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« Psy 107 », une réforme toujours en chantier

30 décembre 2019
Martin Cauchie

chargé de recherche pour Groupe Accueil de la Fédération des maisons médicales

Conformément aux recommandations en matière de soins de santé mentale qui ont (re)pris forme lors de la Conférence européenne des ministres de l’Organisation mondiale de la santé en janvier 2005 à Helsinki, la Belgique a continué d’orienter ses efforts vers une prise en charge de ses citoyens dans leur milieu de vie. Cette déclaration, signée par la Belgique, estimait « nécessaire et juste » d’appuyer une nouvelle orientation « déjà visible dans de nombreux pays européens, où les soins ne sont plus dispensés de manière exclusive dans de grands établissements isolés dans la mesure où il existe désormais un large éventail de services de proximité » [1].

Pour répondre plus concrètement à cette recommandation, la conférence interministérielle de Santé publique du 28 septembre 2009 a décidé de passer à la mise en application de l’article 107 de la loi relative aux hôpitaux. Cet article dit que le Gouvernement fédéral peut prévoir des modalités spécifiques de financement afin de permettre, sur une base expérimentale et pour une durée limitée, un financement prospectif des circuits et des réseaux de soins axé sur les programmes. Cela signifie que l’institution hospitalière psychiatrique peut supprimer volontairement un certain nombre de lits pour développer son activité en dehors des murs de l’hôpital, ceci devant lui permettre de constituer des équipes mobiles afin de (re)construire ou de réactiver le réseau social/santé du patient en travaillant en collaboration avec les acteurs en présence dans son milieu de vie, avec pour condition (ou du moins pour objectif supplémentaire) d’élaborer un projet avec le réseau de soins ambulatoires œuvrant sur son territoire. Le développement des soins vers la communauté, la diminution de l’offre de soins en santé mentale résidentiels impliquent un décloisonnement de l’offre et un changement de paradigme clinique. Le rétablissement, une approche centrée sur le patient et ses besoins singuliers doit être privilégiée. Cela doit permettre à chacun d’envisager et d’investir sa propre idée de la guérison dans des trajets de soins qu’il s’agit ensuite de mieux formaliser sans pour autant les rendre contraignants ou prescriptifs. L’organisation des soins de santé mentale doit alors être repensée de l’hospitalier vers la communauté, les passages entre les lignes de soins renforcées, et la focalisation sur le dépistage précoce et la prévention des problèmes psychiatriques dans la cité doivent orienter la coordination des soins.

Le deuxième paradigme à considérer au sein de la réforme – et nécessaire au déploiement optimal du premier (un travail en santé mentale orienté vers la communauté) – est celui du travail en réseau. Un réseau de collaborations entre des structures et des ressources qui vont, dans un partenariat effectif, définir une finalité, un fonctionnement et des objectifs communs afin de garantir l’efficacité du suivi, une meilleure continuité des soins, l’amélioration de l’offre et de la prise en charge globale du patient. Cette finalité doit être visible et doit devenir un modèle opérationnel de travail en réseau ayant comme but d’offrir une réponse adaptée à chaque situation par la mise en place de parcours thérapeutiques individualisés, ici dans un travail en réseau autour du patient. Le réseau est donc la structure au sein de laquelle des dispensateurs de soins s’engagent à organiser une offre de soins cohérente et complémentaire sans compromettre pour autant l’autonomie des patients.

Cette réforme (dite réforme « Psy 107 »), officiellement lancée par les autorités fédérales en 2010, identifie cinq fonctions autour desquelles ce travail en réseau dans la communauté doit se penser :
- fonction 1 : prévention, détection précoce, diagnostic ;
- fonction 2 : équipes mobiles de traitement intensif ;
- fonction 3 : équipes de réhabilitation ;
- fonction 4 : traitement résidentiel intensif ;
- fonction 5 : traitement résidentiel spécifique.

Travailler sur ces cinq axes, mais aussi envisager de renforcer et mieux organiser le travail entre eux, constitue le cadre principal de cette réforme. Ces intentions sont reprises dans le Guide de la réforme [2].

Évaluation de la réforme Psy 107

Les recherches commanditées par les pouvoirs publics, les fédérations et d’autres entités publiques pour évaluer les apports de la réforme « Psy 107 » au regard des objectifs visés sur les soins font le constat d’un échec relatif à quasi tous les niveaux [3], [4]. Quant à l’organisation des soins : si les équipes mobiles prennent effectivement place dans le paysage, les hôpitaux psychiatriques restent un (voire l’unique) acteur déterminant et le recours aux hospitalisations a augmenté alors que l’objectif est de le réduire [5]. Les équipes mobiles restent attachées aux hôpitaux et plus elles seraient constituées par du personnel hospitalier plus elles seraient susceptibles de faire augmenter le taux d’hospitalisation. Il est aussi observé que ce personnel travaille autant en intra-hospitalier qu’en travail mobile, ce qui s’éloigne de son mandat initial.

