La syndémie, un concept neuf

Le concept de syndémie, récent dans la recherche scientifi que, demeure largement méconnu. Il possède néanmoins énormément de potentiel pour envisager les disparités de santé touchant la communauté LGBT ainsi que pour mettre au point des interventions permettant d’y répondre.

Une syndémie est « l’agrégation d’au moins deux maladies ou problèmes de santé dans une population pour laquelle il existe un certain niveau d’interface biologique ou comportementale délétère qui exacerbe les effets négatifs de chacune des maladies impliquées »¹. Formulé autrement, elle consiste en la synergie de plusieurs maladies ou problèmes concentrés de manière anormalement élevée dans une population donnée. Une syndémie a davantage de chance d’émerger dans des conditions sociales d’inégalités de santé causées par la pauvreté, la stigmatisation et le stress. Un des points centraux de ce concept est la notion de synergie des différentes conditions syndémiques. Les différentes pathologies ne sont pas simplement présentes ensemble, elles se renforcent mutuellement pour créer un fardeau excédentaire à leur simple addition. En outre, le fait que la syndémie soit rendue possible par des inégalités structurelles et un contexte social défavorable force à s’intéresser à la maladie en tant que processus biosocial. Cela constitue un changement de paradigme dans la pensée médicale classique qui tend à voir les maladies comme des entités discrètes existant dans un vide social².

Une santé inégale

Pour bien saisir l’intérêt du concept de syndémie pour la santé des personnes LGBT, il est nécessaire de dresser un rapide tour d’horizon des inégalités de santé qui pourraient faire office de conditions syndémiques. Une approche classique nous aurait fait envisager chacune d’entre elles comme autant de problèmes indépendants, étudiés et traités séparément. L’approche syndémique propose au contraire de les considérer ensemble, d’étudier leurs interactions et de les relier au contexte social plus large d’hétérosexisme, d’homophobie et de transphobie afin de chercher à les traiter de concert.

Des chiffres alarmants

Sur le plan de la santé mentale, une revue systématique de 2008 a mis en évidence un risque relatif de 2,05 pour la dépression et de 1,88 pour les troubles anxieux chez les LGB par rapport aux hétérosexuels³. Des chiffres belges de 2000 montraient 2,5 fois plus de pensées suicidaires et 4,5 fois plus de tentatives de suicide chez les jeunes LGB⁴. Les chiffres sont encore plus désespérants lorsque l’on s’intéresse aux personnes transgenres, même si moins d’études existent à ce sujet. En effet, dans une récente enquête américaine, près d’une personne transgenre sur deux déclarait avoir déjà tenté de mettre fin à ses jours (46% des hommes transgenres et 42% des femmes transgenres)⁵. L’abus de substance (alcool, cannabis et autres drogues) chez les LGBT est également plus fréquent que dans la population générale^{6 7}. Au niveau de la santé sexuelle, les IST, dont le VIH/sida, touchent de manière disproportionnée les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (HSH) ainsi que les femmes transgenres. La prévalence du VIH chez les HSH en Belgique est en effet de plus de 10%⁸, par rapport à une prévalence nationale de 0,17%⁹. Pour les femmes transgenres, une prévalence de 21,3% a été retrouvée dans cinq pays riches, un taux près de cinquante fois plus élevé que les taux nationaux¹⁰. Chez les hommes transgenres, une étude américaine a avancé une prévalence de 3,2%¹¹. Signalons enfin que l’on retrouve davantage de cancers anaux chez les HSH cisgenres, dû à davantage d’infections anales au papillomavirus. Enfin, les personnes LGBT sont particulièrement touchées par les agressions physiques, verbales et sexuelles ainsi que par le harcèlement. Applications de l’approche syndémique à la santé LGBT Les recherches dans le domaine de la syndémie chez la population LGBT concernent majoritairement les HSH et, dans une moindre mesure, les femmes transgenres. Elles visent à mettre en avant l’interaction entre différentes conditions syndémiques étudiées et le VIH. Les conditions les plus souvent étudiées sont celles liées à la santé mentale, à l’abus de substance et à la violence, notamment conjugale, et leur cooccurrence est liée aux comportements à risque de transmission du VIH ainsi qu’à l’infection au VIH, même si l’effet synergique reste à démontrer de manière définitive¹². L’addiction sexuelle et les abus sexuels dans l’enfance ont également été étudiés comme conditions syndémiques chez les HSH. Leur présence montrait une association significative avec les comportements sexuels à risque¹³. Enfin, les conditions syndémiques seraient associées à une moins bonne compliance à la trithérapie anti-VIH et, à travers ce manque d’adhérence au traitement, il y aurait plus de risque d’avoir une charge virale détectable¹⁴. Une approche globale prenant en compte l’abus de substance et les problèmes mentaux pourrait donc améliorer la compliance au traitement et améliorer la santé des HSH. Une étude de 2018 a également mis en évidence un lien entre l’expérience de discrimination homophobe, la survenue de conditions syndémiques (dépression, anxiété, idées suicidaires et tentatives, abus de substance et violence conjugale) et le risque d’attraper la syphilis chez les HSH¹⁵. Les chercheurs avaient observé que les HSH qui avaient rencontré une discrimination de la part des services de santé avaient quatre fois plus de chance de contracter la syphilis, ce qui souligne une fois de plus l’importance d’une approche inclusive et respectueuse. Dans un échantillon de femmes transgenres indiennes, l’expérience de la transphobie était directement liée à des comportements sexuels à risque et indirectement via la syndémie dépression/abus d’alcool/violence retrouvée dans 15,3% de l’échantillon¹⁶. Une autre étude avait montré que les femmes transgenres qui subissaient la syndémie polyconsommation de substances/abus sexuel durant l’enfance/dépression/violence conjugale avaient 8,84 fois plus de chance d’avoir eu un rapport sexuel à risque récemment¹⁷. Enfin, chez les hommes transgenres, on retrouve après la transition sociale un effet similaire des conditions syndémiques sur les risques sexuels que celui retrouvé chez les HSH cisgenres¹⁸. En effet, les HSH transgenres affrontent beaucoup des mêmes facteurs de stress que les HSH cisgenres, auxquels se rajoutent les facteurs spécifiques à la transphobie. Pris ensemble, ces résultats suggèrent fortement l’importance d’embrasser une approche holistique de la santé LGBT et d’offrir des services intégrés prenant à la fois en charge les disparités sociales, de santé mentale, d’abus de substance et de santé sexuelle dans un contexte sécurisant avec un personnel formé aux thématiques LGBT. La théorie syndémique offre un cadre conceptuel unique et vivifiant qui modifie notre vision de la santé et nous pousse à réfléchir à des interventions globales plutôt que se focaliser sur une seule des pièces du puzzle à la fois. Peut-être est-ce notre meilleure chance pour que les inégalités développées tout au long de cet article deviennent un jour les vestiges d’une époque révolue.

