La démarche qualité, une attitude philosophique…

Depuis quelques années, le terme « développement (ou amélioration) » de la qualité tend à supplanter celui d’« assurance » de qualité1, de manière frappante dans les colloques et forums internationaux et très marquée dans le domaine des soins et du social. Cette vision plus dynamique se situe dans une perspective formative tant au niveau personnel qu’institutionnel et collectif et s’écarte nettement d’une optique de sanctions ou de contrôle ; elle donne lieu aux plus grandes avancées ainsi qu’à une littérature de mieux en mieux fournie. L’auteur de cet article expose brièvement la philosophie, la culture qui sont en filigrane de ces processus, à travers des exemples étrangers et la démarche des maisons médicales.

Évaluer et non juger

Un pilier fondamental de toute démarche « qualité »¹, c’est l’évaluation : elle permet de savoir d’où l’on part, d’apprécier la conduite du processus et de voir dans quelle mesure les objectifs ont été atteints. Une bonne évaluation permet aussi de déterminer où et quand une partie d’un processus ne s’est pas déroulée comme prévu (ou correctement), et de mettre en évidence les points forts et les acquis, au moins autant que les faiblesses et les problèmes². Axe fondamental, donc, mais aussi (et par conséquent sans doute), l’un des aspects les plus difficiles, qui prend le plus de place, tant dans les formations relatives à la qualité que dans la réalisation et la conduite de projets. La mise en place d’objectifs, leur déclinaison en sous-objectifs « mesurables », la pose d’indicateurs en fonction de critères (ici critères de qualité) : tout cela implique à la fois efforts et imagination, rigueur et souplesse³. Pour nous comme pour la plupart des maîtres à penser dans le domaine, cette dynamique d’évaluation qui prend une part fondamentale dans les démarches qualité est essentiellement formative, axée sur le développement des projets et des personnes, quasi jamais sanctionnante. Un principe fondateur, un axiome (presqu’un mantra) est de ne pas juger, ne pas pénaliser : il n’est pas question de dire que quelque chose est bon ou mauvais, mais d’examiner honnêtement, sans a priori ni enjeu « pervers », si un objectif est atteint, si l’évolution va dans le sens désiré, si les moyens sont appropriés, etc. Tout cela pour conduire à des solutions, des opportunités d’amélioration⁴.

Rigueur et liberté

Méthodologie, « grammaire » : voilà un aspect essentiel. Les procédures en matière de développement de la qualité impliquent un cadre, une méthodologie – une colonne vertébrale solide qui permet la liberté et la souplesse de mouvement (comme pour un danseur !). En fait, la rigueur permet d’éviter la rigidité ; maîtriser et suivre une méthode de travail consolidée aide à s’affranchir, à développer la créativité et l’innovation, à piloter plutôt qu’à subir. Ceci explique en partie l’utilisation de « méthodologies qualité » dans la réforme ou la transformation de plusieurs éléments des systèmes de santé dans des pays nordiques ou anglo-saxons. C’est en s’appuyant largement sur de telles procédures qu’en Suède, à partir d’une expérience pilote à Vaggeryd⁵, les infirmières ont occupé une place centrale dans la gestion (diagnostic et traitement) des infections virales respiratoires. Ce changement a apporté une solution à la pénurie de médecins, aux délais avant consultation, tout en améliorant la satisfaction des patients et en maintenant la qualité des soins. Au Royaume-Uni, la gestion des maladies chroniques a aussi, dans les aspects organisationnels et fonctionnels, bénéficié du soutien méthodologique des démarches qualité, notamment dans la transformation et le développement du travail interdisciplinaire (par exemple le collaborative working). Dans plusieurs pays d’Afrique et d’Asie également, beaucoup d’évolutions et d’améliorations ont pu voir le jour au niveau organisationnel (à l’échelon local comme régional, national), avec l’appui de méthodes directement liées à une méthodologie « qualité ». Plus largement depuis plusieurs années, nombre de colloques, séminaires, symposiums incluent des exposés, des ateliers et des formations relatives à des outils développant la créativité⁶⁷. Base de l’innovation, la créativité est en effet à l’origine de belles réalisations dans divers lieux : les dynamiques d’équipes hospitalières ont été modifiées ; des hôtels pour les patients et leur famille ont vu le jour à Bergen en Norvège ; aux états-Unis, lors de l’épidémie de grippe H1N1, une localité s’est inspirée des méthodes utilisées dans la grande distribution pour vacciner efficacement beaucoup de gens en très peu de temps… Méthode, évaluation, rigueur, objectifs, cycle de qualité, gestion de projets, critères, indicateurs, planification : cela pourrait donner une impression d’austérité, de froideur : il n’en est rien ! En effet, l’accent est constamment et universellement mis sur les facteurs humains, dans la conduite des processus mais aussi dans les formations et les réunions, forums et congrès. La littérature sur le sujet en témoigne abondamment. Dans les séminaires de formation organisés avec les maisons médicales, nous avons d’ailleurs maintenant inclus de tels éléments, qui peuvent débloquer une situation difficile, apporter des idées réellement neuves, transformer les éléments d’un système pour les adapter à de nouvelles réalités…

