Secret professionnel partagé : la place des accueillantes en maison médicale

L’interdisciplinarité implique un partage d’informations entre les professionnels, c’est une évidence ; mais dans quelle mesure, dans quelles circonstances, ce partage est-il compatible avec le respect du secret professionnel ainsi qu’avec les différents positionnements des intervenants ?
Abordé dans divers secteurs, le sujet a aussi suscité des réflexions en maison médicale, particulièrement autour de la fonction d’accueil. Présentation de quelques balises et mise en perspective avec l’équipe de la maison médicale du Noyer.

Le secret partagé : une création de la pratique

Le partage du secret professionnel manque de cadre légal : c’est une « construction de la pratique », soulignait Patrick Jadoulle lors d’une formation destinée à des équipes de soins à domicile¹ . En effet, la loi n’autorise ce partage que dans des circonstances bien précises ne relevant pas du travail thérapeutique : « Les médecins, chirurgiens, officiers de santé, pharmaciens, sages-femmes et toutes autres personnes dépositaires, par état ou par profession, des secrets qu’on leur confie, qui, hors le cas où ils sont appelés à rendre témoignage en justice et celui où la loi les oblige à faire connaître ces secrets, les auront révélés, seront punis d’un emprisonnement de huit jours à six mois et d’une amende de 100 € à 500 € » (article 458 du code pénal).

La jurisprudence apporte de larges nuances ; par ailleurs, la loi relative aux droits du patient (22 août 2002) évoque à plusieurs reprises la concertation pluridisciplinaire. Il y est même précisé l’obligation d’organiser cette concertation dans certains cas (incapacité de droit ou de fait d’un patient d’exercer ses droits en matière de soins de santé sans désignation préalable d’un mandataire, ni parent proche disponible pour le représenter).

Il est souvent nécessaire d’élaborer des balises éthiques à côté de la loi – à plus forte raison si celle-ci est quasi-muette. Patrick Jadoulle en propose cinq, empruntées à Thierry Moreau² :

l’intervenant, dépositaire du secret, doit avertir la personne concernée, maître du secret, de ce qu’il voudrait partager et avec qui ;

ce partage ne peut être fait que si la personne concernée donne son accord ;
l’intervenant ne peut partager le secret qu’avec des personnes tenues elles-mêmes au secret professionnel ;

Il ne peut partager le secret qu’avec des personnes tenues à la même mission ;
il doit limiter le partage à ce qui est strictement nécessaire pour la réalisation de la mission commune.

De très importantes précisions sont apportées ici en ce qui concerne la « mission commune » : cette notion est différente selon que l’intervenant se situe dans une équipe intégrée ou dans un réseau. « Ainsi, la mission d’une assistante sociale en maison médicale est clairement et uniquement l’accompagnement du patient ; celle du CPAS a également une fonction de contrôle, elle doit rendre des comptes à une institution qui peut sanctionner le patient : leurs missions ne sont donc pas tout-à-fait communes et le partage d’informations doit tenir compte de cette réalité. Cet exemple illustre de manière évidente les situations que les accueillantes évoquent souvent dans les Journées d’échanges du groupe accueil », précise Isabelle Dechamps.

Ces balises s’appliquent clairement à la fonction d’accueil : le Cadre déontologique de l’accueil³ rédigé par un groupe d’accueillantes en maison médicale et adopté lors des Assises de l’accueil en maison médicale (14 mars 2014) souligne que les accueillantes entrent dans la catégorie légale des « autres personnes dépositaires » évoquées dans l’art. 458.

Le Cadre déontologique⁴ décline ces balises de la manière suivante :

L’accueillant(e) contribue à faire respecter le secret professionnel partagé dans le cadre de l’organisation de son service, de son travail avec ses collègues et des relations avec les usagers. Ainsi, au même titre que les autres travailleurs, elle/il veille au secret et à la sécurité de la correspondance, des fichiers informatiques et des dossiers médicaux se rapportant aux patients ainsi qu’aux conditions garantissant le caractère confidentiel des entretiens ou des conversations auxquelles elle/il est mêlé(e) ;

L’accueillant(e) peut être invité(e) à participer à certaines réunions de coordination clinique autour de cas, au cours desquelles des informations pourront être échangées ou partagées au nom d’une mission commune ;

Respect de la loi sur la protection de la vie privée : lorsque l’accueillant(e) participe au recueil des consentements des patients en vue de la transmission ou de l’utilisation d’informations au sein de l’équipe ou entre professionnels, elle/il veillera à s’informer et à respecter les règles de confidentialité prévues dans la loi sur la vie privée. Si elle/il est en charge de l’utilisation et/ou de la transmission de données concernant les patients, elle/il veille à ce que les données soient anonymisées et non identifiables ;

Si cette mission lui est confiée par l’équipe, elle/il veille également à informer les patients sur les enjeux du secret partagé, de leur possibilité d’accepter ou de refuser le partage et la transmission des données les concernant.

