Déterminants de la santé une invitation à « lever le nez du guidon »

«En tant que soignants de première ligne, panser les pathologies représente une activité plus que temps plein, explique une médecin généraliste questionnée sur la promotion de la santé¹. Sortant le nez du guidon, on se rend bien compte qu’il faut agir autrement et en amont. Et donc, pas tout seuls ». Car la santé de la population – définie de longue date bien au-delà de l’absence de maladie – s’explique en large proportion par les conditions de vie économiques, sociales et environnementales des personnes.

Un diagnostic qui ouvre au monde

Bien entendu, l’état de santé d’une population est influencé par des facteurs biologiques (patrimoine biologique, génétique, etc), ainsi que par les soins de santé qu’elle peut recevoir. Mais d’autres déterminants jouent un rôle plus important. « Plusieurs recherches ont essayé de traduire statistiquement le poids des différentes catégories de déterminants sur la santé », explique brièvement la Fédération wallonne de promotion de la santé. Et de citer les conclusions du Cifar (Canadian Institute for Advanced Research) qui a chiffré l’incidence d’un ensemble de déterminants. L’Institut de recherche met en évidence l’influence très importante sur la santé exercée par les environnements physiques (10 %), sociaux et économiques, parmi lesquels la Sécurité sociale, le lien social, l’éducation, la justice fiscale…(50 %).
Ensemble, ils devancent l’organisation du système de soins (25 %), la biologie et le patrimoine génétique (15 %). Reconnaître l’influence et le poids de ces différents facteurs « non médicaux » (60 %) oblige à considérer les questions d’emploi, de logement, d’enseignement, d’environnement, de discriminations, etc., tant ils sont déterminants pour la santé.

Des effets cumulatifs ou en cascade

L’association Culture&Santé² recourt à l’image des poupées russes pour expliquer ces « chaînes de causalité » de la santé : « les contextes de société influencent les systèmes qui, eux-mêmes, influencent les conditions et situations de vie. Et ainsi de suite, jusqu’à un impact concret sur la santé des individus ». Si l’approche par les déterminants de la santé semble simple à comprendre dans son principe, elle est plus complexe qu’il n’y paraît, observait Dominique Doumont, coordinatrice du Service universitaire de promotion de la santé – RESO, dans un article sur le sujet des déterminants³. Les raisons ? D’abord, la multitude de facteurs interconnectés et interdépendants, ainsi que de possibles effets cumulatifs. Par exemple, l’inaccessibilité à une alimentation de qualité combinée à des conditions de logement précaires qui peuvent avoir, sur le long terme, un impact négatif sur la santé. Autre raison : des effets en cascade de déterminants qui peuvent déclencher une réaction en chaîne d’autres déterminants. La chercheuse exemplifie : « le non-accès à l’emploi peut entraîner des situations de stress qui peuvent alors affecter le niveau de bien-être et donc la santé »,
L’approche ne se simplifie pas avec le principe de « causalité inversée ». C’est-à-dire quand l’état de santé a des conséquences sur la vie des individus ou quand des facteurs individuels influencent indirectement des déterminants plus globaux. Pour illustrer cette influence, Culture&Santé s’appuie sur un exemple qui encourage de surcroît l’action collective : « Des ressources psychosociales du type « conscience critique », renforcées au sein de communautés d’individus à travers des processus éducatifs, pourront faciliter une mobilisation collective pour modifier des lois dans des domaines influençant directement ou indirectement la santé, comme l’aménagement du territoire ou le système éducatif. »

Une approche qui n’est pas figée

« (…) les déterminants de santé évoluent dans et avec le temps, expliquait l’experte en promotion de la santé, Dominique Doumont. (…) crises climatiques, naturelles, économiques, géopolitiques nous invitent à adapter nos interventions en intégrant de nouveaux déterminants de santé en réponse à des changements sociaux, économiques, politiques et environnementaux. » Elle évoquait ainsi la « cohabitation » de plusieurs sous-ensembles de déterminants et l’apparition plus récente à côté des déterminants sociaux de la santé, des déterminants écologiques ou encore du concept émergeant de déterminants commerciaux (c’est-à-dire, l’impact des pratiques et stratégies des entreprises privées réalisant des profits avec des produits nocifs pour la santé).

