Vous êtes ici :
  1. Documentation
  2. Publications, analyse et études
  3. Communications de représentants de la Fédération à des colloques, séminaires...
  4. Les maisons médicales : le modèle belge

Les maisons médicales : le modèle belge

Article paru dans la revue Pratiques n° 39 de 2008 suite à un entretien avec Pierre Drielsma.
15 avril 2008
Dr Pierre Drielsma

médecin généraliste au centre de santé de Bautista van Schowen et membre du bureau stratégique de la Fédération des maisons médicales.

Les maisons médicales en Belgique, une histoire gouldienne (Stephen Jay GOULD, paléontologue américain qui a réintroduit les catastrophes dans la théorie de l’évolution), c’est à dire comment survivre à la catastrophe.

Les maisons médicales sont le fruit d’un projet global qui a fait fureur en 1972. Un an plus tard, premier choc pétrolier, 9 ans après (1981) deuxième choc. Le projet est sur son cul. Un village belgo-gaulois résiste car il a trouvé la potion magique : le forfait à la capitation.

Des médecins ont créé des centres de soins primaires, performants, en collaboration avec d’autres professionnels et avec un paiement au forfait : minoritaires mais pragmatiques, ils l’ont fait et ça marche.

revue Pratiques : Les maisons médicales belges semblent en pleine expansion aujourd’hui, pourquoi ?

Pierre Drielsma : Parce que nous croyons en ce que nous faisons et que nous sommes économiquement viables. Nous sommes un mouvement post-soixante-huitard, un des derniers vivaces en Belgique. Les deux premières maisons ont ouvert en 1972 à Tournai et Bruxelles, il en existe plus de quatre-vingt aujourd’hui. Nous représentons 5 % des médecins francophones (300/6000). Nous sommes surreprésentés comme maître de stage et les jeunes médecins nous connaissent bien : ils souhaitent de moins en moins travailler seuls. La croissance du nombre de patients inscrits est régulière et tend à s’accélérer : une croissance encourageante qui ne donne pas envie de baisser les bras.

Comment avez-vous survécu ?

Au début, nous avions un moyen de subsistance, imparfait, mais qui avait le mérite d’exister : le paiement à l’acte. Jusqu’au début des années 1980, la Belgique a vécu au-dessus de ses moyens et les professionnels de la santé étaient bien payés. Nous arrivions à financer nos structures avec une partie de nos honoraires. Les honoraires étaient répartis en une masse commune : en fait, les plus militants collectivisaient l’ensemble de leur recette quand d’autres reversaient une part proportionnelle de leurs revenus. Puis nos revenus ont baissé et notre philosophie collective a moins séduit nos jeunes collègues. Des camarades nous ont abandonnés, désenchantés par une révolution qui n’arrivait pas. C’est peu après cette époque que nos collègues libéraux ont lancé une grève des soins contre l’instauration d’un carnet de santé. Grève que nous avons combattue de toutes nos forces aux côtés des syndicats interprofessionnels (ouvriers). En guise de remerciements, l’INAMI, équivalent de votre CNAM, et les mutuelles qui gèrent chez nous la sécurité sociale ont décidé de nous soutenir. Nous avons négocié la mise en place d’un forfait, inscrit dans la loi depuis 1963, mais qui n’avait jamais été appliqué aux soins de première ligne.

En quoi consiste le forfait ?

Il prend en charge les soins de médecine générale, infirmiers et de kinésithérapie. Pour ces trois disciplines, les patients qui s’engagent dans le système, sauf exceptions (période de garde, déplacement), sont obligés de s’adresser à la maison médicale. Si la maison fonctionne au forfait, tous les patients sont obligés de s’inscrire dans le dispositif. En contrepartie, les soins sont entièrement gratuits sans avance de frais, ce qui est une vraie révolution.

Un arrêté du Conseil d’état interdisait aux prestataires de percevoir une participation personnelle du patient (ticket modérateur) : cet inconvénient apparent a fourni aux centres forfaitaires un avantage concurrentiel redoutable dans le contexte social actuel (croissance du chômage et diminution de l’accès aux soins).

Le montant du forfait mensuel est variable pour chaque patient selon son statut. Il a été calculé sur la base des dépenses moyennes de santé dans le pays. Comme nous avons de relativement bonnes pratiques médicales, nous dépensons moins en curatif. La réalisation de cette économie est récompensée par une augmentation des forfaits de 10 % : le forfait nous permet donc de financer, en partie, nos actions sociales et de prévention. De plus, depuis 1993, un décret reconnaît la spécificité de notre travail en nous allouant des subventions annuelles en contrepartie d’un travail épidémiologique, ainsi que le travail de coordination interdisciplinaire. Nous recevons, en moyenne, 25,491 euro par patient chaque mois.