Signalons que ce Cadre déontologique vient compléter d’autres travaux relatifs à la place de l’accueillante en maison médicale, question maintes fois mise au travail⁵. Une formation spécifique à cette fonction s’est très vite mise en place à la Fédération des maisons médicales, et le groupe sectoriel « Accueil » renforce les compétences des accueillantes en proposant des outils et des lieux d’échange réguliers. Depuis une vingtaine d’années, la plupart des maisons médicales considèrent clairement que l’accueillante fait partie de l’équipe soignante.

« Les accueillantes sont dans une place très particulière : elles reçoivent d’office un flux d’informations médicales concernant les patients. Il leur faut gérer ce flux en gardant la distance professionnelle nécessaire ; cela implique notamment d’élaborer des procédures concrètes permettant de préserver la confidentialité de ces informations et d’en assurer la bonne utilisation (les classer immédiatement dans les dossiers, les communiquer au médecin, etc.). Elles ont également un devoir de réserve : les informations dont elles disposent ne doivent pas être communiquées de manière informelle, sans nécessité. Parler du secret partagé en équipe permet notamment de baliser ces procédures et d’ainsi éviter que les informations qui transitent par l’accueil soient gérées de manière aléatoire ou non contrôlée… » nous dit encore Isabelle Dechamps, en relayant les vécus très concrets des accueillantes.

Les balises en débat

Il existe donc des balises claires, auxquelles toutes les équipes ont accès – ce qui n’exclut pas que certaines gardent des doutes, ne les partagent pas entièrement ou aient besoin de les remettre plus ou moins régulièrement au travail : de nouveaux travailleurs arrivent, certains aspects de la pratique sont questionnés… De tels échanges sont parfois une manière de re-souder l’équipe autour de son projet.

Ainsi l’équipe du Noyer, qui a voulu redéfinir une position commune par rapport à la pratique du secret partagé telle qu’elle se met en œuvre dans son travail quotidien, en s’appuyant sur les balises existantes. La suite de cet article évoque certaines questions soulevées lors d’une réunion portant sur le secret partagé.

Partage du secret et dossier informatisé (DSI)

L’utilisation du logiciel Pricare (dans lequel les modules « Agenda » et « DSI » se trouvent dans le même programme) permet-elle de rencontrer les deux premières balises – fondamentales puisqu’elles entraînent toutes les autres ? La réponse est clairement positive : le soignant peut crypter certaines informations dans le DSI ou en limiter l’accès, notamment sur demande du patient. Toutefois, si ce dernier ignore la pratique du secret partagé, pensera-t-il à formuler explicitement un souhait de confidentialité ? La question est de mise, car un certain flou artistique semble régner en la matière : les patients ne connaissent pas vraiment cette pratique – ou en tous cas n’en perçoivent pas bien les conditions et les limites.

Qu’en pensent les patients, comment aborder la question avec eux ?

Expliquer clairement aux patients la pratique du secret partagé est indispensable, rappelle Patrick Jadoulle : « D’une manière générale, il faut tout d’abord que les usagers soient bien informés que nous travaillons en équipe et que des réunions de coordination sont organisées où leur situation est susceptible d’être évoquée. L’objectif de ces réunions doit leur être précisé, de même que la manière dont il est prévu qu’ils en aient un retour ». Et d’ajouter que « les deux premières balises peuvent en principe être considérées comme rencontrées dans la pratique quotidienne une fois que le cadre (travail en équipe pluridisciplinaire et réunions de discussion de cas) a été clairement expliqué au bénéficiaire et que celui-ci l’a accepté ».

