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De l’inégalité des vies


17 décembre 2021, Didier Fassin

médecin, anthropologue, professeur de sciences sociales de l’Institut d’études avancées (Princeton), directeur d’études à l’École des hautes études de sciences sociales (Paris) et titulaire de la chaire annuelle de santé publique du Collège de France en 2019-2020.

Parler d’inégalité des vies n’est plus seulement s’interroger sur les disparités de leur durée, mais considérer les différences entre ce qu’elles sont et ce que les individus sont en droit d’en attendre. On ne parle plus là de quantité, mais de qualité, non plus de longévité, mais de dignité [1].

La division traditionnelle du travail intellectuel tend du reste à laisser les inégalités aux disciplines scientifiques maniant des techniques quantitatives, telles la démographie, l’épidémiologie et la sociologie, puisqu’il est généralement admis que les disparités s’objectivent par l’analyse statistique et probabiliste. Ainsi, dans sa thèse complémentaire pour le doctorat ès lettres, Maurice Halbwachs […] théorise les différences de mortalité à partir d’une discussion mathématique pour s’opposer à l’idée d’homme moyen d’Adolphe Quetelet. Les variations de la mortalité en fonction de la profession ou des revenus montrent, écrit-il, que, loin d’être un phénomène fatal, « la mort, et l’âge où elle se produit, résulte avant tout de la vie, des conditions où elle s’est déroulée », ces conditions étant « sociales au moins autant que physiques ». Mais son analyse va plus loin que ce qui pourrait n’être qu’une lecture structurelle des disparités. Elle fait reposer les inégalités sur un double socle, politique et moral. Selon lui en effet, « la cause essentielle » de ces variations de mortalité réside dans les variations de « l’importance attribuée à la vie humaine », et « il y a bien des raisons de penser qu’une société a, en général, la mortalité qui lui convient, que le nombre des morts, et leur répartition aux différents âges exprime bien l’importance qu’attache une société à ce que la vie soit prolongée » [2]. Constat qu’il fait aussi pour la répartition par catégorie socioprofessionnelle, par niveau de richesse et par sexe. En somme, un taux de mortalité traduit la valeur accordée par la société à la vie humaine en général et à la vie des différents groupes qui la composent en particulier.

Mais comment appréhender cette valeur ? Il en existe deux principales approches. La première, éthique, considère la vie comme un bien inestimable, ce qui n’exclut toutefois pas un traitement différencié dans les faits. La seconde, économique, attribue au contraire à la vie un prix, ce qui s’accompagne généralement de disparités. Bien que l’usage en la matière ne soit pas toujours rigoureux, la langue anglaise tend à distinguer les deux approches en parlant habituellement de value dans le premier cas et de worth dans le second.

[…] La différence entre valeur absolue et valeur relative de la vie explique certaines des tensions existant entre médecine clinique et santé publique, la première ayant affaire à des individus, avec pour mission de sauver des vies ou de maintenir en vie, littéralement à tout prix, quand la seconde prend en charge des populations, avec l’obligation de faire des choix entre des stratégies pour lesquelles les rapports coûts-bénéfices diffèrent.

[…] De la valeur de la vie au sens de value, les religions ont une conception idéale et les philosophies une interprétation normative qui, l’une comme l’autre, nous renseignent mal sur la manière dont les sociétés traitent effectivement les êtres humains. De même, la valeur de la vie au sens de worth, que produisent les analyses actuarielles pour le calcul de compensations ou les études coûts-bénéfices pour les choix de politiques, ne permettent pas de comprendre les disparités de ce qu’on appelle aujourd’hui « espérance de vie ».

La mortalité et ses points aveugles

C’est donc une autre voie qu’il nous faut emprunter pour relier l’idée d’importance que la société accorde à la vie humaine, selon Halb-wachs, ou de jugement de valeur sur la vie humaine, selon Canguilhem, à la durée théorique de vie moyenne d’une population. Notons d’emblée que cette relation a d’évidentes limites. […] En France, les enquêtes démographiques visant à connaitre les différences de mortalité ont commencé dans les années 1960, mais ce sont les travaux de Guy Desplanques qui, deux décennies plus tard, en révèlent l’importance [3]]. La probabilité de décès des hommes français entre 35 et 60 ans est de 7,1 % pour les professeurs, 15,6 % pour les employés, 18,1 % pour les ouvriers et 25,3 % pour les manœuvres, soit un risque multiplié par trois et demi entre les catégories extrêmes. L’espérance de vie à 35 ans est de 43,2 ans pour les professeurs, 38,5 ans pour les employés, 37,2 ans pour les ouvriers et 34,3 ans pour les manœuvres, soit une différence de près de neuf années là encore entre les catégories extrêmes. Deux éléments remarquables de cette étude ne seront jamais démentis dans les travaux ultérieurs : d’une part, l’étendue considérable des inégalités devant la mort ; d’autre part, leur distribution presque parfaitement parallèle à la hiérarchie socioprofessionnelle.

