Le tabac : extinction à l’amiable

Comment aborder la question du tabagisme sans être moralisateur, normatif ? La Fédération des maisons médicales soutient depuis quelques années, des projets en maisons médicales avec l’aide de la Région wallonne et de la Commission communautaire française. Valérie Hubens décrit ici la diversité des activités mises en place : place à l’inventivité !

Depuis quelques années déjà, de nombreuses maisons médicales wallonnes se sont lancées dans des projets autour du tabagisme, avec le soutien de la Région wallonne et de la Fédération des maisons médicales. L’objectif commun de ces projets est essentiellement de rendre visibles, pour les patients de la maison médicale, les possibilités d’accompagnement des patients fumeurs. A partir de cet objectif, les équipes font preuve d’une grande créativité et développent des projets très divers. Un point commun : le souci de se centrer sur la personne dans une vision globale de la santé et de proposer ainsi un accompagnement qui respecte les choix et le rythme du patient. Les « groupes tabac », par exemple, visent à donner la possibilité aux patients de cheminer vers une vie sans tabac – sans faire de cet arrêt un objectif « obligatoire ». Nous sommes bien loin d’une démarche normative et médicalisante.

Visibilité des possibilités d’accompagnement des patients fumeurs

Carnets d’adresses Pour informer sur les accompagnements possibles à l’extérieur de la maison médicale, des brochures présentant les différentes possibilités d’accompagnement dans la région ont été éditées et mises à disposition des patients dans la salle d’attente, à l’accueil, remises en consultation ou encore utilisées comme outil par les professionnels pour référer un patient, si nécessaire, vers un autre professionnel. Certaines maisons médicales se sont regroupées au sein d’une même région pour partager leurs informations, évitant ainsi de contacter à plusieurs reprises les mêmes professionnels. Lorsqu’il s’agissait de rendre visible l’accompagnement possible au sein même de la maison médicale, les potentialités étaient bien plus étendues : des messages tels que « on peut parler du tabagisme à la maison médicale » peuvent passer à travers différents contacts et activités. Actions en salle d’attente Les salles d’attente sont parfois de véritables cavernes d’Ali Baba ! C’est le lieu de prédilection des maisons médicales pour montrer leur approche du tabagisme, développer leur projet ; on y trouve les brochures avec les différentes ressources pour l’aide à l’arrêt du tabac, des affiches et des fascicules, des affiches et des dépliants annonçant la tenue prochaine d’un groupe de paroles autour du tabac, des panneaux d’information, une exposition, des extraits d’interviews des patients réalisés dans le cadre du projet, une invitation à louer des livres, un DVD présentant une émission sur le sujet, un questionnaire sur ses habitudes tabagiques, un quizz pour tester ses connaissances, le test de Fagerstrom¹ pour évaluer son niveau de dépendance, des dessins d’enfants réalisés suite à un concours au sein de la maison médicale, le reportage photos des rencontres qui ont eu lieu précédemment sur le tabagisme, une cigarette géante cassée pendue au plafond, un arbre sur lequel les patients peuvent coller des feuilles après y avoir écrit leurs ressources pour améliorer la santé,… Ces outils cherchent essentiellement à sensibiliser et à informer les patients. Ils sont aussi utiles pour les professionnels, car ils leur permettent d’ouvrir plus facilement le dialogue avec les patients fumeurs. Les accueillantes sont souvent associées aux actions en salle d’attente. Ainsi, ce sont elles, par exemple, qui donnent et/ou encouragent les patients à remplir le questionnaire sur lequel pourra s’appuyer le soignant lors de sa consultation, ce sont encore elles qui peuvent prendre les inscriptions au groupe tabac,… Evénements Mis à part les ateliers et groupes de paroles évoqués ci-dessous, des événements ludiques ont été organisés, moyens plus informels pour parler du tabac. Ainsi, une maison médicale a organisé une promenade « tabac » au cours de laquelle ont été proposés des jeux sur le tabagisme à travers les cinq sens et un partage d’expérience. Dans une maison médicale, c’est un match de foot avec mesure du souffle et échanges d’expérience qui a été envisagé. D’autres équipes créent l’événement en concentrant leur sensibilisation et leurs actions en salle d’attente ou d’autres activités sur une courte durée, s’appuyant par exemple sur la journée mondiale sans tabac du 31 mai. A côté de cela, le suivi individuel des patients fumeurs, lui, est assuré tout au long de l’année ! Publications De nombreuses maisons médicales ont leur propre journal et en profitent pour faire passer des informations sur les prochaines activités qui auront lieu à la maison médicale, ou encore un témoignage, un quizz, un article sur le sujet…