Plus facile à dire qu’à faire ! Comment informer les patients de manière à ce qu’ils puissent réellement prendre conscience de tout ce qu’implique leur accord (ou leur refus)⁶ ? A l’œuvre dans certaines situations thérapeutiques, cette question s’est déjà posée dans les maisons médicales lorsque la Fédération des maisons médicales a soutenu un projet de recueil systématique de données⁷ – nécessitant l’accord du patient. Situation plus simple à première vue, puisque la loi sur la protection de la vie privée définit un cadre précis⁸ ; beaucoup d’équipes ont néanmoins soulevé des questions éthiques quant aux modes de communication les plus aptes à permettre aux patients de comprendre les enjeux, le sens de leur accord – et, le cas échéant, de refuser que leurs données soient utilisées.

Le Cadre déontologique de l’accueil souligne (tout comme P. Jadoulle) qu’il revient aux accueillantes, en « première ligne » face aux questions éthiques que pose le secret partagé, d’informer le patient et de recueillir son consentement à ce sujet – lors de l’inscription, de la première consultation, d’une animation spécifique. L’équipe du Noyer va dans le même sens et propose différentes modalités : courrier, affiche explicative, articles dans le journal, réunions récurrentes avec les patient, retour sur la question dans le cadre de la consultation… afin de laisser place à une réelle réflexion. En outre, face à la nécessité ponctuelle de partager une information sensible, il est convenu que chacun en parle au préalable avec le patient et le cas échéant, accepte sa volonté de confidentialité.

Un article récent⁹ rédigé suite à une rencontre avec des patients indique que certains d’entre eux se soucient de la sécurité indispensable à la confidentialité du dossier, au respect du secret médical ainsi qu’au partage de celui-ci (au sein de la maison médicale ou avec des intervenants externes) : « quel est le contenu du dossier, qui y a accès ? »¹⁰. Aucun des participants à cet échange n’a toutefois posé de telles questions à son médecin : « Je ne l’embête pas avec ça, elle a autre chose à faire. C’est plus haut qu’il faut contrôler ». Une autre personne précise qu’il existe un code d’accès, ajoutant : « J’espère que ça reste entre médecins ».

Partager  quoi, où, comment  ?

La cinquième balise propose que le partage du secret soit limité à ce qui est « strictement nécessaire pour la réalisation de la mission commune ».

C’est peut-être en fin de compte, ce qui soulève le plus de questions dans l’équipe du Noyer : qu’est-ce qu’il est « strictement nécessaire » de communiquer à l’accueillante pour qu’elle puisse participer à la mission commune ? A l’inverse, quelles informations détenues par les accueillants devraient-elles être partagées au profit de la mission commune ?

Les réunions cliniques constituent un lieu de partage ; au Noyer, elles sont réservées aux membres des secteurs thérapeutiques, contrairement à ce qui se passe dans d’autres équipes. Or, disent les accueillantes, « Nous avons besoin de connaître un minimum, pour mieux comprendre certaines réactions d’un patient, pour ne pas nous adresser à lui de manière maladroite… ». Et, ajoute un médecin, pour qu’elle puisse offrir la meilleure accessibilité possible aux consultations en fonction du problème présenté¹¹, l’accueillante doit intégrer des critères médicaux dans son discours (pour quel type de problème venez-vous ?), parfois de manière personnalisée si le patient présente une difficulté particulière.

D’autres raisons amènent les accueillantes du Noyer à souhaiter rejoindre les réunions cliniques : le besoin de partager, d’être soutenues face à certains aspects émotionnels de leur métier. Comme le dit bien P. Jadoulle : « à côté des éléments nécessaires à transmettre à l’autre pour le bon déroulement de son activité professionnelle, il existe aussi parfois un « trop plein » d’ordre émotionnel que le professionnel souhaite exprimer pour se décharger lui, voire pour être soutenu dans une situation difficile ».

« Cependant », ajoute-t-il, « ce second aspect devrait idéalement, tant que faire se peut, avoir lieu de manière anonyme et si possible en présence d’une personne extérieure qui peut aider à prendre du recul, à se poser des questions, à repartir soulagé et motivé à nouveau. Nous sommes bien ici dans le champ de l’intervision ou de la supervision… ».

Des concertations ponctuelles entre médecins et accueillantes (à la demande de celles-ci le plus souvent) ont déjà été organisées au Noyer dans le cas de patients qui ne comprenaient pas l’organisation des consultations, les horaires, ou dont les symptômes récurrents étaient difficilement supportables - situations dans lesquelles les paroles critiques se reportent souvent sur l’accueil au lieu d’être exprimées dans les consultations : les patients incriminant l’organisation des consultations, à leurs yeux inadéquate par rapport à leur problème. Dans certaines maisons médicales, les accueillantes interviennent en réunion de cas (appelées parfois ‘réunion clinique’)¹² dans ce genre de situation.