Documents joints

1. Singer M, Bulled N, Ostrach B, Mendenhall E. Syndemics and the biosocial conception of health. The Lancet. 2017;389:941–50.
2. Douglas-Vail M. Syndemics theory and its applications to HIV/AIDS public health interventions. International Journal of Medical Sociology and Anthropology. 2016;4(1):81–90.
3. King M, Semlyen J, Tai SS, Killaspy H, Osborn D, Popelyuk D, et al. A systematic review of mental disorder, suicide, and deliberate self harm in lesbian, gay and bisexual people. BMC Psychiatry. 2008;8(70).
4. van Heeringen C, Vincke J. Suicidal acts and ideation in homosexual and bisexual young people: a study of prevalence and risk factors. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2000 Dec 13;35(11):494–9.
5. Haas AP, Rodgers PL, Herman JL. Suicide Attempts among Transgender and Gender Non-Conforming Adults : Findings of the National Transgender Discrimination Survey. 2014.
6. Blondeel K, Say L, Chou D, Toskin I, Khosla R, Scolaro E, et al. Evidence and knowledge gaps on the disease burden in sexual and gender minorities: A review of systematic reviews. International Journal for Equity in Health. 2016;15(16).
7. Glynn TR, van den Berg JJ. A Systematic Review of Interventions to Reduce Problematic Substance Use Among Transgender Individuals: A Call to Action. Transgender Health. 2017;2(1):45–59.
8. European Centre for Disease Prevention and Control. HIV and men who have sex with men. Monitoring implementation of the Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia : 2017 progress report. Stockholm: ECDC; 2017.
9. Sasse A.; Deblonde J.; Jamine D.; Van Beckhoven D. Épidémiologie du sida et de l’infection à VIH en Belgique. Situation au 31 décembre 2017. Sneyers M, editor. Bruxelles: Sciensano; 2018.
10. Baral SD, Poteat T, Strömdahl S, Wirtz AL, Guadamuz TE, Beyrer C. Worldwide burden of HIV in transgender women: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases. 2013;13:214–22.
11. Becasen JS, Denard CL, Mullins MM, Higa DH, Sipe TA. Estimating the Prevalence of HIV and Sexual Behaviors Among the US Transgender Population: A Systematic Review and Meta-Analysis, 2006–2017. American Journal of Public Health. 2019 Jan;109.
12. Tsai AC, Burns BFO. Syndemics of psychosocial problems and HIV risk: A systematic review of empirical tests of the disease interaction concept. Social Science and Medicine. 2015;139:26–35.
13. Parsons JT, Millar BM, Moody RL, Starks TJ, Rendina HJ, Grov C. Syndemic conditions and HIV transmission risk behavior among HIV-negative gay and bisexual men in a U.S. national sample. Health Psychology. 2017 Jul;36(7):695–703.
14. Harkness A, Bainter SA, O’Cleirigh C, Mendez NA, Mayer KH, Safren SA. Longitudinal Effects of Syndemics on ART Non-adherence Among Sexual Minority Men. AIDS and Behavior. 2018;22(8):2564–74.
15. Ferlatte O, Salway T, Samji H, Dove N, Gesink D, Gilbert M, et al. An Application of Syndemic Theory to Identify Drivers of the Syphilis Epidemic among Gay, Bisexual, and Other Men Who Have Sex with Men. Sexually Transmitted Diseases. 2018;45(3):163–8.
16. Chakrapani V, Willie TC, Shunmugam M, Kershaw TS. Syndemic Classes, Stigma, and Sexual Risk Among Transgender Women in India. AIDS and Behavior. 2018.
17. Parsons JT, Antebi-Gruszka N, Millar BM, Cain D, Gurung S. Syndemic conditions, hiv transmission risk behavior, and transactional sex among transgender women. AIDS and Behavior. 2018;22(7):2056–67.
18. Reisner SL, White Hughto JM, Pardee D, Sevelius J. Syndemics and gender affirmation: HIV sexual risk in female-to-male trans masculine adults reporting sexual contact with cisgender males. International Journal of STD & AIDS. 2016 Oct 11;27(11):955–66.