Accompagnement des patients fumeurs en maison médicale

Public cible et identification des patients fumeurs Les groupes ciblés diffèrent d’un projet à l’autre. Certains visent tous les patients fumeurs de la maison médicale, d’autres précisent qu’ils poseront la question du statut tabagique à tous les patients de la maison médicale à partir de 12 ans, d’autre encore préfèrent mettre la priorité sur les patients ambivalents ou encore sur les patients à haut risque cardiovasculaire, les diabétiques de type 2 ou les patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive – BPCO. Demander systématiquement au patient son statut tabagique et l’encoder dans le Dossier santé informatisé est un objectif que de nombreuses maisons médicales se sont fixé. Petit enseignement qu’une maison médicale a voulu partager : un feedback sur le taux d’encodage motive les soignants à encoder systématiquement. Lancées dans la dynamique, certains en ont profité pour développer l’accompagnement des patients fumeurs au sein même de la maison médicale. Se former Les professionnels ne se sentent pas toujours d’emblée prêts à suivre les patients pour un sevrage tabagique : « Si nous nous proposons comme première ressource, nous avons besoin de nous former, d’en savoir plus sur l’accompagnement des fumeurs ! ». Alors, ils se sont formés. A quoi ? Comment ? Voici quelques exemples :

• suivi par l’un ou l’autre membre de l’équipe de la formation tabac (3 jours) proposée par le service Espace promotion santé de la Fédération des maisons médicales. Cette formation aborde différents aspects de la tabacologie et du vécu des patients à travers des témoignages, l’accompagnement individuel (entretien motivationnel), les groupes de paroles ;
• formation de toute une équipe, in situ, par un membre du service Promotion Santé et Qualité ;
• invitation au sein de la maison médicale d’un expert extérieur : tabacologue, pharmacien ;
• suivi d’une conférence sur « l’actualisation des techniques de sevrage tabagique » avec retour à l’équipe ;
• formation d’un membre de l’équipe à la sophrologie.

Aborder le sujet en consultation Pas toujours facile d’aborder le sujet avec les patients. L’encodage du statut tabagique est un bon moyen d’amorcer la discussion. Et lorsqu’un questionnaire a été remis en salle d’attente, ou lorsque la salle d’attente est décorée autour de la thématique, le soignant a un appui pour aborder le tabac. Certaines équipes ont proposé une spirométrie ² aux patients fumeurs, réalisée par un médecin ou un autre membre de l’équipe, cherchant ainsi à donner au soignant une opportunité d’amorcer le dialogue avec le patient – patient qui, espère-t-on, sera incité à aborder lui-même la question grâce à l’animation de la salle d’attente. Afin de soutenir les soignants dans le suivi du patient fumeur, certaines équipes ont équipé les cabinets de consultation de différents outils : test de Fagerstrom, le journal de la consommation, la balance décisionnelle, et l’une d’entre elles a créé un outil destiné à faire réagir le patient : un paquet de (fausses !!!) cigarettes posé sur le bureau du médecin… Certains soignants abordent le tabagisme avec le patient même s’il vient pour un tout autre motif ; d’autres programment une consultation spécifique lorsqu’il s’agit d’entamer un véritable suivi individuel. Groupes de paroles Plusieurs maisons médicales se sont lancées dans des groupes de paroles autour du tabac. Ces groupes prévoient 1 à 6 séances en fonction des objectifs et des maisons médicales. Il est important de souligner que l’objectif de ces groupes de paroles n’est pas l’arrêt du tabac en lui-même mais d’accompagner les patients fumeurs dans leur réflexion, leur cheminement vers une vie sans tabac dans le respect du rythme de chacun. Parallèlement, la visibilité des possibilités d’accompagnement individuel au sein de la maison médicale est assurée. C’est également l’occasion, pour les patients, de tisser de nouveaux liens sociaux, aspect tout aussi important pour la santé dans une vision globale de celle-ci. Ces groupes rassemblent en général peu de fumeurs (moins d’une dizaine), mais les échanges sont tellement riches que la maison médicale de Barvaux relance le groupe chaque année. Les patients le savent, le groupe tabac reviendra avec le printemps ! Le contenu des séances proposées est différent d’une maison médicale à l’autre. A titre d’exemple, voici le contenu des 6 séances de la maison médicale de Barvaux :

• Séance 1 : Avantages et inconvénients du tabac ;
• Séance 2 : Effets de la nicotine, cycle du fumeur ;
• Séance 3 : Journal de la consommation, inconvénients et avantages de l’arrêt (projection) ;
• Séance 4 : Test de Fagesrtrom (mesure de la dépendance physique à la nicotine), échelles de l’importance du changement et de la confiance en soi de pouvoir réussir ce changement ;
• Séance 5 : prise de poids : causes et recherche de solutions ;
• Séance 6 : comment déterminer le moment pour arrêter de fumer, comment définir un plan d’action, évaluation du module par les participants.