Penser système…

La pensée « qualité » est orientée système au moins autant, sinon plus, que personnes. Parce que « tout système est parfaitement bien conçu pour engendrer les résultats qu’il obtient »⁸. Il est donc plus judicieux de s’attacher au système⁹ (de soins, organisationnel, gestionnaire, etc.) que de faire pression sur les personnes, les soignants, les travailleurs afin qu’ils donnent toujours plus (sans être mieux récompensés la plupart du temps…). En effet, le plus souvent notre manière de faire, de travailler, de collaborer, de soigner, participe en grande partie du système dans lequel nous sommes insérés, dans lequel nous opérons. Et cela, que ce soit une maison médicale, une autre institution, un cadre législatif, des codes de communications, des modes opératoires plus ou moins explicites… Dans nos actions, au-delà de nos idéaux, de nos connaissances, de nos compétences, de nos objectifs personnels, nous sommes largement déterminés ou conditionnés par le « système » au sein duquel nous fonctionnons. Combien de fois n’avons-nous pas assisté (ou participé…) au blâme de tel ou tel pour quelque chose alors que de fait, l’aboutissement d’une action, même individuelle est le résultat ou le produit d’un système ! Il ne s’agit pas ici de condamner ou d’amoindrir ce qui ressort de la responsabilité individuelle ou de la compétence de chacun, mais bien de comprendre que, en matière de santé notamment, ce qui se produit est la résultante des composantes d’un système. Le burn-out, par exemple, dont la fréquence semble augmenter dramatiquement parmi les soignants, est bien moins le fait de faiblesses ou de diminution des résistances individuelles que la conséquence d’une organisation des soins parfois (?) déficiente ou perverse, de conditions de travail inadaptées voire intolérables, etc. On peut en dire autant des démotivations à divers échelons, de beaucoup d’erreurs dans des procédures de soins, de mauvaises relations avec les patients ou entre les intervenants, par exemple. Dans tout cela, c’est bien le « système » qui est questionné, quel qu’il soit. Et rien ne sert de tomber sur l’individu, si c’est le système qui est en cause : c’est injuste, inefficace et contreproductif.

Une méthodologie qui dérange ?

La méthodologie « qualité » est orientée vers le développement et l’amélioration des systèmes, et basée sur le développement humain¹⁰. Pourtant, comme toute démarche sérieuse d’évaluation, elle est parfois perçue comme dérangeante et rencontre fréquemment des résistances¹¹, notamment parce qu’elle suppose une rigueur de travail et une honnêteté intellectuelle qui impliquent et nécessitent raisonnement, facultés réflexives, énergie, persévérance. Ces notions ont parfois tendance à tomber en désuétude, ou à avoir mauvaise presse dans une culture de plus en plus orientée vers l’immédiateté, l’oralité, la facilité, avec un retour de la pensée magique et des croyances au détriment de la raison, du raisonnement… Dans ce contexte, les personnes s’occupant de conduite de projet, d’évaluation, de gestion, peuvent être perçues comme élitistes, initiées ; c’est alors que la démarche est dévalorisée, voire niée, que l’effort nécessaire ne surgit pas, que les compétences utiles ne sont pas reconnues. Or ce qui sous-tend toute démarche qualité, de conduite de projet, de développement et d’amélioration, de transformation d’un système, d’une organisation, c’est justement l’utilisation appropriée et optimale des compétences.

