Migration et précarité : une couverture mitée ? Pistes de travail en maisons médicales

Après celui de Pierre Ryckmans d’Infirmiers de rue (voir l’article précédent), Stefania Marsella nous partage un autre point de vue sur les difficultés d’accès aux services de santé pour les personnes en situation précaire, à partir de l’expérience des maisons médicales bruxelloises. L’enjeu de l’accessibilité constitue en effet l’un des fondamentaux du mouvement depuis ses origines. Il est de plus en plus aigu dans le contexte actuel de migration d’une part, d’augmentation de la source de souffrance psychosociale d’autre part.

Le mouvement des maisons médicales porte une attention particulière à la question de l’accessibilité des services de santé. Médecins du Monde nous a interpellés concernant sa difficulté à pouvoir référer des patients aux maisons médicales. La Fédération des maisons médicales s’est saisie de cette problématique pour dégager de nouvelles pistes de travail. Même si les problématiques liées à l’accessibilité se retrouvent présentes partout, cette question a surtout été développée à partir des réalités auxquelles sont confrontées les équipes bruxelloises.

L’Aide médicale urgente, parcours du combattant

Au départ de la réflexion, le constat que certains publics fort précarisés ont des difficultés à franchir le seuil des maisons médicales. Il s’agit principalement des personnes en séjour précaire ou illégal, dont l’accès aux soins est entravé par des démarches administratives lourdes et complexes, un véritable parcours du combattant. Les maisons médicales, qui travaillent pour la plupart au forfait, peuvent se trouver en grande difficulté face à des problématiques administratives auxquelles elles ne sont que pas ou peu confrontées par ailleurs. En effet, pour les personnes en séjour illégal, l’accès aux soins passe par l’obtention de l’Aide médicale urgente. Contrairement à ce que son nom indique, l’Aide médicale urgente couvre tout type de soin (généralistes ou spécialisés, en ambulatoire ou en milieu hospitalier, curatifs et préventifs). L’Aide médicale urgente est délivrée par le CPAS de la commune dans laquelle réside l’usager, sous forme d’un réquisitoire (prise en charge) de durée déterminée. Celui-ci est octroyé sur base d’une procédure plus ou moins longue et complexe selon les CPAS. Elle comprend une enquête sociale (plusieurs rendez-vous), et de multiples démarches, à renouveler fréquemment.

Une couverture mitée

L’Aide médicale urgente est sensée être un droit fondamental octroyé à toute personne résidant sur le territoire belge, ne pouvant prétendre à la couverture sanitaire à laquelle ont droit la plupart des habitants. A priori, elle est donc principalement destinée aux personnes en séjour illégal ; celles-ci doivent s’adresser au CPAS de la commune où elles résident et ne pas disposer de moyens suffisants pour accéder aux soins sans l’Aide médicale urgente. Dans les faits, certaines personnes avec un permis de séjour régulier se retrouvent également privées de couverture médicale et doivent alors recourir à l’Aide médicale urgente, en attendant de régulariser leur situation auprès d’une des mutualités. De même, de nombreuses personnes sans domicile fixe se retrouvent privées de mutuelle, car leur situation administrative les met dans une situation de décrochage social. D’autres publics, autochtones, ou régularisables sont également fragilisés. L’accès au soin touche dans ce cas-ci d’autres aspects comme la difficulté à pouvoir se fournir les traitements prescrits, ou réaliser des examens plus spécialisés, dans un contexte de grande précarité qui touche de plus en plus de personnes, y compris certains qui ont un revenu du travail.

Une nécessaire trans-formation des pratiques ?