Divers sujets sont abordés par d’autres groupes : représentations du tabac, manipulation de l’industrie du tabac, trucs et astuces. De nombreuses équipes utilisent également des outils pour l’animation de certaines séances : Tournicotine³, photolangage⁴, D Stress⁵,… D’une séance l’autre, des propositions sont parfois faites au patient pour avancer dans son cheminement ; par exemple, réfléchir à sa cigarette préférée, faire un journal de sa consommation du tabac, remplir un tableau avec les points positifs et négatifs qui le pousseraient à continuer à fumer et ceux qui le motiveraient à arrêter. Au-delà des différents thèmes, il est important de souligner que cette méthodologie favorise les échanges et la prise de parole par les participants. Le déroulement des séances est souple et s’adapte aux besoins et demandes particulières des participants. Ce mode de collaboration participative est en cohérence avec le souhait de rendre les patients acteurs de leur décision d’arrêter de fumer.

Mobilisation des patients autour du projet

Participation des patients Le niveau de participation des patients est très variable d’un projet à l’autre, allant d’une position de « bénéficiaire » à une collaboration avec l’équipe. Entre les deux, une multitude de possibilités leur sont offertes de participer au projet ; par exemple, un concours de dessins sur le thème pour un monde sans tabac a été proposé aux enfants. Témoignages des patients En 2007, dans le cadre de ce projet, nous avions demandé aux maisons médicales en projet d’interviewer des patients fumeurs ou ex-fumeurs sur leur vécu par rapport au tabac. Le recrutement de ces patients avait été pour certaines équipes, la première étape d’une véritable dynamique autour du tabac dans la maison médicale. Une formation à l’entretien semi-dirigé avait été proposée aux équipes pour faciliter le recueil de ces témoignages. Ceux-ci ont été analysés et des enseignements ont pu en être tirés. Ces enseignements ont fait l’objet d’une publication dans Santé conjuguée⁶. Ensuite, l’article a été réécrit à destination des patients et renvoyé aux maisons médicales en projet. Mobilisation des travailleurs au sein de la maison médicale Tout projet est généralement plus efficace, plus porteur, si tous les travailleurs au sein de la maison médicale en sont informés et ont, chacun à leur niveau, un rôle à jouer. Une étape d’information et de motivation de l’ensemble des travailleurs de la maison médicale est souvent prévue. Par ailleurs, un dynamisme collectif est nécessaire – car les soignants qui se lancent dans l’accompagnement tabagique sont souvent découragés par les nombreuses rechutes des patients. En parler ensemble, se former, permet d’accepter que l’on peut être utile sans être tout puissant… et aussi, d’intégrer le fait que les rechutes sont normales et font partie des étapes normales dans l’arrêt du tabac⁷ est une étape cruciale.

Evaluation

Comme lors de la construction de tout projet, les maisons médicales ont prévu une évaluation. Celle-ci se situe souvent autant au niveau du processus que des résultats, elle se fait autant avec les patients qu’avec l’équipe de la maison médicale. Rares sont les projets qui se sont déroulés tout à fait comme on l’avait prévu. Qu’à cela ne tienne, on se base sur les résultats de l’évaluation pour repartir et améliorer son projet. Que d’enseignements ces évaluations peuvent nous apporter. Une équipe, suite à ce qu’ils ont eux-mêmes appelé un échec (manque criant de participants à leur événement) ont pu faire l’analyse suivante : le mode d’invitation à l’événement n’était pas assez personnalisé, pas d’invitation verbale, pas assez de publicité autour du projet, public cible mal défini, objectif pas clair, organisation non planifiée, peu d’implication de l’équipe non motivée, manque de rigueur du groupe responsable, … D’autres se sont posés la question de l’accessibilité horaire de leur groupe tabac ou encore du choix de la période de l’année durant laquelle elle avait eu lieu.

Documents joints

1. Test de Fagestrom : mesure de la dépendance physique à la nicotine.
2. spirométrie : consiste en une série d’examens des fonctions respiratoires, selon des paramètres et dans des conditions précises, afin de déterminer les différentes capacités pulmonaires, les volumes pulmonaires et les débits d’air (inspiration, expiration) d’un patient.
3. tournicotine : outil pédagogique (panneaux d’exposition) visant à travailler sur le tabagisme (voir le site www.pipsa.org.
4. photolangage : outil pédagogique pour susciter l’expression des représentations.
5. parcours D Stress : outil pédagogique (jeu) visant à travailler sur le stress (voir le site www.pipsa.org.
6. n°46 de juillet 2008
7. Prochaska J. et Di Clemente C., « In search how people change, application to addictive behavior », Am. Psychol., 1992 ; 47 : 6-22.