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Les laissés-pour-compte du système de santé


19 mars 2020, Stéphane Heymans

économiste et anthropologue, responsable des projets belges de Médecins du Monde

À Bruxelles, Médecins du Monde a créé en 2008 un Centre d’accueil, de soins et d’orientation (CASo) pour faciliter l’accès aux soins de santé aux personnes qui en sont exclues. En 2019, il a reçu 805 personnes, totalisant près de 3500 consultations toutes disciplines confondues. À lui seul le CASO représente 19,1 % de l’activité de cette organisation non gouvernementale en Belgique.

Art 7 C Le CASO a trois missions : l’accueil (proposer un lieu d’accueil inconditionnel et sécurisant), le soin (offrir une prise en charge globale de qualité, continue et multidisciplinaire) et l’orientation (orienter les patients vers le système de santé classique et ouvrir leurs droits). La fonction d’orientation est essentielle afin d’assurer la continuité des soins.

Les patients arrivent en général au CASO après avoir été redirigés par l’un des projets de première ligne de Médecins du Monde (hébergement d’urgence, médibus et Avec Elles, voir encadré ci-contre) ou d’autres partenaires, le poste médical de garde notamment. Des critères de référence – de vulnérabilité – permettent une prise en charge adaptée : mineurs, mineurs étrangers non accompagnés (MENA), personnes âgées de plus de soixante-cinq ans, personnes atteintes de maladies chroniques, état de santé préoccupant.

En 2017, 92,7 % des patients qui ont franchi la porte du CASO n’avaient aucun accès aux soins. La grande majorité d’entre eux est en séjour irrégulier et donc l’aide médicale urgente doit être ouverte. Selon l’étude menée en 2019 par Médecin du Monde, 20,8 % des personnes interrogées signalaient des «  obstacles économiques  » et 14,3 % n’avaient pas tenté d’accéder aux systèmes de soins par manque de connaissance du système médical et des droits des patients [1]. Pourtant, cet état précaire requiert une attention toute particulière en matière de santé. Dans le cas des migrants, par exemple, les conditions de vie extrêmes endommagent fortement leur santé physique et mentale : complications physiques dues au parcours migratoire, violences subies par les autorités ou entre migrants… «  Ces personnes ne sont pas prises en compte par les statistiques nationales et européennes officielles  », constate Pierre Verbeeren, directeur de Médecins du Monde Belgique.

Un public fragilisé

Les barrières qui se dressent entre les personnes en séjour précaire ou en séjour irrégulier, les demandeurs d’asile ou les personnes en transit et le système de santé belge sont nombreuses, alors que leurs besoins de soins sont multiples et souvent urgents. Toujours selon cette étude, 28 % des personnes ont déclaré être en «  mauvaise  » ou «  très mauvaise  » santé, ce qui est frappant étant donné l’âge médian de trente-quatre ans. Cet état de santé est encore plus alarmant pour les personnes interrogées qui vivent dans la rue : 39 % d’entre elles qualifient de «  mauvais  » ou «  très mauvais  » leur état de santé physique, et 40,7 % de «  mauvais  » ou «  très mauvais  » leur état de santé mentale.

Les médecins du CASO notent une prévalence des pathologies liées à une précarité et de mauvaises conditions de vie. Les psychologues diagnostiquent la plupart du temps des symptômes post-traumatiques. Les femmes enceintes soignées présentent un manque criant d’accès aux soins. Trois sur cinq n’ont pas eu de consultation prénatale et une sur trois, entre le deuxième et le troisième trimestre de leur grossesse, n’avait eu encore aucun contrôle prénatal. Nous sommes face à un paradoxe : les personnes avec de fortes vulnérabilités médicales n’ont souvent pas accès aux soins.

L’objectif convergent des projets de Médecins du Monde est d’améliorer l’accès aux soins de santé pour permettre l’insertion ou la réinsertion des personnes dans le système de santé belge : mutuelle, aide médicale urgente ou carte médicale.

Les projets outreach

Le manque de connaissance du système de santé et la perte de confiance dans les institutions de soins sont des facteurs d’exclusion. Médecins du Monde mène plusieurs activités permettant aux professionnels de santé d’aller vers les lieux de vie et de socialisation des personnes vulnérables.

Dispositif d’hébergement d’urgence. Le Samusocial, la Croix-Rouge de Belgique, het Centrum algemeen welzijnswerk-Brussel et Médecins du Monde Belgique apportent leur expertise dans l’hébergement et l’accompagnement des plus vulnérables. Médecins du Monde assure des permanences médicales. Entre le 8 décembre 2018 et le 31 mars 2019, 494 personnes, dont 19 % d’enfants, ont été accueillies au centre pour personnes sans-abri situé rue de Trêve à Etterbeek et 63 MENA y ont été hébergés. La stabilité offerte par cet hébergement permet de récupérer de l’épuisement de la survie et de re- prendre pied. 234 personnes ont été suivies individuellement dans un trajet d’accompagnement psychomédicosocial.

Médibus. On estime à 50 000 le nombre de personnes à la rue ou en situation de mal-logement. Ces chiffres ne prennent pas en compte l’exclusion des soins, qui concerne un nombre bien plus grand encore. Le médibus permet à Médecins du Monde de monter au front pour aider ces personnes qui ont disparu des radars du système de santé à retrouver leur visibilité sociale. Deux bus médicaux sillonnent les rues de Charleroi, Bruxelles et Colfontaine pour rencontrer les plus isolés. Ils s’installent sur des parkings, à proximité de squats, de gares ou de stations de métro. Une partie de l’équipe part parfois en maraude aux alentours, tandis qu’à l’intérieur du bus, un infirmier ou une infirmière bénévole reçoit les patients qui ont besoin de soins de base. Selon la nécessité, ils peuvent être orientés et référés vers le CASO ou vers d’autres services pour un suivi social, médical ou psychologique. En 2019, les médibus ont touché 447 personnes qui, souvent, n’avaient plus vu un prestataire de soins depuis des années.

