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La santé dans toutes les politiques

Focus sur l’échelon communal
28 novembre 2018
Gaëlle Chapoix

chargée de mission dans l’équipe de l’Éducation permanente de la Fédération des maisons médicales.

, Najoua Batis

Chargée de rédaction en éducation permanente à la Fédération des maisons médicales

Les soins ne contribuent « que » pour 20 à 30% à la santé. Le reste dépend de facteurs non-médicaux. Investir dans les politiques publiques pour influer sur ces déterminants non médicaux de la santé permet d’agir en prévention et de réduire les inégalités. Améliorer la santé de la population implique aussi d’évaluer l’impact de toute mesure ou projet sur la santé, en amont de la décision. Essentielle à tous les niveaux de pouvoir, Europe comprise, cette approche s’enracine dans les communes.

Ce qui détermine la santé à 70-80%, ce sont les facteurs biologiques et habitudes de vie, et surtout des facteurs sociaux, environnementaux, culturels, économiques et politiques, qui influent eux-mêmes sur nos conditions et (non) choix de vie : éducation, conditions de travail (ou absence de travail), qualité de l’air, de l’eau, de l’alimentation, du logement, réseau et lien sociaux, accès à la culture, au sport… En favorisant l’augmentation de diverses pathologies et la médicalisation des problèmes psychosociaux, le manque de prise en compte de ces déterminants alourdit le budget des soins de santé et rapporte gros aux firmes pharmaceutiques. Il accroît également les inégalités et nuit ainsi à la santé de tous les citoyens, comme l’ont mis en lumière les épidémiologistes Wilkinson et Pickett [1].

Les communes compétentes

« Les compétences communales sont très larges, couvrant tout ce qui relève de "l’intérêt communal", c’est-à-dire des besoins collectifs des habitants. Théoriquement, une commune peut faire tout ce qui ne lui est pas interdit, aussi bien construire un hall sportif qu’aménager une voirie ou bâtir une maison de repos. » (source : (Portail Belgium.be)

Attentives à l’état de l’environnement local et à la qualité du cadre de vie, les communes peuvent contribuer à réduire diverses sources de pollution et à préserver la biodiversité, gravement menacée à l’échelle mondiale et essentielle à la santé humaine [2]. A travers les conditions des permis d’environnement, l’arrêt de l’utilisation de pesticides pour l’entretien des espaces publics et en sensibilisant la population aux risques et aux alternatives, en organisant des milieux variés pour la flore et la faune et un maillage vert… L’aménagement d’espaces verts ressourçants et accessibles à tous favorisera l’activité physique, les contacts sociaux.

Le rôle des communes dans l’organisation de l’accueil de la petite enfance et de l’enseignement maternel et primaire offre de multiples opportunités de contribuer l’épanouissement des enfants, par des pédagogies variées, des bâtiments de qualité… Les cantines des écoles comme des résidences pour seniors sont des lieux de choix pour éduquer à une alimentation de qualité tout en soutenant des filières bios et locales, en articulation avec des projets sociaux de potagers collectifs et une politique d’aménagement du territoire permettant le développement du maraîchage.

Aménagement du territoire, urbanisme et mobilité, constituent des compétences à grand potentiel, en articulation avec les régions. L’élaboration de plans globaux en concertation avec les habitants peut aider à la prise en compte des défis à relever à moyen terme, voire désormais à court terme étant donné l’accélération du dérèglement climatique [3].

Réduction de l’étalement urbain, accès aux transports en commun, à des services de proximité, espaces publics conviviaux, réduction de la vitesse, de la circulation et de la pollution de l’air [« La population vit dans un air dangereux » : l’appel de 100 médecins belges contre la pollution. Lesoir.be, 20/11/2017. ->] dans zones d’habitat et les rues avec écoles et crèches en particulier.

Les communes peuvent également améliorer l’accès à un logement de qualité pour tous, par la création de logements sociaux et moyens, à travers les charges d’urbanisme, le soutien à une agence immobilière sociale, un Community Land Trust, ou encore par l’action auprès de propriétaires de logements vides ou insalubres.

Par divers moyens, elles peuvent susciter la création et le maintien d’emplois de qualité, dans les services communaux, et aussi dans des entreprises et commerces locaux. Elles sont également à une place intéressante pour contribuer à relever le défi du vieillissement de la population.

Au-delà de ces quelques exemples, les actions possibles des communes avec leurs habitants sur les déterminants non médicaux de la santé sont nombreuses [4] . Elles ont bien sûr aussi un rôle à jouer en matière d’accès aux soins (soutien à une première ligne de qualité [5], organisation des hôpitaux, de maisons de repos et de soins soumises à la pression de la marchandisation…).