Une prescription : des actions collectives et structurelles

Au gré des avancées de la recherche et de l’évolution du contexte sociétal, les modèles s’affinent pour schématiser l’approche et faciliter sa mise en œuvre. Car, comme le précise Culture&Santé, « au contraire de s’inscrire dans une vision déterministe des choses [cette approche] repose sur la conviction qu’il est possible d’agir pour faire évoluer le cours des choses, pour provoquer des changements favorables à la santé. »
Cependant, malgré « l’attention grandissante » accordée aux déterminants de la santé, les études révèlent que l’action – notamment politique – sur ces déterminants est « insuffisamment mobilisée », remarquait un collectif de scientifiques à l’origine d’une synthèse théorique sur les fondamentaux en promotion de la santé⁴. Les politiques viseraient encore trop majoritairement les comportements des individus, alors que la prise en compte des déterminants sociaux, environnementaux, commerciaux apparaît comme une « stratégie essentielle pour réduire les inégalités (…) et améliorer (…) le bien-être général de la population ».
Car s’intéresser à la manière dont les déterminants agissent et façonnent la santé des groupes humains, amène immanquablement à aborder la question des inégalités sociales. « (…) la compréhension et la prise en compte [des déterminants] sont essentielles pour élaborer et mettre en œuvre des politiques publiques efficaces en matière de santé, pour concevoir des stratégies efficientes et ciblées permettant l’amélioration de la santé des individus, pour appréhender au mieux les spécificités contextuelles et les besoins des individus et des populations, et donc, in fine, pour également diminuer l’impact des inégalités sociales de santé », rappelait d’ailleurs Dominique Doumont.
La Coalition Santé – initiative de la société civile belge regroupant associations, mutuelles et syndicats autour des questions de santé en Belgique – insiste : « les inégalités sociales de santé ne se résoudront pas en prônant la simple adoption de bons comportements de santé, mais bien en agissant sur les déterminants structurels des inégalités qui sont, eux, liés à des décisions collectives et politiques, qui sont relatives aux modes de fonctionnement de la société (…) » ⁵.

Toutes les politiques concernées ?

« La santé dans toutes les politiques » est aussi prônée par l’Organisation mondiale de la santé depuis la Déclaration d’Helsinki en 2013. Elle consiste en une approche des politiques publiques qualifiée d’intersectorielle. Les personnes en charge de ces politiques sont invitées dès lors à « tenir compte systématiquement des conséquences sanitaires » de leurs décisions dans tous les domaines. Par-là, il s’agit d’ « améliorer la santé de la population et l’équité en santé »⁶. L’accord de gouvernement au niveau fédéral évoque ce principe de HiAP, Health in All Policies. La roue des déterminants à l’aune des mesures gouvernementales détaillées ci-après éclaire de larges contradictions avec cette intention.

1. Propos de Vanessa Colmant, médecin généraliste à la Maison médicale l’Atlante (Saint-Ghislain), repris dans la lettre d’information aux médecins de l’Observatoire de la santé du Hainaut, octobre 2024.
2. Association de promotion de la santé, d’éducation permanente et de cohésion sociale, située à Bruxelles. Voir : www.cultures-sante.be/ et plus particulièrement son outil « Enjeux de santé. Les déterminants de santé sous la loupe ».
3. D. Doumont, « Les déterminants de la santé », dans Le Chaînon, revue des associations de patients et de proches, n°65, décembre 2023.
4. Lambert H., Aujoulat I., Delescluse T., Doumont D., Ferron C., « Agir sur les déterminants de la Santé », dans « Onze Fondamentaux en promotion de la santé : des synthèses théoriques », UCLouvain/IRSS-RESO & Promotion Santé Normandie & Fnes, 2021.
5. « Vivre Mieux. La santé par et pour tout le monde », octobre 2023.
6. Lire « La prévention et la promotion de la santé », Policy Brief n°23.07, Département d’économie appliquée de l’ULB DULBEA, sept. 2023.