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Assurance de qualité

La démarche « Qualité » – Formalisation, évaluation et co-évolution des pratiques institutionnelles


avril 2007, Lambrette Grégory

psychologue, psychothérapeute et Carlo Thull, infirmier psychiatrique, licencié en sciences sanitaires - Centre Emmanuel asbl - Luxembourg

Nombreux sont les obstacles à l’évaluation des pratiques. Pour les surmonter, il importe de mettre en place une démarche dont l’objectif sera d’améliorer la qualité des soins et de l’offre de service. Pour y arriver, il est essentiel que la démarche de qualité soit acceptée par tous les intervenants et qu’elle s’inscrive dans une dynamique ou « co-évoluent » les pratiques de terrain, les procédures et le projet institutionnel. A ces conditions, la dimension « réductrice » inhérente à ce type de démarche pourra être surmontée et on pourra en attendre un accroissement de l’efficience des techniques et des services offerts

L’évaluation des pratiques et ses obstacles

La fébrilité avec laquelle se pose aujourd’hui encore la question de l’évaluation des pratiques dans le champ psychosocial tient principalement à deux raisons selon nous.

La première procède de la complexité de l’environnement étudié et attaché à ses pratiques. Il est en effet peu aisé d’isoler quelques variables, et ce a contrario du postulat avancé par les mouvements expérimentalistes, d’un contexte qui par essence revêt toutes les caractéristiques d’un système ouvert (c’est-à-dire d’un système se livrant à des échanges continuels avec son environnement) où le tout est bien plus que la somme de ses parties. L’on sait également depuis l’introduction du mouvement constructiviste dans le champ des sciences dites humaines l’incidence heuristique de l’observateur sur la chose observée et l’illusion d’une certaine objectivité résistant à l’épreuve d’une lecture critique et interactionnelle du monde et des choses. C’est que les prémisses sur lesquelles s’appuie toute recherche, sinon toute évaluation, en conditionnent inévitablement la forme comme le fond. Ainsi la plupart de nos interprétations spécifiques des faits, pour le dire à la manière de Popper, sont circulaires, au sens où elles doivent s’accorder avec l’interprétation utilisée lors de la sélection initiale des faits.

La seconde raison principale sinon cardinale générant la fébrilité ci-dessus pointée relève de l’absence manifeste et récurrente de critères clairement énoncés permettant une évaluation, fut-elle partielle, des pratiques sinon des « objectifs » atteints par elles. Aussi les objectifs, lorsqu’ils sont formalisés, s’expriment trop rarement en des formes opérationnelles quand ils n’entretiennent pas, parfois bien malgré eux, une confusion avec les moyens mis en oeuvre pour atteindre ces mêmes objectifs.

Face à ces différents écueils, la démarche « Qualité » se pose comme étant une alternative managériale visant à améliorer de manière continue l’offre de service des institutions et/ou organismes qui s’y consacrent, et ce afin de satisfaire aux exigences du « client » et du « marché ».

La démarche « Qualité » une méthodologie orientée sur l’efficience

Issue d’une certaine vision et culture entrepreneuriale, la démarche « Qualité » procède d’une logique comme d’une terminologie pouvant offusquer bon nombre d’entre nous qui sommes plongés en ce grand bain de l’aide sociale. Elle demande toutefois pensons-nous à être adoptée en l’adaptant par qui souhaite s’engager en un changement organisationnel visant l’efficacité des techniques tout autant que l’amélioration de leurs efficiences. Il est cependant évident que l’insertion d’une démarche « Qualité » est possible dans une institution du champ psychosocial, comme ailleurs du reste, si elle peut s’implanter dans un environnement qui lui soit en tout ou en partie favorable. Cet environnement doit ainsi rencontrer l’approbation et la reconnaissance par le plus grand nombre non seulement de l’utilité de la dite démarche mais également de son impact (autrement dit des indices de changement qu’elle souhaite générer et qui doivent être appréhendables par tous). Car rien n’est pire sur le plan managérial que de requérir une énergie que d’aucun considère comme étant dépensée en pure perte ou dont les effets lui sont imperceptibles. L’approbation par le plus grand nombre vise ainsi également à éviter ces « freins » au changement que génère inévitablement une telle démarche. Il convient donc, à travers un management autant que faire se peut participatif, de rallier tout un chacun aux démarches « Qualité » en explicitant les bénéfices que chacun peut en tirer. Car, à l’instar de ce que formule Crozier, en toutes situations, l’acteur garde toujours un minimum de liberté avec laquelle il peut battre le système. Un travail de sensibilisation, et donc de communication, préalable permettant à terme d’obtenir l’aval et la participation de tous est donc souhaité sinon souhaitable, le changement visant ici l’efficience et l’efficacité d’une structure, d’un service, voire même d’une technique. Devant se situer au-delà de la simple et seule déclaration d’intentions, la démarche « Qualité » nécessite l’application d’une méthodologie se voulant rigoureuse. Nous souhaitons à cet endroit en présenter les linéaments.

La méthodologie de la démarche « Qualité »

S’il est clair que la « Qualité » convoque un système de valeurs, une philosophie, une conception du travail social, une représentation de ses destinataires et des problèmes qu’ils rencontrent, il n’est pas moins vrai qu’elle incarne à sa manière une méthodologie orientée sur le changement. C’est à ce titre qu’elle s’avère précieuse dans le cadre d’une dynamique se voulant co-évolutive entre « pratiques de terrain », « procédures » en lesquelles elles s’inscrivent et « projet institutionnel » légitimant ces dernières.