Pour orienter et prioriser les actions, réaliser un état des lieux et une analyse des besoins et demandes de la population est essentiel, en se basant à la fois sur des études existantes et sur un diagnostic partagé avec les acteurs locaux et les citoyens.

D’autres exemples… Schéma issu de : « On a tous « commune » envie de santé ». Observatoire de la santé de la Province de Hainaut, 28 mars 2018.

« On a tous « commune » envie de santé ». Observatoire de la santé de la Province de Hainaut, 28 mars 2018.

Organiser l’approche transversale

A l’heure où les compétences en santé sont de plus en plus morcelées suite aux réformes successives de l’état, l’échelon communal, le plus proche des citoyens, pourrait contribuer à améliorer la santé de la population et à réduire les inégalités grâce à une stratégie globale et transversale, plutôt qu’un saupoudrage.

En province du Luxembourg, particulièrement concernée par la pénurie annoncée de médecins généralistes, les acteurs locaux se sont demandés comment faire de leur territoire un lieu de vie porteur de santé, au-delà des soins [6], sachant que « La santé des habitants des communes rurales se décline aussi en termes de prévention, bien-être, mobilité, logement, accès aux loisirs. » « Le terme santé ne se trouve pas noir sur blanc dans la déclaration de politique générale communale, et pourtant, il est présent dans l’action de la commune de Bouillon, dit Bénédicte Joris, présidente du CPAS et échevine. Celle-ci mobilise en effet un ensemble d’outils communaux et transcommunaux afin d’agir en santé. »

Plan de cohésion sociale, Quartiers durables, Agenda 21 local avec les objectifs de développement durable, et aussi Plan communal de mobilité, de développement de la nature, de développement rural, guide communal d’urbanisme et schéma de développement (pluri)communal , jusqu’au Plan stratégique transversal… sont parmi les dispositifs communaux potentiellement utiles à ce niveau. L’étude d’impacts en santé est un outil précieux également pour évaluer ceux-ci en amont des projets.

L’attribution de la compétence santé à un échevin pourrait également constituer un moyen au service de la transversalité. Lors de la précédente mandature, c’était le cas dans de nombreuses communes, entre autres à Namur, Ixelles, Verviers, Sambreville, Liège… A Charleroi, en soulignant une force de travail sept fois moindre que celle du service des fêtes, l’échevinat de la santé a présenté son bilan en quatre axes : l’accès aux soins de santé via des formations, l’hygiène de vie au travers des campagnes de sensibilisation à une alimentation saine, la communication via des conférences et des animations, la diffusion de messages de prévention [7].

Sans remettre en question l’intérêt de tels projets, le risque est grand que l’action d’un échevinat de la santé y soit limitée. Dépasser le trop fréquent cloisonnement des domaines de compétences au sein des collèges communaux constitue en effet une condition indispensable au développement d’une politique transversale qui nécessite des objectifs partagés et une approche globale commune.

Pour une démocratie sanitaire

La démocratie sanitaire est « une démarche qui vise à associer l’ensemble des acteurs du système de santé dans l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé, dans un esprit de dialogue et de concertation. ». [8]

Comme la Fédération des Maisons Médicales en faisait l’hypothèse dans son étude de 2012 , l’échelon communal semble propice à la réactivation des possibles démocratiques. La multiplication et des listes citoyennes au récent scrutin témoignent d’un désir et d’un espoir à ce niveau. Or notre capacité à influer sur les décisions qui impactent notre vie quotidienne, est favorable à la santé, autant que le sentiment d’impuissance lui nuit.

Associer l’ensemble des acteurs locaux à l’élaboration d’un diagnostic de santé communautaire communal est donc une étape importante et délicate. Comme le partageait le Centre Local de Promotion de la Santé du Brabant wallon en 2012 [9] : « un des défis du travail intersectoriel et participatif, c’est de permettre la rencontre et l’échange entre des acteurs inscrits dans des logiques de travail différentes en termes de temporalité [y compris de subsidiation], de mandats, de culture de travail, de représentations et langages… » [10] De plus, « le diagnostic ne vise pas à produire une analyse froide et neutre d’une situation, mais au contraire, à favoriser l’expression de l’ensemble des subjectivités des acteurs concernés. […] Le diagnostic que nous appellerons partagé nourrit en son sein un projet démocratique fort fondé sur le développement de dispositifs de démocratie participative. Jusqu’à présent, la politique de la ville accorde à la question de la ‘participation’ un statut paradoxal : « toujours réclamée dans les rapports et textes officiels depuis ses origines, elle peine à s’incarner dans des programmes de politiques publiques et reste impalpable pour beaucoup de professionnels du développement social urbain ». [11]

Il y a en effet à créer des espaces de consultation, de concertation et de délibération avec tous les citoyens. Les conseils consultatifs communaux en sont une des formes possibles. Il existe un risque qu’il soient ou deviennent un simulacre de participation où domine l’information descendante en vue d’avaliser des décisions déjà prises, laissant alors aux participants le sentiment amer d’avoir été instrumentalisés. Une attention doit donc être portée à sa composition, à son mode de fonctionnement, à l’engagement du conseil communal à son égard.