Quant à la gouvernance : la fonction de coordination est marquée par de très nombreux dysfonctionnements [6]. L’implémentation de la réforme nécessiterait un travail culturel préalable et d’accompagnement au changement avec tous les acteurs concernés, y compris les usagers, au lieu d’être exigé de manière exclusivement administrative, sans aucune mesure de précaution réelle sur ce que cela induit concrètement et non en théorie sur les pratiques et la complexité de leur conjugaison dans le cadre de la réforme. « C’est un processus culturel lent, pas un protocole, pas une performance », écrivait Chauvière au sujet des réformes visant la désinstitutionnalisation des services de réhabilitation français [7].

Une réforme qui ne tient pas compte des spécificités régionales

En théorie, la régionalisation des compétences devrait conforter la logique de la réforme « Psy 107 » qui impulse des réseaux ayant (normalement) un fort ancrage territorial correspondant à autant de découpages de territoires et de populations relativement restreints et donc en mesure de prendre en compte ces fortes spécificités régionales. L’enjeu de cette différenciation territoriale est particulièrement marquant dans le cas de Bruxelles, caractérisé par un boom démographique et par une paupérisation plus importante, mais aussi, au niveau institutionnel, par un nombre moins élevé de lits hospitaliers que les autres régions [8]. Il en découle une prévalence en termes de trouble de santé mentale bien plus importante [9]. Si l’on compte 1,77 lits/1000 habitants en 2010, ce chiffre descend à 1,44 lits/1000 habitants en 2014 et à 1,37 lit/1000 habitants en Belgique aujourd’hui [10]. Ces chiffres cachent cependant des réalités différentes selon les régions : Bruxelles par exemple compte 1,24 lits hospitaliers/1000 habitants en 2014.

La non-prise compte des spécificités bruxelloises n’est pas sans conséquence dans le déploiement de la réforme. La capitale, sur base de son unique offre résidentielle, ne parvient pas à développer suffisamment l’offre en équipe mobile pour assurer le changement de l’offre de soin escomptée. Pour atteindre la couverture fixée par la réforme, les réseaux situés en Flandre devraient convertir 10 % des lits psychiatriques, cette proportion monte à 15 % à Bruxelles [11]. Plus largement, les spécificités de Bruxelles n’ont pas toujours pu être prises complètement en considération en ce qui concerne la question sociale (et les comorbidités associées à l’exclusion sociale) dont la prégnance est particulièrement marquée et qui n’est pas sans lien avec les problématiques de santé mentale et leur prise en charge (Baromètre social 2018 de l’Observatoire du social et de la santé).

Ajoutons aussi que la proportion de non-Bruxellois pris en charge à Bruxelles n’est pas négligeable et dépasse amplement le nombre de Bruxellois pris en charge en Flandre ou en Wallonie. Selon les études de l’Observatoire du social et de la santé, leur proportion s’élève à 7,6 % en maisons de soin psychiatrique, à 7,1 % en initiatives d’habitation protégée, à 24,9 % dans les services psychiatriques des hôpitaux généraux et à 30,7 % dans les hôpitaux psychiatriques. Pour les conventions de revalidation psychosociale adulte, 10,7 % des patients ne sont pas bruxellois (14,7 % pour les enfants) et 13,5 % pour les conventions de revalidation pour adultes souffrant de toxicomanie.

Face à ces disparités, le service public fédéral (SPF) Santé affirme avoir donné des moyens supplémentaires à la Région bruxelloise (par des équivalents temps plein) pour constituer des équipes mobiles et aussi par gel de lits fictifs (donc non utilisé, mais prévu dans l’agrément de la structure), notamment au Centre hospitalier Jean Titeca, en mettant en application l’article 107. Il en ressort que les hôpitaux bruxellois ne sont pas parvenus à se mettre d’accord pour affecter cette force de travail en bonne intelligence et d’un commun accord. Cette situation nécessiterait d’être réexaminée au sein de la task-force qui sera constituée une fois le nouveau gouvernement fédéral en place.

La création en 2019 d’un réseau unique pour Bruxelles, le Comité de réseau régional (CRR), qui se juxtapose à la Plateforme de concertation pour la santé mentale bruxelloise (PFCSMb) en termes de coordination de soins de santé mentale, rend encore plus compliquée la gouvernance avec l’ensemble des acteurs et des parties prenantes [12]. De plus, le CRR ne correspond pas à une échelle de bassin de soins de santé mentale recommandée par la littérature scientifique. Une plus grande reconnaissance des antennes bruxelloises du réseau 107 (Bruxelles-Est, Norwest, Rézone et Hermes+) semblerait plus adéquate pour mettre en œuvre cette réforme en les dotant d’une personnalité juridique équivalente pour faciliter la mise en commun des ressources sur un bassin de soins plus réduit.