Le changement appréhendable à travers cette méthodologie reste toutefois circonscrit. Car il est évident que pour l’acteur de terrain, la démarche « Qualité » constitue un réducteur de complexité. Cela revient à dire que la réalité des faits dépasse la seule formalisation de ceux-ci. Si sa zone d’influence est limitée, c’est que tout ne peut être standardisé, et à plus forte raison lorsqu’il s’agit d’indices « psychiques et/ou motivationnels » comme des procédures à caractères relationnels (comme le contenu exacte d’un entretien par exemple).

Toutefois, un large pan des pratiques peut être suffisamment explicité (notamment à travers un cahier de procédures) et donc permettre une évaluation de ces dernières. Si elle n’est au fond guère éloignée du schéma scientifique exigeant que l’on définisse clairement son objet pour mieux en évaluer les modifications éventuelles, validité, pertinence, efficience sont les principaux soucis de la démarche « Qualité ». Il convient toutefois de se poser en aval un certain nombre de questions essentielles à sa planification :
- Qu’est-ce que l’on veut faire (projet institutionnel ou du service) ?
- Pourquoi (pertinence du projet) ?
- Comment le réaliser (les ressources nécessaires) ?
- Quand (élaboration d’un tableau de pilotage par étapes successives) ?

Aussi un programme « Qualité » doit comporter les actions suivantes :

- Informer et former le personnel, le sensibiliser et gagner son adhésion ;

- Choisir un ou plusieurs thèmes que l’on souhaite (ou doit) améliorer et fixer des objectifs opérationnels qui sont en rapports (définition du processus dans l’optique du client) ;

- Concevoir la stratégie pour atteindre ces objectifs et définir un critère de mesure ;

- Appliquer une mesure de la situation initiale ;

- Maintenir et surtout améliorer la qualité des soins ;

- Vérifier par une autre mesure si l’amélioration est obtenue et rectifier éventuellement la démarche par ce feedback.

La démarche « Qualité » en documentant ces processus et ces procédures met ainsi à disposition de tout un chacun les lignes directrices sur lesquelles elle appuie sa pratique. Aussi la standardisation qu’elle opère doit permettre une meilleure évaluation des effets tant sur le « client » que sur le « marché », et par là-même cerner son (in)efficacité. En (in)validant alors ses pratiques, elle doit alors viser à terme à optimiser l’efficience des démarches et des approches. C’est à cet endroit que l’opérationnalisation des objectifs intervient.

Si elle est centrée sur le client, la démarche « Qualité » a toutefois pour objectif d’améliorer la qualité des soins et de l’offre de service. Aussi ses champs d’évaluation portent aussi bien sur la gestion administrative que sur la qualité des soins, voire l’impact écologique (selon le modèle d’évaluation adopté) des activités du service et/ou de l’institution. Notons toutefois que dans l’esprit d’une démarche « Qualité » totale, c’est bien l’entièreté des actions propres à l’organisme qui est alors définie et évaluée.

En guise de conclusion

La démarche « Qualité » postule que l’on puisse évaluer un certain nombre d’éléments au sein d’une structure. Aussi ces éléments demandent à être formalisés et s’expriment au travers des procédures et des objectifs qu’elles cherchent à atteindre. Elle vise ainsi à répondre à l’évolution des besoins internes à la structure mais également à satisfaire autant que faire se peut aux changements inhérents à l’environnement au sens large.

Ainsi elle ambitionne de fluidifier la mécanique institutionnelle et/ou d’en mieux connaître les travers tout en fournissant en substances une représentation du mode de fonctionnement d’un organisme, et ce en lui permettant une évolution continue par le biais d’une boucle circulaire s’installant entre projet institutionnel, procédures, pratiques et résultats obtenus. Aussi, s’il s’agit bien d’une démarche managériale, sa portée et son intérêt principal réside en un souci d’accroissement de l’efficience des techniques et des services offerts, voire leur maintien au meilleur niveau d’efficience possible (ou dit d’excellence).

Sa pierre angulaire reste l’adhésion du personnel sans laquelle une démarche « Qualité » risque de se confiner à une abstraction vide de sens.

Notes bibliographiques

Boily C., Guide pratique d’analyse systémique, Montréal, Gaëtan Morin Editeur, 2000. Brouwers I., and al., Management humain et contexte de changement, Bruxelles, De Boeck, 1997. Crozier M., Friedberg E., L’acteur et le système, Paris, Seuil, 1977. Dusart A., Les principales options du guide de la qualité, in : Bulletin d’information du CREAI-Bourgogne, N°234, Février 2004. Duterme C., La communication interne en entreprise. L’approche de Palo Alto et l’analyse des organisations, Bruxelles, De Boeck, 2002. Jacquerye A., La qualité des soins infirmiers, Paris, Editions Maloine, 1999. Le Moigne J-L., La modélisation des systèmes complexes, Paris, Dunod, 1990. Nizet J., Huybrechts C., Interventions systémiques dans les organisations, Bruxelles, De Boeck, 1998. Nouiga M., La conduite de changement par la qualité dans un contexte socioculturel. Essai de modélisation systémique et application à l’entreprise marocaine, Thèse de doctorat – non publié, Ecole Nationale Supérieure des Arts et, Centre d’Enseignement et de Recherche de Paris, 2003, 245 p. Popper K., Le sens et l’écriture de l’histoire. In : Toute vie est résolution de problèmes, Paris, Actes Sud, 1998,37-73.

Cet article est paru dans la revue:

n° 40 - avril 2007

Les inégalités sociales de santé

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