La qualité dans les maisons médicales

Ces quelques réflexions montrent que, bien menées, les démarches « qualité » s’inscrivent dans une vision philosophique ou politique, au sens noble du terme ; elles ont un lien évident avec une dynamique démocratique et participative, au niveau des travailleurs et des patients (ce n’est sans doute pas un hasard si la plupart des personnes travaillant dans ce domaine aux Etats-Unis sont démocrates et non républicaines !). Tel est le sens que nous leur donnons et que nous voulons maintenir dans les maisons médicales. Soulignons que, même si les termes ont changé, l’idée d’évaluer, d’améliorer les pratiques, n’est pas neuve dans ces équipes : elle a très vite émergé dès le début du mouvement dans les années 70. Comme le rappelle Axel Hoffman dans ce dossier, les fondateurs avaient l’ambition de transformer le système de santé, et les oppositions étaient fortes – notamment au sein du corps médical. Il fallait donc être crédible, évaluer, démontrer. La rencontre avec le Groupe d’études pour une réforme de la médecine (GERM) a joué un rôle déterminant sur le positionnement adopté par les maisons médicales vis-à-vis de l’évaluation. Ce groupe s’attachait à établir et à défendre au niveau politique, les axes d’un système de soins santé primaire basé sur la première ligne de soins et l’échelonnement. Le GERM et les maisons médicales ont donc mis en commun leurs ressources pour démontrer scientifiquement la pertinence du modèle « maison médicale » et le faire reconnaître politiquement. Ce fut le début d’un cheminement appuyé sur la littérature scientifique et sur l’expérimentation, l’évaluation, la réorientation… Il serait un peu long de citer toutes les étapes de ce cheminement, rappelons seulement que c’est dans le cadre d’une recherche-action¹² ainsi menée que furent définies la place et les missions des maisons médicales, aboutissant au décret de 1993. Ces travaux comportent la définition de critères de qualité (globalité, accessibilité, intégration, continuité…), de moyens (l’équipe pluridisciplinaire, le dossier…), de procédures (coordination, titularisation, financement…) : tous éléments cohérents avec les démarches de développement de la qualité décrits ci-dessus et qui ont été approfondis au fil des années. Il est « inadmissible que l’on continue à notre époque à proposer des solutions nouvelles sur base d’idées, d’opinions, d’impressions, même si elles proviennent d’experts (…) ou sur base de travaux de laboratoires ou d’enquêtes, ou encore sur la copie de solutions étrangères, etc. Cela ne peut jamais nous fournir que des hypothèses de travail qui demandent la mise à l’épreuve dans des conditions réelles, par des études cliniques, épidémiologiques, opérationnelles¹³». La Fédération a clairement nommé un axe « qualité » en 1997¹⁴ mais on peut donc dire en quelque sorte, qu’il y avait déjà un terreau bien préparé. Les équipes elles-mêmes étaient d’ailleurs demandeuses à l’époque : elles souhaitaient, dans le cadre du programme « Agir ensemble en prévention »¹⁵¹⁶, des méthodes et des outils pour évaluer leurs projets. Pendant plusieurs années, des séminaires ont été organisés : sur les activités de prévention, d’éducation, d’action communautaire, de santé publique ; sur la participation des patients, la pluridisciplinarité… C’est au cours de ce travail qu’a été élaboré un outil d’accompagnement, le Carnet de bord en assurance de qualité, qui guide encore aujourd’hui de nombreuses équipes dans leurs plans d’action (en Région wallonne) et leurs démarches d’évaluation qualitative (à Bruxelles). Des liens ont aussi été établis avec les dynamiques de communication, avec l’informatique et le dossier santé informatisé puis avec le Tableau de bord¹⁷. L’instauration d’une méthodologie impliquant rigueur, objectifs ou encore planification peut bien sûr être mal perçue par certains soignants. Pourtant, exemples à l’appui, les changements opérés dans l’optique « qualité » fonctionnent et quel que soit le thème envisagé, les « démarches qualité » au sein des maisons médicales s’inscrivent dans une vision positive qui vise l’amélioration du fonctionnement global. Définition du développement de la qualité, participants à un séminaire de la Fédération : Observer S’impliquer Apprendre Se ressourcer Grandir Collaborer Echanger en groupe Créer Se concerter Critiquer Analyser Changer Réorienter Evaluer Réfléchir Encourager Faire confiance à l’équipe Recommencer Ralentir Harmoniser Lâcher Encadrer traduire Cibler Appliquer Gérer Faire Fonctionner Ouvrages généraux de référence :