Une réforme encore trop centrée sur l’hôpital

80 % du budget consacré à l’offre de soins en santé mentale reste encore aux mains des hôpitaux [13]. Le SPF Santé lui-même admet que c’est la dimension « hospitalo-centrée » qui ralentit la bonne implémentation de la réforme « Psy 107 » : « Le financement complémentaire, qui s’effectue au départ des hôpitaux psychiatriques [donne lieu] à un risque d’un rôle trop centralisé des hôpitaux psychiatriques, mettant à mal la vision de base de la réforme » [14]. Ne serait-il dès lors pas utile de repenser les mécanismes financiers de cette réforme ? La régionalisation des moyens, ou du moins d’une partie d’entre eux, serait une piste à explorer.

La sixième réforme de l’État prévoit à l’article 47/9 § 5 que « chaque communauté ou la Commission communautaire commune peut conclure avec l’autorité fédérale un accord de coopération ayant pour objet la reconversion de lits hospitaliers en vue de la prise en charge de patients, en dehors de l’hôpital, par un service relevant de la compétence de la communauté ou de la Commission communautaire commune. Dans ce cas, cet accord de coopération prévoit que des moyens supplémentaires sont accordés à la communauté, aux communautés ou à la Commission communautaire commune parties à cet accord de coopération. Ces moyens ne peuvent excéder le coût des lits hospitaliers reconvertis ». Ce mécanisme garantirait une place plus importante aux structures de soins ambulatoires qui dépendent du niveau régional.

Un paradigme clinique encore trop peu négocié par l’ensemble des parties prenantes

Si la mise en commun des moyens n’est pas effective et équilibrée, c’est aussi le cas de la mise en commun des pratiques. La psychiatrie communautaire se fonde avant tout sur des expériences subjectives et localisées, bien plus que sur un corpus homogène de connaissances théoriques et concrètes. Elle a ceci de particulier de devoir s’expérimenter, de devoir être investie cliniquement avant d’être évaluée entièrement. C’est ce qui explique le caractère exploratoire et peu défini du contenu de la réforme qui se veut avant tout englobante et fédératrice. Le Guide de la réforme donne à ce changement davantage de directions générales que de contenu spécifique. Le corollaire de cette indétermination est la possibilité, pour les professionnels, de participer à la construction du réseau organisationnel et des réseaux de soins dans la prise en charge du patient. Par ailleurs, cette co-construction de la clinique doit être garantie par la fonction de coordination des réseaux. Comme nous l’avons mentionné, cette gouvernance ne parvient pas à prendre place de manière crédible et laisse entrevoir des intérêts, le plus souvent hospitaliers, au niveau organisationnel et clinique, au détriment d’autres visions ou d’autres temporalités de prise en charge. Les coordinateurs entretiennent des positionnements cliniques situés et intéressés. « Situés », au sens d’être pris dans des associations complexes d’institutions et de réseaux qui nécessiteraient d’être cartographiés. Et « intéressés », non pas au sens lucratif ou stratégique du terme, mais au sens d’une correspondance logique et sensible avec les intérêts professionnels qui donnent raison à leurs imaginaires et aux quêtes de sens pratique qui en découlent. Ces derniers ne sont pas des intermédiaires neutres, mais des médiateurs qui traduisent la réforme donnant lieu à une multitude d’expressions de sa mise en application et les autorités fédérales semblent ne pas vouloir le reconnaitre dans leur protocole d’évaluation.

Quelle place pour l’usager dans le réseau de soins ? Est-il vraiment désirable pour un patient de se retrouver au centre de l’attention d’une série de prestataires qui communiquent à son sujet sans pour autant l’inclure dans la discussion ? Faut-il convier le patient à la concertation clinique et, si oui, à quelle condition ? Autant de questions sur lesquelles il serait intéressant de s’arrêter, car bien souvent ces réformes sont pensées pour mieux défendre les intérêts des patients sans jamais vraiment leur demander leur avis. Selon Chauvière, avec l’idée de trajet de soin ou de parcours de soin, il n’y aurait plus de problèmes collectifs, mais des problèmes individuels additionnés et des économies institutionnelles ; plus d’enjeux de cohésion sociale, mais des aspirations au bien-être individuel présumé et cumulé [15]. Si la philosophie clinique de la réforme Psy 107 se veut englobante et inclusive, elle promeut bel et bien une conception particulière du soin et du patient. Un patient autonome, libre dans ses choix, désireux de faire valoir ses droits et de s’émanciper. Bien souvent, comme dans bon nombre d’autres secteurs du soin, au nom de cette conception, on bascule dans l’injonction à l’autonomie plutôt que de se soucier réellement d’un accompagnement respectueux du rythme de chacun [16].

