. » [25] « La conjonction du modèle individualiste et du fanatisme du marché a changé non seulement l’image que les gens avaient d’eux-mêmes et leurs préférences, mais aussi leurs rapports entre eux. » [26] On privilégie les expériences personnelles à la participation à des tâches collectives [27]. Or, le lien social, loin de s’opposer au sujet autonome, le constitue. C’est le lien social et non l’individu qui s’oppose à la masse [28]. « L’esclave est celui qui n’a pas de lien », disait Aristote [29]. « L’autonomie du sujet affranchi du lien social ne devient-elle pas son tombeau ? » [30] Les nouveaux médias connectent les solitudes plus qu’ils ne renforcent les liens sociaux [31]. L’association de patients de notre centre de santé a du mal à trouver sa place et à survivre dans ce contexte contemporain.

La croissance des inégalités est un sujet connu. Morgan, théoricien du capitalisme, disait dans les années 20 qu’un patron ne pouvait gagner plus de vingt fois le salaire d’un ouvrier : le rapport est maintenant de 1 à 8.000 ! [32] La précarité et l’exclusion sociale, mécanismes de fracture ou de des-truction sociales, se répandent. Plus que de manque à avoir, il s’agit de mal être, de manque à être. A la perte de confiance en soi, en l’autre et en l‘avenir, s’ajoute la perte de capacité de se révolter, et même de se prendre en charge. Les travailleurs sociaux ne peuvent se contenter d’orienter les gens, ils doivent maintenant les accompagner à travers les services sociaux et administratifs. D’autres effets où le néo-libéralisme est à l’œuvre sont les migrations importantes, qui ont rendu nos salles d’attentes multiculturelles et les dégradations écologiques et climatiques, dont les pires effets sont à venir. Ce système qui fait la promotion d’un nouvel ordre fondé sur le culte de « l’individu libre, mais seul » [33], « démuni et désorienté » [34] ne laisse pas intact l’individu-sujet qui devient le patient de notre consultation. Le sujet, étymologiquement, c’est celui qui est soumis ; mais s’il n’est plus soumis, que devient le sujet ? [35] Il devient autoréférentiel et la question de l’autonomie devient plus pertinente que jamais. Le culte de l’autonomie oblige à devenir soi, mais il n’a jamais été aussi difficile d’être soi, de se retrouver comme sujet ayant un projet. Le sujet seul face à lui-même, sans référence, face à l’emprise de la marchandise, n’est-il pas plus abandonné que libre ? [36] L’individu n’est plus encadré ou porté par le lien social mais livré à lui-même. « Une liberté qui ne reçoit aucun cadre pour se déployer est un abîme. » [37]

La société des pères a fait place à une société des pairs. Mais la religion du père n’a-t-elle pas été remplacée par celle du fils abandonné [38] ? Le patriarcat a été remplacé par une injonction à la jouis-sance par le marché. « Mai 68, avec le recul, épargne les patrons, mais non l’instituteur, laisse libre cours à l’industrie du sexe, démantèle la famille et laisse l’individu nomade et flexible, adapté au capitalisme mondialisé, l’exaltation du moi se retrouve en miroir dans le néo-libéralisme libéral et libertaire », écrivait Denis Collin [39]. Peut-être qu’il y a quelque chose de cela dans les tensions ac-tuelles entre l’Orient et l’Occident… La domination du surmoi a fait place à celle du ça. La névrose est remplacée par d’autres patholo-gies. On souffrait jadis de culpabilité, on souffre à présent d’impuissance, de perte de sens, de sen-sation de vide intérieur (qui pousse à la recherche de sensations à tout prix), de dépression, d’anxiété, d’angoisse par rapport au futur, de honte de ne pas être à la hauteur ou d’être exclu. La honte peut être plus destructrice que la culpabilité : « On n’est pas honteux pour ce qu’on fait, mais pour ce que l’on est. » [40]

Les manques de repères favorisent l’éclosion des états limites et des addictions. La vulnérabilité alimente le consumérisme [41] : malbouffe, alcool ou tout autre produit. Dans la toxicomanie, le désir incontrôlable, est remplacé par le besoin contrôlable. La drogue ne répond pas à « qui suis-je ? », mais fait oublier la question [42]. Le manque de produit remplace le manque de soi. Le dealer peut être considéré comme celui qui a réussi. « Jadis, on était dominé, mais protégé, névrosé, mais structu-ré. » [43] L’absence de repère, la perte d’influence des parents, la dictature de la publicité, la perte d’image de soi poussent à la recherche de l’estime des pairs plutôt que celle des aînés. Cela favorise le pouvoir des marques, les bandes, les gangs, les sectes, qui offrent un sentiment d’appartenance. L’absence de sens rend les gens accessibles aux supermarchés des offres spirituelles de tous poils, au fondamentalisme. Ces nouvelles souffrances favorisent la délinquance, les passages à des actes de désespoir dus à la honte plutôt qu’à la misère [44], une sensation de toute puissance ou d’impuissance, une « souffrance liée aux écarts entre l’expérience du vide interne et celle de l’excès des stimulations » [45].