L’équipe du Noyer se questionne également sur la mise en place de consultations conjointes. Pratiqué dans certaines équipes (le médecin consulte avec un psychologue, un kinésithérapeute, une infirmière) ce dispositif pose la question du secret partagé, mais d’une autre manière puisque le patient est directement impliqué et est donc en position d’acteur.

Des consultations conjointes avec une accueillante peuvent être envisagées aux yeux de l’équipe du Noyer, qui a déjà procédé ainsi par deux fois. Expérience très positive : le nombre de demandes et l’anxiété des personnes concernées a drastiquement diminué par la suite et leurs demandes se sont mieux articulées avec les perspectives des soignants. Un tel type de consultation permet aussi d’éviter les dialogues bilatéraux multiples qui ne donnent pas toujours un sentiment de cohérence vis-à-vis du patient, voire suscitent des incompréhensions : chacun peut recevoir la même parole de manière différente selon le contexte de l’interaction (dialogue à l’accueil, consultation…). Il s’agit alors de s’ajuster mutuellement et d’adapter la communication, voire le cadre lui-même.

Conclusion

La question du secret partagé est complexe, les balises existantes sont donc bien utiles ; la réflexion commune, l’échange sont aussi nécessaires pour que l’équipe prenne une position claire et la décline dans la pratique quotidienne de chacun. Les relations de confiance, tant au niveau personnel que professionnel, prennent ici tout leur sens, en matière de construction d’une interdisciplinarité.

On peut suggérer qu’au-delà du secret partagé, c’est surtout l’explicitation d’une vision commune des soins primaires par tous les secteurs de l’équipe qui va résoudre beaucoup de situations délicates. La discussion de cas en équipe est toujours l’occasion d’améliorer une vision et des pratiques communes sur base d’une analyse concrète de la situation d’un(e) patient(e) ; ce lieu permet aussi de travailler sur les représentations de la santé en se basant sur les discours du patient et des différents soignants. Il est de la responsabilité des professionnels de santé d’accueillir ces représentations pour ne pas reproduire des schémas de fonctionnement délétères et improductifs dans les situations simples (l’acceptabilité d’une vaccination) ou complexes (situations psycho-sociales) auxquelles ils sont confrontés.

En fin de compte, ces réflexions rejoignent les bases conceptuelles des soins de santé primaires et de la définition de la santé qui en est le point de départ. Approchée de manière globale, la santé n’est pas seulement l’affaire du médecin : c’est aussi celle des autres intervenants, qui doivent faire équipe non seulement entre eux mais aussi, et avant tout, avec le patient.

1. Qui ont le point commun avec les maisons médicales de comporter des professions non médicales-para-médicales.
2. « Balises pour des contours juridiques incertains », Th. Moreau, Journal du Droit des Jeunes – Actes du Colloque du 20 mai 1999 à Charleroi : «Le secret professionnel : la reconstruction du sens.», Pages 8 à 13.
3. Cadre déontologique de l’accueil, disponible sur demande.
4. Qui précise que ces balises doivent être appliquées en même temps et restent d’application après le décès du patient
5. http://www.maisonmedicale.org/L-accueil-premier-visage-des-soins.html et http://www.maisonmedicale.org/ABeCeDaire-de-l-accueil.html
6. La loi est extrêmement prudente à cet égard puisqu’elle précise que le secret ne peut même pas être levé de par l’accord du patient.
7. Marie Marganne, « Recueil de données de santé de routine et respect de la vie privée », Santé conjuguée n° 58 – octobre 2011 http://www.maisonmedicale.org/Recueil-de-donnees-de-sante-de.html.
8. Mentionnant notamment l’obligation d’avoir l’accord écrit de la personne quant à la transmission et à l’usage de ses données.
9. Gaëlle Chapoix, « La place de l’informatique dans la relation de soins. Point de vue des patient », Santé conjuguée n° 58 – octobre 2011 http://www.maisonmedicale.org/La-place-de-l-informatique-dans-la.html.
10. Ces questions n’apparaissent pas propres à l’utilisation de l’informatique, mais celle-ci les exacerbe parce en facilitant la circulation d’une information par ailleurs plus lisible.
11. Par exemple sur rendez-vous.
12. Le but de ces réunions est de soutenir le patient et/ou l’équipe lorsque la situation ou la prise en charge est complexe et demande des ressources multiples.