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FAQ

2007

1. Certains codes INAMI des infirmières accoucheuses sont repris dans le forfait (mais pas tous !) (éd 1 - 01.2005)

Une accoucheuse - qui a demandé un agrément comme telle et a donc reçu un numéro structuré 4xxxxxxx002 - peut prester les actes repris dans l’article 9 de la nomenclature des soins de santé. Cela consiste notamment en des soins prénatals, des accouchements, des soins postnatals... Les codes y afférents se situent entre 421993 et 423791. Ce volet n’a jamais fait partie du forfait.

Une accoucheuse - qui a demandé (en sus) à pouvoir prester comme infirmière et a donc (en sus) reçu un numéro structuré 4xxxxxxx402 - peut (en sus) prester les actes repris dans l’article 8 de la nomenclature des soins de santé. Cela relève des soins que donnent les infirmières "tout simplement". Les (pseudo-)codes y afférents se situent entre 423054 et 427335. Ce volet a toujours, dans son entièreté, fait partie du forfait.

Il y a donc chevauchement des séries entre les codes inclus dans le forfait et ceux qui ne le sont pas !!!). Chaque fois qu’un problème se pose, il vaut mieux avoir recours à la nomenclature pour la quelle les mises à jour sont très fréquentes.

2. Les soins MKI procurés à des patients victimes d’un accident de travail reconnu par la compagnie d’assurance sont intégralement facturables à la compagnie d’assurance. (éd1-03.2005)

Tous les soins nécessités par un accident du travail sont légalement à charge (exclusive) de la compagnie d’assurance couvrant l’employeur. Ils ne sont PAS DU TOUT pris en charge par les mutuelles (et donc ne sont pas inclus dans les calculs du forfait INAMI).

En effet, en aucun cas, la mutuelle n’a à intervenir dans des cas couverts par une autre législation telle que accident de travail (AT), droit commun (DC), responsabilité civile (RC). Elle dispose en outre d’un droit de subrogation (droit d’intervenir à la place de...) pour récupérer les sommes qu’elle aurait indûment payées (ou avancées) et donc d’introduire à la place de l’intéressé un recours au Tribunal du Travail, ce qu’elle ne fait que rarement.

Les frais (médecins, infirmiers, kinés) sont donc intégralement facturables à la compagnie d’assurance, avec ticket modérateur. La période facturable va du jour de l’accident jusqu’au jour où la compagnie arrête sa reconnaissance (toujours spécifié par courrier au patient).

Il peut se produire que la nature de l’accident soit contesté par l’assureur. Si l’accident n’est pas reconnu comme accident de travail par l’assurance, dans ce cas et dans ce cas seulement, les factures pourront être refusées. Le patient peut introduire un recours contre la non reconnaissance au Tribunal du Travail. Il peut aussi contester la date d’arrêt de reconnaissance.

Remarque : pour les accidents scolaires, ou sportifs , l’intervention de la compagnie d’assurance est limitée à la part d’honoraires dépassant le remboursement par la mutuelle (soit le TM). Dans ce cas particulier, seul les TM sont facturables.

Conseil : demander au patient la lettre de la compagnie d’assurance et en garder copie à la MM, ce qui permet de vérifier la reconnaissance en AT et d’avoir les précisions sur l’AT et les coordonnées du gestionnaire du dossier (à qui facturer). A toute fin utile, est joint en annexe un modèle de lettre de facturation.

3. L’intervention financière de l’INAMI pour l’utilisation de la télématique (logiciel labellisé DMI) est à demander par le médecin au forfait ; elle est inclue dans les montants forfaitaires mensuels pour les infirmiers et kinésithérapeutes. (Ed 1 – 07.2008)

Dans le système de paiement à l’acte, l’infirmier et le kinésithérapeute agréé peut bénéficier d’une intervention annuelle de l’INAMI dans les frais des logiciels qui sont utilisés pour la gestion électronique des dossiers infirmiers/kinésithérapeutique. Pour les infirmiers/kinésithérapeutes au forfait, aucun supplément individuel ne peut être réclamé puisque, depuis leur introduction respective, les frais d’intervention pour télématique infirmiers/kinésithérapeutes sont compris dans les enveloppes globales des deux secteurs susmentionnés (Cette somme est reprise dans le calcul des montants mensuels forfaitaire).