Conclusion et recommandations

Il est sans doute préférable pour le secteur ambulatoire d’accompagner et de suivre de près ces changements plutôt que d’en subir les conséquences éventuellement contraires aux représentations d’une prise en charge globale des patients dans la communauté. La mise en place de la réforme doit tenir compte des caractéristiques particulières de la population de la capitale et d’une offre hospitalière moindre à Bruxelles. Pourquoi ne pas mettre en application cet article 47/9 pour rééquilibrer les disparités entre les régions ? La Flandre en a fait usage à son profit, mobilisant des ressources fédérales à des fins régionales et entre les lignes de soins. Constituer des équipes mobiles mixtes (personnel ambulatoire et hospitalier) avec des organes de gestion indépendants des hôpitaux et de l’ambulatoire existant serait une solution favorable au métissage des pratiques et à la construction de réseaux solides. Le CRR bruxellois devrait fusionner avec la PFCSMb afin de réduire le nombre d’interlocuteurs et de centraliser la gouvernance. Pour l’ensemble du territoire, les antennes et les équipes mobiles doivent gagner en autonomie. On devrait pour ce faire leur octroyer un statut juridique afin de gagner en indépendance vis-à-vis des hôpitaux et réduire ce qui est identifié comme des freins à la bonne mise en place de la réforme. Dans ce contexte, les frontières entre la première et la deuxième ligne bougent, il semble important, malgré les problèmes cliniques et de gouvernance identifiés, d’encourager la participation et le positionnement critique et actif des maisons médicales à la mise en œuvre de la réforme.


[1Conférence ministérielle européenne de l’OMS sur la santé mentale. Relever les défis, trouver des solutions, Helsinki (Finlande), 12-15 janvier 2005 : http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/88596/E85446.pdf

[2Guide vers de meilleurs soins en santé mentale par la réalisation de circuits et de réseaux de soins, www.psy107.be.

[3Lorant V., Grard A., Van Audenhove C., Leys M., Nicaise P., 2018, Effectiveness of Health and Social Service Networks for Severely Mentally Ill Patients’ Outcomes : A Case-Control Study, Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Researchn, Springer.

[4Grard, A., Nicaise P. & Lorant V. 2015 « Evaluation de la réforme “Vers de meilleurs soins en santé mentale” - Résultats 2014 », Acta Psychiatrica Belgica 115 (1) : 40 49.

[5Lorant V. et al., op cit.

[6Walker C., Nicaise P., Thunus S., 2019, Parcours Bruxelles : Évaluation qualitative du système de la santé mentale et des parcours des usagers dans le cadre de la réforme Psy 107 en Région de Bruxelles-Capitale, Étude, Observatoire de la santé et du social Bruxelles.

[7Chauvière M., 2018, « Déconstruire la rhétorique du parcours et de la coordination » dans Les nouveaux enjeux du secteur social et médico-social : décloisonner et coordonner les parcours de vie et de soin, Guirlmand N., Maereau P., Leplège A. (sous la dir.). Champs Social, Paris.

[8Walker C. et al., op cit.

[10Mistiaen P., Cornelis J., Detollenaere J., Devriese S., Farfan M-I, Ricour C., 2019, Organisation of mental health care for adults in Belgium (KCE Report 318), Health Services Research.

[11Marquis N., Susswein R., 2019, « “Rétablir par le réseau”. Enjeux et tensions issus de la Réforme des soins de santé mentale “Psy 107” (Belgique) », SociologieS.

[12Walker C. et al., op cit.

[13Mistiaen P. et al., op cit.

[14Jacob B., Macquet D., Natalis S., 2016, « La réforme des soins de santé mentale en Belgique : exposé d’un modèle », dans dans John Libbey Eurotext, L’information psychiatrique, vol. 92.

[15Chauvière M., 2018 « Déconstruire la rhétorique du parcours et de la coordination » dans Les nouveaux enjeux du secteur social et médico-social : décloisonner & coordonner les parcours de vie et de soin, Guirlmand N., Maereau P., Leplège A. (sous la dir.), Champs Social, Paris.

[16Marquis N., 2019, "Making people autonomous : a sociological analysis of the uses of contracts and projects in the psychiatric care institutions", Culture, medicine & psychiatry, (online first) DOI : 10.1007/S11013-019-09624-X).