• Michel Roland, Des Outils conceptuels pour la médecine générale (thèse), École de santé publique, ULB, Bruxelles, 2006.
• Avedis Donabedian, An Introduction to Quality Assurance in Health Care, Oxford University Press, Oxford, 2003 (réédition).
• Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David Nash, The Healthcare Quality Book : Vision, Strategy, and Tools, Health Administration Press, Chicago (USA), 2008.
• Ron Bialek, John W. Moran, and Grace L. Duffy, The Public Health Quality Improvement Handbook, ASQ Quality Press, Milwaukee (USA), 2009.

Documents joints

1. Paul B Batalden and Frank Davidoff : “What is “quality improvement” and how can it transform healthcare?”, Qual. Saf. Health Care 2007;16;2-3
2. Robert Lloyd, Ph.D., Susanna Shouls, Dylan Williams : “Better Quality through better Measurement”, International Forum on Quality and Safety in Healthcare, Nice, 2008.
3. Lloyd, R. “Quality Health Care: A Guide to Developing and Using Indicators”. Jones and Bartlett Publishers, Sudbury, MA (USA), 2004.
4. D. Balestracci : « The future improvement conversation », European Forum on Quality Improvement in Healthcare, Prague, avril 2006 – “A new Definition of ’Accountability’”, in Harmony Consulting, Portland (USA), 2009.
5. Vaggeryd Care Center, County Counsil of Jönköping, Suède: présentation lors du “European Forum on Quality Improvement in Healthcare”, Bergen (N), avril 2003.
6. L. Maher & P. Plsek : Bringing Creativty and Innovation to Health Services, European Forum on Quality Improvement in Healthare, London, avril 2005.
7. Paul Plsek, Lynne Maher, Sarah Garrett :Thinking differently : ’How to develop innovative ideas for health service improvement’, International Forum on Quality and Safety in Health Care, Paris, avril 2008.
8. Institute for Helhtcare Improvement, Cambridge, MA (USA) ; Clinical Microsystems, Dartmouth Institute Microsystem Academy, NH, USA.
9. Godfrey, Nelson, Batalden : Clinical Microsystems Action Guide, Trustees of Dartmouth College (USA), 2004.
10. D. Balestracci, op.cit.
11. Christian Doucet : La résistance au changement et la démarche qualité, in LeJournalduNet, 20/10/2005.
12. Fédération des maisons médicales, Place et missions des centres de santé et associations intégrées de santé communautaire dans le réseau de santé primaire, Rapport de recherche, décembre l989. D. Langenaeken, Gestion et coordination de travaux destinés à définir le rôle des centres de santé intégrés dans un réseau de santé communautaire, Rapport de recherche l992-l993 et synthèse l990-l993.
13. GERM, Pour une politique de la santé, Editions Vie Ouvrière, 1971.
14. A partir du programme Agir ensemble en prévention.
15. Mené par l’équipe actuelle de l’Espace Promotion Santé – Qualité.
16. « Sept étapes pour avancer – Un regard neuf : l’assurance de qualité », Santé conjuguée n°21 – juillet 2002.
17. François Carbonnez, « Le tableau de bord des maisons médicales », Santé conjuguée n° 58, juillet 2011.