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Quand la réintégration des malades de longue durée voile un certain contrôle

23 décembre 2019
Meike Brodersen

chargée d’études à la Fédération des maisons médicales

Le trajet de réintégration devait encourager le retour au travail. Or il s’apparente plutôt à un outil d’exclusion du régime d’assurance maladie-invalidité.

Depuis 2015, le nombre des malades de longue durée dépasse celui des chômeurs. La même année, les dépenses liées aux incapacités ont aussi dépassé, pour la première fois, celles liées au chômage [1]. Un constat à mettre en perspective cependant, car la majorité de ces maladies de longue durée concerne des pathologies directement liées au travail, notamment les problématiques psychosociales (le burn-out) et les troubles musculo-squelettiques. La Sécurité sociale encaisse en même temps les effets de la dégradation des conditions de travail et une baisse de financement due à la diminution de 8 % des charges patronales ainsi qu’au tax shift responsable d’une perte de 6,6 milliards.

En 2016, sur proposition de la ministre de la Santé Maggie De Block, le gouvernement fédéral met en place des parcours de réintégration des malades de longue durée. Depuis le 1er janvier 2017, il est possible de demander une réintégration avant l’échéance du certificat en cours. Cette demande peut être introduite par le malade lui-même, par le médecin-conseil de la mutuelle ou par l’employeur (celui-ci pouvant le faire au terme de deux mois).

Politiques d’activation/État social désactivé

Des outils existaient déjà dans le cadre de la législation de 1996 pour réintégrer les malades de longue durée à leur poste de travail. La principale nouveauté (en conjonction avec une modification de l’article 34 de la loi du 3 juillet 1978 sur les contrats de travail et avec la loi de 1994 sur le régime d’incapacité) réside dans le fait que le licenciement pour force majeure de maladie (auparavant possible pour l’employeur après six mois) ne peut se faire qu’au terme d’un trajet de réintégration (et donc après douze mois). Vu que le projet peut être interrompu dès que le travailleur est considéré totalement inapte ou que l’employeur déclare qu’aucune adaptation n’est disponible au sein de l’entreprise, l’introduction du trajet de réintégration facilite, dans les faits, le licenciement des travailleurs malades. En 2017, plus de 67 % des 14 342 travailleurs qui ont suivi un trajet de réintégration ont été licenciés, ayant été déclarés définitivement inapte effectuer leur travail [2].

Le trajet de réintégration s’inscrit dans la logique des politiques « d’activation » [3] qui traduit l’imaginaire d’un absentéisme au travail qui serait lié à la volonté du travailleur. Ces politiques renforcent une stigmatisation qui sous-tend le contrôle des assurés sociaux (malades, chômeurs…) [4]. Elles se marquent également dans la dégressivité des allocations de chômage et les exclusions massives. Il a pourtant été démontré que le contrôle et le renforcement des sanctions ne conduisent pas à un plus grand taux de retour à l’emploi, mais tendent plutôt à dégrader les conditions de ce retour. [5] [6]

En traduisant une politique d’activation, le parcours de réintégration actuel contribue à augmenter la pression sur les malades, exacerbant potentiellement des pathologies déjà en partie causées par un stress lié au travail. Pour les personnes qui souhaitent réintégrer leur entreprise (y compris dans l’objectif de retrouver un salaire plein), cela comporte désormais un risque concret de licenciement, conduisant à augmenter leur précarité plutôt qu’à la réduire. Paradoxalement, les malades perdent ainsi la maîtrise de leur propre trajectoire et de leur rapport à leur santé et au travail. La connaissance partielle des conditions du parcours d’intégration peut aussi contribuer à une incertitude et à une précarité subjective des malades de longue durée, générant du stress supplémentaire et ajoutant des problèmes psychologiques à des problèmes physiques.

Déresponsabilisation des employeurs et extension de la fonction de contrôle

Une mesure censée responsabiliser les employeurs par rapport aux effets de l’organisation et des conditions de travail a in fine la conséquence inverse dans la mesure où il leur est possible d’exclure de la main-d’œuvre les personnes souffrant d’invalidité. Pourtant, les conditions de travail et la santé des travailleurs relèvent de la responsabilité légale de l’employeur (loi de 1996) et l’article I.4-79 du code du bien-être au travail stipule que chaque entreprise est tenue d’élaborer une politique de réintégration et d’impliquer activement le comité pour la prévention et la protection au travail (CPPT) – sans que cela soit nécessairement mis en œuvre. Dans un contexte où certains secteurs caractérisés par une pénibilité et des risques d’accident de travail importants cumulent aussi les emplois atypiques et précaires, cela conduit à une double déresponsabilisation à laquelle s’ajoutent les logiques d’externalisation par les multiples sous-traitances. L’usage réel de ces trajets de réintégration tend plutôt à évacuer la maladie de la relation salariale et à renvoyer le processus décisionnel vers la médecine du travail avec le critère d’aptitude que celle-ci est chargée d’évaluer.