Au-delà des outils institués, c’est certainement par la création de dispositifs variés et innovants que les citoyens pourront revivifier la démocratie. Le niveau local s’y prête bien. Dans certaines communes, le rôle de vigie des maisons médicales et d’autres associations de terrain est reconnu et valorisé. Un des enjeux est de pouvoir relayer les besoins des citoyens, et en particulier ceux des plus fragilisés et isolés que notre société tend à disqualifier et qui ne pourraient pas ou difficilement faire entendre leur voix dans les dispositifs de participation habituels. L’action communautaire en santé et l’éducation permanente en maison médicale notamment peuvent contribuer à cette démarche et à redynamiser les actions locales, citoyennes, participatives et démocratiques. Des dispositifs conviviaux comme la réalisation de « cartes sensibles » [12] et des visites inspirantes dans d’autres communes peuvent également contribuer à développer le lien social.

Plusieurs maisons médicales ont d’ailleurs participé à la campagne Je vote Santé, en sensibilisant les habitants aux enjeux liés aux élections locales, en interpelant les candidats sur leur projet et vision pour améliorer la santé dans la commune. Des initiatives à poursuivre au long de la mandature.

A tous les niveaux de pouvoir

L’ approche transversale pour des politiques publiques favorables à la santé s’applique à tous les niveaux de pouvoir (et entre eux), comme le recommande la Déclaration d’Adélaïde de l’OMS [13] . Parmi les moyens pour la mettre en œuvre, on retrouve la loi santé pour conférer au ministre de la santé un rôle de conseiller avec pouvoir d’interpellation et les études d’impacts en santé pour éclairer les décisions politiques [14].

La Déclaration d’Adélaïde souligne également l’importance d’élaborer « des processus transparents, participatifs et favorisant le devoir de rendre des comptes ». Action !


[1Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous. Richard Wilkinson et Kate Pickett. Coédition : Les Petits Matins - Institut Veblen – Etopia, 2013. Voir aussi Les traces du forum participatif organisé avec Richard Wilkinson en 2013.

[2Biodiversité. Changement climatique et santé humaine. Organisation Mondiale de la Santé.

[315.000 scientifiques lancent un cri d’alarme sur l’état de la planète. futura-sciences.com, 14/11/2017.

[4Quelques idées françaises : Réduire les inégalités sociales et territoriales de santé. Intérêts d’une approche locale et transversale.

[5Lire aussi : Aux communales, je vote Santé ! Christophe Cocu. Santé conjuguée n°84, septembre 2018.

[6La santé, une compétence communale ! Rencontre organisée par l’équipe Semois-Ardenne de la Fondation rurale de Wallonie, Léglise, 12 mai 2017.

[7Le bilan de l’échevin de la santé. D.A. L’Avenir, 12 février 2016.

[8Démocratie sanitaire, qu’est-ce à dire ? J.-P. Arveiller, Ph. Tizon. Pratiques en santé mentale n°2, 2016.

[9Prendre pied sur le terrain communal. Dossier de Santé conjuguée n°60, avril 2012.

[10Dynamiques intersectorielles et participatives. L’équipe du CLPS du Brabant wallon. in Dossier de Santé conjuguée n°60, avril 2012.

[11La ville à l’épreuve de la santé. Recherche action sur trois quartiers. Piéart J, Bodeux F, Francq B. Unité d’Anthropologie et de Sociologie, Université Catholique de Louvain. Mai 2008.

[12La carte sensible, mode d’emploi. Inter-Environnement Wallonie, 13 juin 2013.

[13Déclaration d’Adélaïde sur l’intégration de la santé dans toutes les politiques. Vers une gouvernance partagée en faveur de la santé et du bien-être. Rapport de la réunion internationale sur l’intégration de la santé dans toutes les politiques, Organisation Mondiale de la Santé, Adélaïde 2010

[14Et si on conjuguait la santé ? Des études d’impact en santé à une loi-santé. Dossier de Santé conjuguée n°52, avril 2010.