La mutation anthropologique et symbolique, dont le néo-libéralisme est un acteur majeur, pourrait être bien plus profonde que la crise économique dont on nous rebat les oreilles. Kant écrivait : « Tout a un prix ou a une dignité. » [46] « Autrefois, ce qui avait de la valeur n’avait pas de prix ; aujourd’hui, ce qui n’a pas de prix n’a pas de valeur », ajoutait Patrick Viveret [47]. Godelier écrivait : « Nous sommes en effet dans une société dont le fonctionnement même sépare les individus les uns des autres, les isole dans leur famille, et ne les promeut qu’en les opposant les uns aux autres. Nous sommes dans une société qui libère, comme aucune autre ne l’a fait, toutes les forces, les potentialités qui sommeillent dans l’individu, mais qui pousse aussi chaque individu à se désolidariser des autres tout en se servant d’eux. » [48] Balandier soulignait le déficit de l’action civi-lisatrice de la modernité mondialisante, qui se lance dans « …des chantiers de plus en plus inouïs sans avoir d’idée claire de l’ensemble à construire […]. Sommes-nous civilisés à la mesure des moyens inouïs dont nous disposons ? » [49]

Consommer, consommer…

Notre système de santé est construit sur le paradigme de la lutte contre les maladies infectieuses, mais ce qui remplit maintenant nos consultations, ce sont les conséquences de ce mal-être et d’un consumérisme mal contrôlé (alimentation, tabac, alcool, drogues). Le système de santé global change aussi. Il faudrait plus d’espace pour approfondir cette question. Les hôpitaux avec qui nous travaillons au quotidien, ont subi les effets de regroupements et de fusions impressionnants : là, il s’agit d’augmenter la productivité, le profit, la rationalisation, voire le rationnement (souvent à l’encontre de la rationalité). On assiste à une industrialisation des soins de santé. Dans nos centres de santé aussi, on se plaint d’une augmentation de la charge de travail. Un de nos gestes les plus fréquents est la prescription de médicaments, souvent produits par de gi-gantesques firmes pharmaceutiques multinationales, acteurs majeurs de ce néo-libéralisme dont nous parlons et qui nous influencent [50]. « Le fait que des millions de personnes soient sous antidépresseurs ne peut être considéré comme insignifiant par ceux qui s’intéressent à la pensée de la liberté. » [51]

Le quotidien des thérapeutes se remplit de procédures à appliquer, qui rapprochent leur métier de celui du comment, plutôt que du pourquoi [52], avec risque de perte de sens. L’informatique, dont Guillebaud disait qu’elle était au néo-libéralisme ce que les chaussées romaines étaient à l’Empire romain [53], influence nos comportements, jusqu’à nos relations avec les patients et entre collègues et contribue à l’augmentation des inégalités…

Nous ne pouvons soigner sans prendre en compte de ces changements profonds. Les soignants doi-vent s’associer aux penseurs qui réfléchissent à ces mutations sociétales et anthropologiques et à ceux qui tentent d’autres formes de vivre ensemble. « Le probable est la désintégration, l’improbable, mais possible est la métamorphose », écrivait Edgar Morin [54]. Il reste des raisons d’espérer, il y a de multiples pistes et des mouvements en cours. « Qu’est-ce que je peux faire ? Rien. Qu’est-ce que nous pouvons faire ? Beaucoup. » [55]

Cette version en ligne contient la liste exhaustive des ouvrages auxquels l’auteur se réfère. La version pdf est celle qui est parue et est moins étayée.

[1de Gaulejac V. La Société malade de la gestion. Seuil, 2005.

[2Dufour D-R. L’individu qui vient…après le libéralisme. Denoël, 2011.

[3Bruckner P. Le Paradoxe amoureux. Grasset et Fasquelle, 2009.

[4Ariès Ph. Essais sur l’histoire de la mort en Occident. Seuil, 1975.

[5Dufour D-R. L’individu qui vient…après le libéralisme. Denoël, 2011.

[6Guillebaud J-Cl. La Force de conviction. Seuil, 2005.

[7Dufour D-R. L’individu qui vient…après le libéralisme. Denoël, 2011.

[8Rahmena M, Robert J. La Puissance des pauvres. Actes Sud, 2008.

[9Dufour D-R. L’individu qui vient…après le libéralisme. Denoël, 2011.

[10Guillebaud J-Cl. La Force de conviction. Seuil, 2005.

