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Promotion de la santé : et les publics "difficiles" ?


octobre 2009, Hervé Lisoir, Roger Lonfils

La Fondation Roi Baudouin a lancé en 2008 un appel à projets sur la santé du coeur. 17 promoteurs ont reçu un soutien financier. Ces projets devaient s’adresser à des publics défavorisés. Pourquoi, comment, quels effets attendus, quels risques de stigmatisation … ? Hervé Lisoir et Roger Lonfils expliquent ici l’origine de cet appel à projet et les questions qui se sont posées à cette occasion.

Les projets sont décrits plus en détail dans la revue Education santé, hors série de décembre 2009, « Bien-être et santé du coeur auprès de la population défavorisée »

La santé et le bien-être sont conditionnés par des déterminants sociaux (en relation avec l’éducation, l’environnement, la situation économique des personnes et des groupes, leur emploi, leur logement…) et par des déterminants individuels (habitudes de vie et comportements favorables et défavorables à la santé). Il apparaît dès lors indispensable de modifier les déterminants qui mettent certains groupes dans des situations d’inégalité sociale face à la santé et de faciliter l’adoption et le maintien d’habitudes favorables à la santé de ces groupes. La Fondation Roi Baudouin veut contribuer à diminuer les inégalités sociales en matière de santé en Belgique. Après avoir publié en 2007 des recommandations politiques générales, elle a décidé de soutenir des stratégies d’action concrètes sur deux axes : l’appui aux initiatives qui, dans le cadre de politiques visant un public large, s’adressent spécifiquement à des publics défavorisés ; l’appui aux initiatives locales. De son côté, la Communauté française a inscrit la promotion de la santé cardiovasculaire dans ses priorités. La ministre Catherine Fonck a souhaité combiner cette problématique prioritaire avec une attention transversale aux programmes de promotion de la santé en Communauté française : lutter contre les inégalités sociales face à la santé. C’est ainsi que l’appel à projets intitulé « Bienêtre et santé du coeur auprès de la population défavorisée » a été lancé en 2008 conjointement par la Fondation Roi Baudouin et la ministre Catherine Fonck. L’appel visait spécifiquement la population adulte - en priorité les femmes et les jeunes parents - de groupes touchés par le chômage, le surendettement, l’emploi précaire, un faible niveau de formation, l’isolement social, des difficultés liées à l’immigration, une perte de repères et d’identité sociale…

Pourquoi un appel à projets spécifique ?

On sait que les actions de promotion de santé ne sont pas toujours adaptées aux publics défavorisés, avec le risque d’accentuer les inégalités sociales en santé en ayant un impact plus important auprès des groupes plus aisés. Les initiateurs de l’appel ont fait le choix de soutenir des projets mis en place explicitement pour des publics plus difficiles à atteindre. Mais en plus des résultats concrets pour les bénéficiaires en matière de promotion de la santé, l’objectif principal était de stimuler différents intervenants locaux à développer une approche « santé » et « qualité de vie » dans une perspective intersectorielle. Plus particulièrement, il s’agissait de favoriser la mise en réseau et la collaboration entre plusieurs acteurs locaux actifs dans différents secteurs : social, bien-être, santé, éducatif, culturel, économique, environnemental, etc. [1]. Il pouvait s’agir d’acteurs qui n’avaient jamais collaboré ensemble ou de partenariats déjà en place mais qui innovaient par rapport à la thématique, à la méthodologie, au public visé…

La nécessité d’une réponse locale et intersectorielle aux questions d’inégalités sociales en santé n’est pas contestée. Mais il faut constater que la mise en oeuvre concrète n’est pas aisée pour le terrain. Une des raisons est à chercher du côté des cadres de financement pas toujours appropriés pour mobiliser différents acteurs qui auront à travailler sur des thématiques en dehors de la mission principale pour laquelle ils sont reconnus et éventuellement subsidiés. Bien entendu, la question du financement n’est pas la seule barrière à l’intersectorialité et il apparaissait primordial de donner une opportunité aux institutions et organisations désireuses de tester de nouvelles formules de collaboration pour mieux en comprendre les mécanismes, les atouts et les difficultés. C’est dans cette perspective que la Fondation Roi Baudouin a confié à une experte en promotion de la santé un travail d’accompagnement des projets soutenus et d’évaluation des modalités de l’appel et des projets eux-mêmes pour tirer les leçons de l’initiative. Dans quelques mois, un an et demi après la sélection des projets, il sera intéressant d’examiner plus en détail qui a répondu à cet appel, avec quel type de partenariat et de projet d’une part et quels ont été les résultats obtenus, ce qui a facilité et freiné les promoteurs d’autre part.

La sélection des projets par un jury indépendant

En décembre 2008, un jury indépendant, présidé par Roger Lonfils, directeur du service Promotion de la santé au ministère de la Communauté française a sélectionné 17 projets (sur 43 candidats) pour un montant total de 125.000 euros (100.000 euros de la Communauté française, 25.000 euros de la Fondation Roi Baudouin). Il s’agissait de la seconde réunion du ’comité d’analyse et de sélection’, ce dernier avait déjà été associé en début de processus pour discuter des critères de sélection et valider les deux documents à diffuser.