[…] Cette approche conduit à négliger deux phénomènes en partie liés. D’abord, les personnes sans activité ne sont pas comptabilisées, alors même qu’avec le chômage leur nombre a fortement augmenté et que les enquêtes épidémiologiques les montrent en moins bonne santé que les travailleurs : ainsi, pour la mortalité prématurée, en un quart de siècle, l’indice relatif d’inégalité, qui ne croît que légèrement quand on s’intéresse aux seules personnes avec un emploi, double presque lorsqu’on inclut les personnes sans emploi. Ensuite, les niveaux de vie réels ne sont pas analysés, ce qui ne permet pas de prendre en considération l’appauvrissement des catégories modestes et l’enrichissement des catégories supérieures. […] Il est donc essentiel que la mesure des inégalités de mortalité intègre l’ensemble de la population et tienne compte de l’évolution de sa structure économique.

Même sous ces deux conditions, deux points aveugles demeurent cependant, l’un en raison de difficultés méthodologiques, l’autre à cause d’obstacles à la fois idéologiques et juridiques. D’une part, les enquêtes portant sur les seules personnes recensées, on dispose rarement de données concernant les plus vulnérables, à savoir celles sans domicile fixe ou sans titre de séjour. D’autre part, les caractéristiques ethnoraciales ne pouvant être enregistrées en raison des réticences exprimées à l’égard de cette mesure et des contraintes légales la restreignant, on ignore les disparités d’espérance de vie affectant les minorités, alors même qu’on les sait particulièrement touchées par le chômage et la pauvreté.

Repenser l’espérance de vie

[…] De l’inégalité des vies, nous nous sommes insensiblement déplacés vers l’inégalité devant la mort. Car, au fond, ce que nous nommons d’une expression aussi élégante que trompeuse « espérance de vie » n’est qu’une mesure abstraite résultant de la sommation de la probabilité de décéder aux différents âges et imaginant une génération fictive soumise aux conditions de mortalité de l’année considérée. Mais où donc est passée la vie ?

[…] Il n’a jusqu’à présent été question, s’agissant de mortalité et d’espérance de vie, que des hommes. Il y a une raison à cela : les données concernant les femmes introduisent un élément troublant. En France, mais l’observation vaut pour d’autres pays occidentaux, quelle que soit leur catégorie socioprofessionnelle, les femmes ont une mortalité plus faible que les hommes. Ainsi les ouvrières vivent-elles plus longtemps que les hommes cadres, même si l’écart s’est réduit au cours des dernières décennies. Ce fait, principalement lié à des différences de comportements face au risque en matière de santé, a souvent été décrit comme attestant un privilège pour le sexe féminin. Or, d’une part, si les ouvrières ont une espérance de vie à 35 ans de deux années supérieure à celle des hommes cadres, leur espérance de vie sans incapacité est de sept ans inférieure, conséquence, entre autres, de conditions de travail défavorables ; l’avantage apparent est donc un artifice. D’autre part, et surtout, l’espérance de vie ne renseigne pas sur la qualité de vie, qu’on l’appréhende en termes d’autonomie, d’émancipation ou de réalisation de soi.

[…] Il nous faut alors reconsidérer le sens de la formule « espérance de vie ». […] L’anglais, avec la distinction entre life expectancy et expectation for life, rend quelque chose de cette différence. D’un côté, combien d’années peut-on espérer vivre ? De l’autre, que peut-on espérer de la vie ? Passer de la première à la seconde formulation déplace radicalement la perspective.

[1Extraits de D. Fassin, De l’inégalité des vies, Collège de France/Fayard, coll. « Leçons inaugurales », n° 293, 2020 ; texte intégral disponible sur https://books.openedition.org/cdf/10093 M. 

[2Halbwachs, La Théorie de l’homme moyen. Essai sur Quetelet et la statistique morale, Librairie Félix Alcan, 1912.

[3G. Desplanques, «  L’inégalité sociale devant la mort  », Économie et statistique, n° 162, 1984.

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Cet article est paru dans la revue:

décembre 2021 - n°97

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