[11Van Meerbeeck P, Jacques J-P. L’Inentendu. Ce qui se joue dans la relation soignant-soigné. De Boeck, 2009.

[12Naouri A. Les Pères et les mères. Odile Jacob, 2004.

[13Jamoulle P. Des Hommes sur le fil. La Découverte, 2005.

[14Naouri A. Les Pères et les mères. Odile Jacob, 2004.

[15Dufour D-R. Le Divin Marché. Denoël, 2007.

[16Jamoulle P. Des Hommes sur le fil. La Découverte, 2005.

[17Guillebaud J-Cl. Une Autre Vie est possible. L’Iconoclaste, 2012.

[18Laplantine F. Je nous et les autres. Le Pommier - Fayard, 1999 Guillebaud J-Cl. La Refondation du monde. Seuil, 1999.

[19Guillebaud J-Cl. La Refondation du monde. Seuil, 1999.

[20Dufour D-R. L’individu qui vient… après le libéralisme. Denoël, 2011.

[22Ehrenberg A. La Société du malaise. Odile Jacob, 2010.

[23Gauchet M. La Démocratie contre elle-même. Gallimard, 2002.

[24Bourdieu P. L’essence du néolibéralisme. Le Monde Diplomatique, mars 1998.

[25[Kapuscinski R. Cet Autre. Plon, 2009.

[26Stiglitz J. Le Triomphe de la cupidité. Les Liens qui libèrent, 2010.

[27Touraine A. Après la crise. Seuil, 2010.

[28Benasayag M. Le Mythe de l’individu. La Découverte, 2004.

[29Benasayag M, Schmit G. Les Passions tristes, Souffrance psychique et crise sociale. La Découverte, 2003.

[30Guillebaud J-Cl. Le Goût de l’avenir. Seuil, 2003.

[31Rahbi P. Vers La Sobriété heureuse. Actes Sud, 2010.

[32Guillebaud J-Cl. La Trahison des lumières. Seuil, 1995.

[33Bourdieu P. L’essence du néolibéralisme. Le Monde Diplomatique, mars 1998.

[34Balandier G. Le Grand dérangement. PUF, 2005.

[35Dufour D-R. L’individu qui vient… après le libéralisme. Denoël, 2011.

[36Dufour D-R. L’individu qui vient… après le libéralisme. Denoël, 2011.

[37Le Breton D. En souffrance. Adolescence et entrée dans la vie. Métailié, 2007.

[38Dufour D-R. L’individu qui vient… après le libéralisme. Denoël, 2011.

[39Collin D. Morale et justice sociale. Seuil, 2001.

[40de Gaulejac V. Les Sources de la honte. Desclée de Brouwer, 2008.

[41Wilkinson R, Pickett K. The Spirit Level. Richard Wilkinson and Kate Pickett, 2010.

[42Le Breton D. En souffrance. Adolescence et entrée dans la vie. Métailié, 2007.

[43Ehrenberg A. La Société du malaise. Odile Jacob, 2010.

[44Maalouf A. Le Dérèglement du monde. Grasset, 2009.

[45Kaës R. « Fractures de lien social, Quelques conséquences sur les fondements de la vie psychique ». Dans Sassolas M (sous la direction de), Les Soins psychiques confrontés aux ruptures du lien social. Eres, 1997.

[46Kant E. Fondements de la métaphysique des mœurs (1785). Accessible à http://classiques.uqac.ca/classiques/kant_emmanuel/fondements_meta_moeurs/fondem_meta_moeurs.pdf.

[47Morin E. La Voie pour l’avenir de l’humanité. Fayard, 2011.

[48Godelier M. L’Enigme du don. Flammarion, 1996.

[49Balandier G. Le Grand dérangement. PUF, 2005

[50Gotzsche P. Deadly Medicines and Organised Crime. How big pharma has corrupted health care. Peter C. Gotzsche, 2013.

[51Ehrenberg A. La Fatigue d’être soi, dépression et société. Odile Jacob, 1998.

[52Getz I, Carney B. Liberté et cie. Quand la liberté des salariés fait le bonheur des entreprises. Flammarion, 2013.

[53Guillebaud J-Cl. La Trahison des lumières. Seuil, 1995.

[54Morin E. La Voie pour l’avenir de l’humanité. Fayard, 2011.

[55Rahmena M, Robert J. La Puissance des pauvres. Actes Sud, 2008).

Cet article est paru dans la revue:

n° 78 (Numéro spécial Congrès) - mars 2017

Mécanismes - Idéologie néolibérale et soins de santé

Santé conjuguée

Tous les trois mois, un dossier thématique, et des pages « actualités », consacrées à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, relations d’événements (colloques, parutions récentes), au récit d’expériences vécues...

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