Avec Elles. De nombreuses femmes en situation de précarité n’ont pas accès aux soins de santé, alors que certaines possèdent pourtant une carte médicale ou une mutuelle. Ce manque d’accès aux soins s’explique par un manque d’information, de moyens ou à cause d’une mauvaise expérience avec les services de santé dans le passé. Le projet « Avec Elles » encourage les femmes rencontrées à garder un lien avec le système de santé en leur donnant la possibilité de (re)devenir actrices de leur propre santé.

Grâce à la contribution de quinze animatrices bénévoles, le projet d’accueille chaque année 180 femmes au travers de nombreuses activités et séances d’informations. Les animatrices interviennent dans divers lieux de vie (restaurants sociaux, squats, centres d’accueil hivernaux, etc.). Elles créent un espace de confiance entre les femmes, qui permet d’aborder des sujets sensibles et de leur redonner confiance. Les animations se focalisent sur des sujets spécifiques : la santé et le corps de la femme, l’alimentation, la contraception, etc. En complément, des séances d’informations et des consultations en santé sexuelle et reproductive sont organisées chaque semaine dans le cabinet médical de Médecins du Monde où ces femmes ont donc l’occasion de recevoir des soins spécifiques.

Un combat de longue haleine

L’aide médicale urgente (AMU) est octroyée sous la forme d’une intervention financière des CPAS dans les frais médicaux d’une personne qui séjourne de manière irrégulière en Belgique. La carte médicale est également fournie par le CPAS sous certaines conditions et permet aux patients de se rendre chez un médecin généraliste agréé par le CPAS ainsi que dans certains hôpitaux. Cependant, l’aide médicale urgente reste en général la seule forme d’aide sociale à laquelle les personnes qui séjournent de manière irrégulière en Belgique ont droit. Pour pallier ces difficultés, le CASO accompagne les personnes pour ouvrir leurs droits et assure le lien avec les divers CPAS. Une multitude de démarches sont nécessaires et le délai moyen d’ouverture des droits est de 115 jours…

Cette exclusion administrative n’est pas la seule que les personnes vulnérables rencontrent. Parfois, après plusieurs expériences de refus de soins, elles n’ont tout simplement plus confiance dans le système de santé. De manière plus générale, elles ne comprennent pas le système de santé en Belgique et ne savent tout bonnement pas où aller.

La première mission du CASO est donc d’accueillir et d’orienter ces patients vers un des systèmes de santé existants (maison médicale, centre de planning familial, service social, service de santé mentale…). Durant la réorientation, le CASO propose également des consultations médicales et psychologiques (avec prise en charge des médicaments). Le cœur de l’équipe salariée, composée de médecins généralistes, de psychologues et d’assistants sociaux, est renforcé par de nombreux bénévoles (soignants ou non) qui permettent au service de fonctionner. L’organisation propose un cadre où les citoyens se mobilisent pour la couverture universelle de santé. Ce mode opératoire permet à des médecins généralistes et des psychologues d’être confrontés à un public précaire, et d’être plus à l’aise par la suite dans leur prise en charge.

Pour les patients qui ont besoin d’une consultation spécialisée, Médecins du Monde a développé un réseau de spécialistes bénévoles (dentistes, dermatologues, gynécologues…). Cette équipe pluridisciplinaire est renforcée par des interprètes, également bénévoles. Il n’est pas rare non plus que ces équipes s’adressent à des associations partenaires spécialisées dans certaines thématiques médicales plus pointues (tuberculose, dépistage…) ou sociales (droit des étrangers) pour des cas très spécifiques.

Agir avant la première ligne

En dépit des obstacles qui jalonnent le parcours de soin, et avant que l’accès au système de santé soit effectif, les équipes psychomédicales du CASO travaillent afin d’éviter une interruption des soins qui serait dramatique vu la fragilité du public. Pendant le temps nécessaire à l’équipe sociale à l’ouverture des droits des patients et à leur (ré)insertion dans le système de santé classique, chaque décision relative au suivi médical d’une personne doit être évaluée en tenant compte de l’évolution de la procédure sociale. Lorsque le patient bénéficie enfin d’un accès aux soins, il sera alors pris en charge par une maison médicale, un médecin généraliste ou un service adéquat.

Le CASO constitue l’un des éléments centraux de la fonction 0,5 : cette fonction a pour objectif de faire le lien entre le lieu de vie et de socialisation (la communauté, la ligne 0) et la première ligne classique (urgence, médecine générale). Ce lieu de prise en charge multidisciplinaire permet de lever une à une les barrières de l’accès aux soins.

«  L’équipe bénévole, accueillants et médecins, est là pour redonner confiance et rendre effectif l’accès aux soins des personnes qui viennent nous voir  », dit Anne-Laure Pignard, coordinatrice des projets bruxellois chez Médecins du Monde Belgique.

[1Observatoire européen sur l’accès aux soins des laissés-pour-compte des systèmes de santé européens en 2019, Rapport disponible sur https:// medecinsdumonde.be.

Cet article est paru dans la revue:

n°90 - mars 2020

La santé des migrants - Ancrer le soin dans un séjour précaire

Santé conjuguée

Tous les trois mois, un dossier thématique et des pages « actualités » consacrés à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, récits d’expériences...

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