Une fois le trajet entamé, la médecine du travail est tenue de déterminer si le travailleur en question est définitivement inapte à effecteur le travail convenu et s’il est possible pour lui d’exercer un travail adapté ou une autre activité dans l’entreprise. Le constat d’une inaptitude définitive sans possibilité de travail adapté conduisant à un licenciement pour force majeure médicale, la médecine du travail se trouve mobilisée pour l’exclusion des travailleurs malades. Le médecin du travail se trouverait ainsi « appelé à participer malgré lui à un dispositif d’exclusion d’un régime de protection sociale » . [7] Pour anticiper ce risque, les médecins du travail dépendent d’une prise de contact préalable par le travailleur (la visite préalable à la reprise du travail n’étant pas sanctionnée d’une décision contraignante).

Dans l’exercice de sa fonction, le médecin du travail se trouve par ailleurs dans une position paradoxale : les recommandations introduites par la médecine du travail pour favoriser la réintégration du travailleur offrent en même temps des prises à l’employeur pour constater l’impossibilité de l’adaptation du poste de travail. Plutôt que d’intervenir sur la santé au travail, le formulaire d’évaluation de la santé, peut être réapproprié pour consolider des conditions de travail pathogènes et effectuer un tri de la main-d’œuvre. En outre, la notion même d’aptitude au travail, qui suppose une prédisposition à des risques physiques stables et situe le risque au niveau de l’individu, paraît aussi paradoxale dans la mesure où c’est l’organisation du travail qui est à l’origine du plus grand nombre de pathologies. Cela rejoint une dynamique d’extension de la fonction de contrôle à un nombre croissant d’institutions, de postes et de métiers dans le cadre des politiques néolibérales d’activation, comme c’est le cas pour les travailleurs sociaux du CPAS. [8]

D’une part, ces politiques conduisent à ce que les travailleurs, malades et demandeurs d’emploi, etc. se trouvent face à des sources de pression démultipliées. D’autre part, cela peut mettre en tension des professionnels qui voient ainsi le cœur de leur travail remis en question.

Maladie de longue durée et approche de médecine générale

Les incertitudes et les tensions auxquelles sont soumis les malades de longue durée ainsi que le rôle contraignant de la médecine du travail rendent plus importante encore la place des médecins généralistes dans l’accompagnement des incapacités et des pathologies liées au travail. Le médecin traitant intervient pour identifier des aspects pathogènes du travail et, dans le cadre d’un parcours de réintégration, peut aider le malade à préparer les interactions avec la médecine du travail. Dans le cadre d’un suivi régulier, une attention particulière devrait être portée aux motivations pouvant conduire un travailleur à initier ou accepter un trajet de réintégration, et cela en tenant compte des risques associés et au fait que le travailleur est en droit de refuser ce trajet. Pour cela, la connaissance de la situation du patient est précieuse.

Les trajets de réintégration attirent également l’attention sur les relations complexes entre médecine générale, médecine du travail et médecins-conseils ; relations qui peuvent se caractériser par l’opacité mutuelle des fonctions et des activités de ces professions. [9] Pour ce qui relève des trajets de réintégration, dans la mesure où la position de la médecine du travail dans ce processus déplace le pouvoir vers l’employeur, le médecin traitant a un rôle à jouer dans la défense des intérêts du patient. La connaissance qu’a le patient des réalités du travail et de la médecine du travail représente également un enjeu central.


[1F. Perl, M. Mormont, Ph. Vigneron, « La chasse aux malades  ? », Santé conjuguée n° 81, décembre 2017, https://www.maisonmedicale.org/-Travail-et-sante-droit-devoir-ou-incompatibilite-.html.

[3P. Vielle, Ph. Pochet, I. Cassières, L’État social actif, Peter Lang, Bruxelles, 2005.

[4A. Fretel, B. Touchelay, M. Zune, « Contrôler les chômeurs  : une histoire qui se répète (forte de ses croyances et à l’abri des réalités) », Revue française de socio-économie, vol. 2018/1, n°20, p. 9-25, Éd. La Découverte.

[5A. Fretel, B. Touchelay, M. Zune, op cit.

[6On note par ailleurs que les critères d’employabilité mis en œuvre par Actiris et par le Forem peuvent fonctionner de manière autoréférentielle et abstraite, sans référence réelle au système économique. J.-Fr. Orianne, L. Beuker, « Bien agiter avant l’emploi. De l’activation des politiques d’emploi à l’agitation des chômeurs », Social Science Information 58, no 4 (5 novembre 2019) : 566-88, https://doi.org/10.1177/0539018419882547.

[7D. Lison, Fr. Ladrière, « Aujourd’hui, le médecin de travail est instrumentalisé », La Libre, 27 novembre 2017, https://www.lalibre.be/debats/opinions/aujourd-hui-le-medecin-de-travail-est-instrumentalise-opinion-5a1aed37cd707514e8f00efb.

[8Collectif solidarité contre l’exclusion, « CPAS  : contrôle ou travail social  ? », Ensemble, avril 2018, http://www.asbl-csce.be/journal/Ensemble96.pdf.

[9L. Paggetti, M. Muller, Ph. Mairiaux, « Retour à l’emploi après un accident de travail : une coordination entre médecin du travail et médecin-conseil d’assurance est-elle possible ? », Santé publique 28, no 5 (2016) : 603-12, https://doi.org/10.3917/spub.165.0603.