Qu’est-ce qui a changé au niveau de votre pratique et des pratiques des usagers, lors du passage au forfait ?

Les pratiques ont changé. L’inscription des patients permet de faire de la micro-épidémiologie, donc de connaître ses patients. Par exemple à Bautista Von Schowen, nous comptons 200 diabétiques (sur 4000 inscrits), la moitié ont un bon équilibre évalué par le taux d’hémoglobine glyquée ; nous pouvons alors concentrer nos efforts sur les cas les plus difficiles. D’une manière générale, nous pouvons défendre en haut lieu nos pratiques, ce qui est confortable, même si ce n’est qu’un début. Par ailleurs, la « gratuité » permet aux défavorisés de se fixer sur un médecin, ce qui favorise confiance et soins. Si les patients n’étaient pas contents, ils résilieraient leur inscription. Au moins le rapport qualité-prix est satisfaisant.

Mais, pas d’angélisme, les forfaits ont toujours tendance à diminuer le nombre d’actes : tant qu’il s’agit d’actes inutiles ou mal orientés (médicalisation du social, soins de luxe ou sans efficacité prouvée), ce n’est pas grave, c’est de la mauvaise graisse. Mais il ne faut pas toucher au muscle (l’utilité concrète des services de santé) : le paiement à l’objectif permet au moins en partie d’éviter cet abandon d’actes utiles, mais aussi la présence de représentants des patients dans nos instances qui veillent au grain. Aucun mode de paiement n’est parfait ! Evans disait qu’il fallait changer de système tous les cinq ans pour prévenir les effets pervers.

Je ne suis pas entièrement d’accord, mais nous préférons un paiement mixte : la capitation pour le suivi longitudinal, l’acte pour les actes ennuyeux et/ou sous prestés, un forfait d’infrastructure pour un bon cabinet, un paiement à l’objectif pour stimuler la santé publique (vaccins, dépistage, pathologies chroniques).

Ce que vous gagnez avec le forfait vous permet-il de prendre le temps de travailler ?

La durée des consultations est de quinze à vingt minutes en moyenne , mais il est clair qu’il serait suicidaire de rester une heure avec chaque patient, la rémunération fondrait comme neige au soleil. Rien n’empêche cependant la « charité » au forfait comme ailleurs. Mais ce n’est pas notre modèle.

Si la facilitation de l’accès aux soins est à l’évidence un succès, qu’en est-il de la capacité de vos patients à mieux gérer leurs problèmes de santé ?

L’autonomisation reste le projet long terme des maisons médicales. A propos du rôle actif et positif assigné aux patients, le politologue Pascal Delwit déclare : « Volontairement, la plupart de ces centres se sont implantés dans les quartiers les plus défavorisés. Pour les initiateurs des maisons médicales, la clientèle prioritaire devait être la classe ouvrière et les éléments inférieurs de la couche moyenne de la population. En vérité, ce ne sont pas les ouvriers qui sont venus, mais des personnes à très faibles revenus, des habitants émargeant au Centre public d’aide social, municipal, parfois qualifiés de LUMPEN , et des gens du 3e et du 4e âge peu enclins au dynamisme. Il s’agit du public le plus désarmé culturellement pour suivre une éducation sanitaire, se prendre en charge et participer à une médecine préventive. »

Tout cela est en partie vrai, mais nos observations ne confirment pas entièrement ce pessimisme, le patient même très paumé, qui est reçu avec dignité à la maison médicale, finit par se respecter lui-même. Et dès ce moment, sa propre prise en charge s’améliore, comme sa santé. Par exemple, des patients diabétiques, peu autonomes sur des critères externes , peuvent très correctement suivre leur régime et leur traitement et obtenir des résultats de contrôle sanguin excellents.

Pierre Drielsma, quel avenir voyez-vous ?

L’avenir c’est le changement social ; quand l’Europe aura fini de ronger son os néolibéral et aura compris qu’il n’y a plus rien dessus, on pourra repartir de plus belle. Les maisons médicales sont une arme de ce changement social : elles démontrent qu’on peut avancer sans se soumettre au diktat de l’argent. A condition d’être pragmatique.


Article paru dans le n°39 de Pratiques, une revue française, "Issue de la réflexion des soignants de différents horizons (généralistes, infirmières, médecins de PMI, psychiatres) c’est une revue de témoignage, de réflexion et d’élaboration d’alternatives. Pratiques se veut être un lieu de débat sur les enjeux de la médecine dans la société." (extrait de la présentation de la revue sur le site internet).

Sur le même thème

forfait
médecine générale