Le médecin qui utilise un logiciel labellisé pour son Dossier médical intégré (DMI) doit introduire la demande d’intervention financière auprès de l’INAMI (cfr AR 06.02.2003). Cette intervention (743 € en 2007) est un revenu professionnel imposable. Pour les médecins au forfait utilisant Pricare, voir conventions avec l’asbl Figac (livreur du logiciel).

4. L’affiliation d’un patient à une maison médicale peut être communiquée par la mutuelle à un médecin extérieur (INAMI : avis juridique - Annexe 4 au PV 2007/08 Commission forfait du 29.05.2007 (approuvé le 5/9/2007)

Concerne : qualité des inscrits dans une maison médicale (Traduction FMMcsf)

Vous sollicitiez notre avis concernant la communication du nom d’une maison médicale à un médecin.

La règle concernant la conclusion d’accords en vue du paiement forfaitaire des prestations prévoit que la maison médicale, dont les prestations sont couvertes par un paiement forfaitaire, qui voit des prestations fournies par d’autres prestataires de soins aux bénéficiaires ayant-droit inscrits prend en charge comme lorsqu’il s’agit de prestations qui sont effectuées sur le territoire de la maison médicale dans le cadre d’une service de garde organisé.

Cette prise en charge sous-entend que le prestataire concerné, même s’il n’est pas rémunéré par l’ayant-droit lui-même, peut s’adresser à la maison médicale pour la rémunération de ses prestations. Cela ne se peut naturellement que lorsqu’il sait de quelle maison médicale il s’agit. La communication par les organismes assureurs du nom de la maison médicale en question pour permettre au médecin d’obtenir une rémunération pour ces prestations est justifiée.

Par la délibération n° 07/003 du 9 janvier 2007 le comité sectoriel de la sécurité sociale a d’ailleurs mandaté les organismes assureurs d’informer les médecins sur l’existence de convention avec une maison médicale en vue d’une application efficiente des règles du tiers-payant.

Avec mon respectueux dévouement,

Alain Purnode

voir l’image de la réponse

5. Les soins kines et infirmiers au forfait nécessitent une prescription (ED 1 – 11.2008)

Les règles appliquées dans le système forfaitaire sont identiques à celles appliquées dans le système à l’acte. Une prescription pour les soins kiné ou infirmiers est nécessaire. Les maisons médicales ne peuvent pas être considérées comme équipes multidisciplinaires sur le plan légal et il n’existe actuellement pas de texte réglementaire permettant une dérogation au système à l’acte.

Ceci a été rappelé par la Commission chargée de la conclusion d’accords relatifs au paiement forfaitaire de certaines prestations (Commission "forfait" de l’INAMI –PV du 18 septembre 2008 ).

Pour plus d’informations sur les textes légaux :

- Infobox INAMI (chapitre III : la prescription) sur www .inami.be.

- Voir également AR 78 du 10 novembre 1967, art.21bis, § 6 sur les règles relatives à la prescription de kinésithérapie.

- Voir également AR du 18 juin 1990 (MB 26/07/1990) sur les qualifications, prestations, actes et modalités d’exécution pour les soins infirmiers.

6. Les documents officiels de l’INAMI ne peuvent pas être modifiés. (éd 1 – 03.2009)

Il est interdit de modifier les documents officiels de l’INAMI (par exemple des formulaires d’inscription/mutation/désinscription), même en y apposant un logo de la maison médicale en en-tête. L’avis juridique de l’INAMI ci-joint en reprend les termes. Cette règle a été confirmée par la commission forfait de l’INAMI en sa séance du 05 mars 2009.