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ACTUALITÉ POLITIQUE

Compléments aux dix propositions de Jan De Maeseneer


avril 2009, Dr Pierre Drielsma

médecin généraliste au centre de santé de Bautista van Schowen et membre du bureau stratégique de la Fédération des maisons médicales.

Les propositions de Jan De Maeseneer décrites dans les pages précédentes sont pertinentes mais appellent quelques remises en perspectives, notamment en termes de pratique de groupe et de pluridisciplinarité.

Jan de Maeseneer a raison de proposer une réforme en dix points. Malheureusement cela ne suffira pas à sauver le ’soldat généraliste’.

Le problème comme le chantent en choeur (une fois n’est pas coutume) le Groupement belge des omnipraticiens (GBO) [1] et l’Association des médecins de famille (AMF) [2], ce n’est pas de produire des diplômés mais d’augmenter l’attractivité de la médecine générale. Nous disposons d’un rapport récent du Centre d’expertise (KCE) qui analyse correctement les remèdes à cette faible attractivité. Les généralistes sont à la croisée des chemins. La crise du généralisme est une antienne qui inonde la littérature scientifique depuis des lustres. Les pays les plus généreux avec leurs généralistes n’arrivent qu’à demi à endiguer l’hémorragie de personnel.

Augmenter le nombre de place pour la médecine générale dans la planification n’est utile que si les étudiants s’engouffrent avec joie dans cette profession. Ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. La médecine générale a perdu de son aura car elle est devenue pour beaucoup un deuxième choix. Une ouverture différentielle entre médecins spécialistes et médecins généralistes risque de réactiver ce schéma délétère. Pour rappel, nous disposons de 20.000 diplômés de médecine générale et moins de la moitié d’entre eux pratiquent tant soit peu ce merveilleux métier.

La formation de base devrait orienter vers la médecine générale, oui il faut faire connaître la médecine générale. Mais les maîtres seuls ne vont pas orienter les étudiants, c’est le métier, son prestige, ses revenus, son rôle central qui doivent être largement revalorisés. Le reste suivra. Il est clair qu’au sein des facultés de médecine certains jouent un rôle néfaste en tenant un discours de mépris envers la médecine générale auprès des élèves doués.

D’accord pour recentrer les soins auprès du médecin généraliste. Laissons les médecins généralistes en activité solo poursuivre leur pratique respectable, mais il est nécessaire que les jeunes diplômés s’installent en équipe pluridisciplinaire pour offrir un éventail de soins riche et diversifié. La proposition d’échelonnement financier progressif est possible, mais l’abaissement du seuil d’accès financier (direct et indirect) à la médecine générale est une autre voie aussi prometteuse. L’Etat à sa part de responsabilité, il ne suffit pas de proposer, il faut inciter (contre l’inertie ou la fuite dans les spécialités). Les médias ont surement un rôle à jouer pour rappeler les compétences des médecins généralistes.

Certes le généraliste doit s’entourer d’autres professionnels, mais pas dans la forme balkanisée des trajets de soins, plutôt dans des structures locales pluridisciplinaires logées sous un même toit. Le subside pour le secrétariat, outre la complexité administrative et la lenteur d’exécution, représente un incitant isolé au regroupement, il faudrait une politique globale qui reconnaisse les regroupements sous un même toit comme des institutions de soins avec les soutiens correspondants suivant la même logique que les hôpitaux ou les maisons de repos.

Renforcer les cercles, pourquoi pas ? Mais les cercles sont extrêmement hétérogènes. À côté des grands cercles comme Bruxelles, Liège ou Charleroi, où il est possible d’organiser de grandes choses, combien de petits cercles qui tournent en rond, ne parviennent pas à définir une politique cohérente applicable par l’ensemble des médecins du coin… quant au support managérial encore faut il qu’ils en veuillent. De nouveau, renforcer le cercle, n’estce pas mettre la charrue avant les boeufs, coordonner les pratiques avant de les avoir structurées.

La vie de famille, le respect du repos après la garde, etc. Cela est bel est bon. Là encore l’organisation en équipe pluridisciplinaire est le commencement d’une réponse.

Mais en rural, il n’y a plus assez de professionnels pour organiser une tournante efficace. Les contraintes qui pèsent sur le médecin généraliste pour la garde devront être adaptées, sinon, il n’y aura plus personne…

Pour le Dossier médical global pour tous, on pourrait très bien attribuer ce Dossier médical global de façon automatique comme pour la prolongation, pour les patients qui voient peu le médecin, on procéderait par apparentements familiaux. Le patient non satisfait pourrait choisir un autre praticien mais on généraliserait in fine l’obligation d’avoir un généraliste référent comme en France (mutatis mutandis). Les situations au Nord et au Sud s’équilibreraient.

La question des revenus est importante, elle manifeste l’intérêt que la société porte à une profession. Une étude récente de l’Organisation européenne de coopération économique montre que partout les spécialistes sont mieux payés que les généralistes ; le ratio des moyennes de rémunération varie entre 1,1 (la Suisse) et 2,4 (les Pays-Bas) [3]. Il faudrait égaliser les revenus moyens.

Oui, il faut investir dans la première ligne, la récente étude du Centre d’expertise comparant les soins à l’acte et au forfait démontre que l’on peut injecter des sommes importantes en première ligne en générant des économies au moins égales dans la deuxième. Ces investissements peuvent donc se faire sans frais publics et au plus grand profit des patients qui voient leur participation financière personnelle diminuée.

D’accord évidemment pour se coordonner avec les régions et communautés, et si possible dans un plan pluriannuel et une concertation permanente.

Je rajouterai un 11è point, au déficit économique de la médecine générale, s’ajoute le faible prestige des professions de première ligne. De nombreux auteurs pensent qu’il faut une véritable revalorisation intellectuelle de la médecine générale. Cela ne veut pas dire que les médecins généralistes sont idiots bien au contraire, mais que leur intelligence devrait également s’exercer en dehors des soins c’est-à-dire dans la recherche en médecine générale qui est une activité extrêmement valorisante. Et pour conclure je paraphraserai Lautréamont, « la recherche doit être faite par tous… ». Et pour cela il faudra prévoir un temps spécifique dans le temps de travail !

[1GBO : Groupement belge des omnipraticiens, principal syndicat généraliste.

[2AMF : Association des médecins de famille, appendice généraliste de l’Association belge des syndicats médicaux (ABSyM), syndicat dominé par les spécialistes.

[3Pour être entièrement objectif, il faut citer l’Islande et la Tchéquie qui pratiquent l’inverse mais à une modeste échelle.

Cet article est paru dans la revue:

n° 48 - avril 2009

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Tous les trois mois, un dossier thématique et des pages « actualités » consacrés à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, récits d’expériences...