Les professionnels ne sont pas toujours bien informés de la procédure et doivent, de fait, y consacrer beaucoup de leur temps et de leur énergie¹. Il y a quelques années, une expérience de théâtre forum et des formations ont été proposées aux travailleurs des maisons médicales, en collaboration avec différents opérateurs tels que ATD quart monde. De 2011 à 2013², un groupe de travail s’est également constitué à partir de l’intergroupe bruxellois des maisons médicales, dont la thématique était exclusivement axée sur l’accessibilité. Par la suite, en 2015, l’intergroupe bruxellois des maisons médicales et Médecins du Monde³ se sont associés afin de développer des outils en vue de soutenir les équipes des maisons médicales. Celles-ci sont situées en première ligne face au manque d’accessibilité aux soins pour une partie de la population bruxelloise. S’il a paru évident que développer les compétences et les ressources de travailleurs face à la complexité des procédures était nécessaire, d’autres questions sont venues se rajouter, certaines directement liées à la saturation des maisons médicales à Bruxelles. En effet, il est difficile pour celles-ci de continuer à inscrire de nouveaux patients, tant la demande est grande en regard d’une offre limitée. Par ailleurs, la tendance actuelle est l’accentuation des problématiques rencontrées et l’augmentation du nombre de personnes qui sont dans ce cas de figure. En effet, avec le récent flux migratoire et la crise qui en a découlé, des centaines de personnes arrivées en Belgique dans un contexte dramatique seront amenées à être prises en charge – entre autres médicalement – par les maisons médicales. On estime actuellement que 60 % des personnes arrivées récemment sur le territoire belge obtiendront un permis de séjour, et que 30 % de celles-ci s’installeront à Bruxelles. De gros défis en perspective sachant qu’accéder au logement à Bruxelles est de plus en plus difficile (loyers de plus en plus élevés, propriétaires de plus en plus exigeants, logements sociaux insuffisants avec listes d’attentes qui se comptent en année, logements insalubres…), que les lieux d’accueil pour les tout-petits sont insuffisants, les établissements scolaires à peu près tous saturés, et que le taux de chômage est très élevé. Au niveau médical, ces personnes amèneront des problématiques spécifiques et complexes auxquelles les équipes des maisons médicales devront faire face. Les pathologies liées à la migration dans un contexte de guerre, les états de stress post-traumatique, et la détresse socio-économique seront autant de facteurs qui auront pour effet de complexifier le suivi et de mettre certaines équipes face à des problématiques multiples. Enfin, le barrage de la langue et les différences culturelles créent des difficultés supplémentaires. Pour ce type de public, il s’agira de répondre à de nouveaux besoins et des demandes de soins croissantes, en tenant compte d’un contexte particulièrement sensible qui semble dépasser à peu près tout le monde, à commencer par les pouvoirs publics. Seules, les maisons médicales risquent d’être assez vite démunies. L’enjeu majeur résidera à travailler davantage en concertation avec le tissu associatif, avec les autres prestataires de soin, et aussi avec le milieu éducatif et culturel local. D’où l’importance de bien connaître les ressources présentes sur le territoire, et d’être à même de réaliser un diagnostic communautaire afin de répondre plus globalement, et non seulement individuellement, aux (nouveaux) besoins ainsi repérés. Si tel est déjà le cas pour beaucoup de maisons médicales qui travaillent depuis toujours de concert avec les partenaires pré-cités, il s’agira à tout le moins de persévérer et de renforcer les liens avec ces mêmes acteurs locaux, sous peine, pour les travailleurs, de se retrouver confrontés à une grande impuissance. L’accessibilité aux soins est aussi liée à la disponibilité des intervenants de première ligne, non seulement en termes de temps, et aussi de disponibilité psychique. Car soutenir les usagers en difficulté sous-tend de pouvoir soutenir une dynamique d’équipe et collective afin d’éviter une saturation émotionnelle du côté des travailleurs⁴.

Rapiécer et se mobiliser pour un changement de société

Ce constat de complexité des situations, de surcharge des institutions, d’usure des travailleurs, nous rappelle encore une fois l’importance de combiner au sein de notre mouvement et de réseaux plus vastes, une action concrète pour rapiécer la couverture sanitaire mitée au quotidien et une action politique de transformation sociétale à long terme.

Documents joints

1. Voir à ce sujet une récente enquête réalisée par le Centre d’expertise en soins de santé « quels soins de santé pour les personnes en séjour irrégulier ? ».
2. Jusqu’à la parution d’une carte blanche qui dénonçait les pratiques schizophréniques du CPAS de Bruxelles ville quant à la délivrance de l’AMU : www.maisonmedicale.org /Trois-ans-depratiques- illegales.html
3. En 2014, Médecins du Monde a publié avec l’INAMI un Livre vert sur l’accès aux soins en Belgique (lire entre autres « Accessibilité aux soins, recommandations de Médecins du Monde et de l’INAMI » de Marianne Prévost, paru dans Santé conjuguée n°69, décembre 2014 : http : //www.maisonmedicale.org/Accessibilite-aux-soins.html
4. Le « projet accessibilité » initialement porté par l’intergroupe bruxellois s’est d’ailleurs inscrit dans un programme plus large, le programme psychosocial, récemment lancé au sein de la Fédération des maisons médicales.