Critères de sélection Les projets devaient avoir les caractéristiques suivantes :

  • contenir différentes dimensions de la promotion de la santé (pour permettre de renforcer les capacités des personnes à agir sur leur santé) ;
  • reposer sur un partenariat de type intersectoriel ;
  • impliquer les populations bénéficiaires à différents stades du projet ;
  • se situer au niveau local (groupe ou communauté de vie spécifique ; quartier, village, ville, commune(s)) ;
  • prévoir une stratégie d’évaluation dès la construction du projet. Le jury indépendant a retenu les meilleurs dossiers sur base des critères suivants :
  • originalité et caractère novateur du projet ;
  • plus-value sociale du projet ;
  • participation active de la population bénéficiaire ;
  • développement d’un partenariat comprenant au minimum un acteur ne relevant pas directement du secteur de la santé ou de la promotion de la santé ;
  • éléments montrant que le projet peut s’inscrire dans le temps ;
  • caractère transposable du projet au-delà de ses initiateurs ;
  • capacités des partenaires réunis à réaliser le projet ;
  • faisabilité opérationnelle du projet (plan de travail, calendrier, modalités de travail en commun, moyens humains et financiers).

Quelques réflexions du comité d’analyse et de sélection (jury)

Il n’est pas si simple de proposer des appels à projets visant spécifiquement les publics concernés par les inégalités sociales : ces publics sont multiples et ranger dans le pot commun de « défavorisés », les personnes ou groupes de personnes qui font face à de grosses difficultés de façon temporaire ou pas, pour des raisons culturelles, sociétales, de travail, de logement, de rupture individuelle… est une arme à double tranchant. D’abord, diminue-t-on la stigmatisation et le rejet par ce type d’action spécifique ? Pourquoi certains types de publics doivent-ils faire l’objet d’une préoccupation particulière dont le contenu même du projet ne serait pas toujours acceptable par des publics aisés ? Il y a aussi la question de la finalité des activités sélectionnées. Des projets pourquoi ? Diminuer l’incidence de pathologies dont sont bien évidemment plus à risque certains types de populations ? Diminuer des comportements individuels jugés unanimement inadéquats ? Améliorer les conditions de santé ou viser prioritairement les conditions sociales ? N’allait-on pas une fois de plus travailler pour une société qui souvent se dédouane de son rejet presque organisé vis-à-vis des publics visés ? Ces questions, les membres du comité se les sont d’emblée posées, même si ce n’était sans doute pas en ces termes exacts. Le fait que le jury était composé de personnes issues de secteurs d’activités différents, également et heureusement hors du champ santé a permis de fixer d’emblée quelques idées prioritaires. Les projets visaient bien évidemment les publics défavorisés (c’était le sens même de l’appel) mais ils devaient montrer comment ils mettaient en oeuvre quelques axes importants de promotion de la santé, quels atouts ils avaient pour s’inscrire dans la continuité, quels partenariats locaux, comment le public lui-même était acteur dans le projet, quelle était la plus value sociale du projet (et non le gain en terme de santé sur l’individu). L’évaluation s’est posée directement comme un élément indispensable et la Fondation Roi Baudouin a rapidement suggéré une évaluation de l’appel à projets, ceci étant important tant pour les promoteurs du projet que pour l’apport plus général que l’on peut tirer de ces projets à première vue petits mais méthodologiquement précieux. Des membres d’un comité, d’horizons multiples, ont évidemment une analyse ou appréciation différente sur certains projets : un projet écrit est toujours un pari sur l’avenir. Si certains projets ont pu paraître faibles à tous les ’jurés’ (dans leur écriture ou dans leur réflexion), d’autres ont reçu des appréciations différentes des membres du comité, et c’est bien normal. Heureusement quand même qu’un bon nombre recueillait un large consensus. Le budget étant limité, et le nombre de candidatures important, le choix devenait malheureusement aisé... Estce à dire qu’ils seront tous réussis ? Que d’autres ne l’auraient pas été mieux ? Bien malin qui pourrait l’affirmer !

Composition du jury

  • Mme Bettina Cerisier, chef de projet, Question Santé
  • M. Régis De Muylder, secrétaire général, ATD Quart Monde Wallonie-Bruxelles
  • M. Serge Ferdin, chef de division, CPAS de Charleroi
  • Mme Valérie Hubens, coordinatrice, asbl Promotion Santé et Médecine Générale
  • Mme Chantal Leva, directrice, centre liégeois de promotion de la santé
  • M. Roger Lonfils, directeur, Ministère de la Communauté française - Direction générale de la Santé, direction de la Promotion santé (président)
  • Mme Annette Perdaens, directrice administrative, Observatoire de la santé et du social de Bruxelles-Capitale
  • Mme Caroline Rasson, Responsable du service Prévention Tabac, Fonds des affections respiratoires-FARES

[1Il faut noter à ce sujet que l’implication du centre local de promotion de la santé (CLPS) concerné était souhaitée dans un rôle d’appui, mais celui-ci ne pouvait pas être le promoteur principal du projet. Si ce n’était pas encore le cas, les promoteurs des projets sélectionnés ont été invités à contacter leur CLPS pour la mise en oeuvre.

Cet article est paru dans la revue:

n° 50 - octobre 2009

Promotion de la santé, réalités et ambitions

Santé conjuguée

Tous les trois mois, un dossier thématique et des pages « actualités » consacrés à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, récits d’expériences...