À l’échelle d’une zone de soins

Depuis plus de trente ans, les acteurs de soins carolo se soucient de la cohérence de l’organisation des soins de santé ambulatoire de leur région.

La réflexion démarre en 1985, axée sur l’articulation des différents acteurs de la santé et du social, en collaboration avec la population qui bénéficie de leurs services, avec pour objectif la mise en œuvre efficiente des services de santé en respectant et en développant l’autonomie des personnes (plus tard, on parlera d’empowerment). Ils se fondent sur l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui, en 1977, prévoit que les soins à domicile doivent être donnés par une équipe pouvant être définie comme « une association non hiérarchisée de personnes de diverses professions, mais ayant l’objectif commun de fournir aux patients et à leurs familles, dans un cadre donné, les soins de santé les plus complets possible ». Le Service de coordination des soins à domicile de la Ville de Charleroi a vu le jour le 1er mars 1987 sous l’impulsion de Michel Jacquet, médecin généraliste et fondateur de la Fédération des médecins généralistes de Charleroi (FAGC). Il a été le premier à comprendre l’intérêt de regrouper les acteurs de première ligne, toutes tendances confondues, afin d’optimaliser l’offre de soins et la rendre la plus cohérente possible. L’idée d’informer le patient, de le conseiller faisait partie intégrante de l’objectif. La réflexion s’est poursuivie sur le rôle de la coordination pour la faire apparaitre à la fois comme moyen d’optimaliser et de rationaliser l’utilisation des potentiels existants et, en même temps, de fournir aux intervenants la possibilité d’améliorer leurs conditions de travail. L’idée d’un service s’adressant aux personnes en perte autonomie à des degrés divers, de façon totale ou partielle, définitive ou temporaire, s’est imposée.

Reconnaissance et subvention

À cette période, aucune loi ni décret ne légiférait sur l’organisation de la coordination des soins (et services) à domicile. Ce n’est qu’à la fin de l’année 1987 que le ministre a publié un arrêté de subvention pour aider les médecins généralistes dans leur rôle de coordinateur de soins, leur permettant ainsi de soigner leurs patients dans des conditions de sécurité médicale garantie. Il n’en fallait pas beaucoup plus pour développer le travail du coordinateur autour du patient en tant que : -informateur : il écoute, évalue, se charge de la planification autour des besoins du patient, possède une base de données du terrain, informe sur les rôles, les compétences et limites de chaque professionnel ; -régulateur : il coordonne les présences autour du patient avec la famille, les amis, les voisins ; -agent de liaison ; -médiateur : il organise les réunions de concertation. Avec pour principes de base : -le pluralisme (ouverture à toutes les tendances philosophiques, idéologiques et disposition à collaborer avec tous sur le plan local). Cela signifie que le centre doit permettre à chaque prestataire et/ou service d’introduire sa candidature au sein de l’association ; -la multidisciplinarité (ouverture à tous les intervenants : indépendants, prestataires regroupés ou institutions publiques) ; -le respect du libre choix quant aux prestataires en fonction des besoins ; -la garantie d’indépendance du coordinateur par rapport aux services prestés (il ne doit pas y avoir de lien de subordination avec les services et/ou prestataires des soins et services). Le Service de coordination des soins à domicile de la Ville de Charleroi couvrait l’entité carolorégienne, mais également sa périphérie, correspondant au territoire couvert par l’association des médecins généralistes de la FAGC. Ce n’est qu’à la suite des décrets de 1989 de la Communauté française et de la Région wallonne que le centre fut agréé et subsidié en 2010 pour l’ensemble de la zone de soins carolo (plus de 440 000 habitants)¹. Suite à l’augmentation des subsides provenant de l’agrément, l’équipe s’est développée et comprend quatre assistantes sociales, une psychologue, deux infirmières et deux secrétaires de direction. Le conseil d’administration, présidé par un médecin généraliste, est composé des représentants des hôpitaux, des médecins généralistes et des professionnels de première ligne. Au fil des années, le service a participé à la mise en place d’initiatives nouvelles, à la constitution des différentes plateformes de concertation en matière de prévention de la santé et de promotion de la santé (toxicomanie, santé mentale, soins palliatifs, etc.), à la création du Service intégré de soins à domicile carolo (SISD, projet-pilote de 2002 à 2003) et du réseau local multidisciplinaire en 2009.

Des services étendus

Une des particularités de notre équipe de coordination réside dans l’engagement d’une psychologue. Elle a un rôle important à jouer dans le réseau de la première ligne, mais également de la santé mentale. Dans le contexte actuel, le service ne pouvait passer à côté de ce thème et du développement des opérateurs spécialisés dans le domaine. Nous parlons ici des soins psychiatriques à domicile (SPAD), des équipes mobiles pour les patients aigus et chroniques (Psy 107), de la plateforme de concertation en santé mentale. Cette psychologue a permis à l’asbl de participer à la phase II des projets alternatifs de soins organisés par le fédéral (Protocole III) qui prévoit la construction d’un plan d’intervention thérapeutique autour du patient, en accord avec celui-ci, afin d’atteindre l’objectif de renforcer la collaboration entre le médecin généraliste et le pharmacien pour les personnes fragilisées. Dans ce cadre, la psychologue organise un soutien psychosocial qui permet de rendre les patients conscients et informés de l’évolution de la maladie, des soins, de l’organisation et des comportements qui sont liés à la santé et à la maladie pour en faire des acteurs et décideurs éclairés. Son regard permet aussi de comprendre certaines réactions à la lumière des mécanismes psychologiques (déni, résistance, mécanismes de défense) et de proposer des interventions adaptées. En 1999, l’asbl s’est aussi penchée sur la permanence et la continuité des soins en créant Allô Santé (071 33 33 33), un service de garde multidisciplinaire (médecins, kinés, infirmiers…) accessible 24 h/24 pour la population. Il joue le rôle de back-office pour la régulation des gardes médicales en collaboration avec les postes de garde et de manière induite avec le 1733 (le numéro national de régulation). Cette centrale, créée en collaboration avec la FAGC, est gérée par des prestataires locaux et non par une société à but lucratif. Cette nouvelle initiative a engendré un déménagement vers des locaux plus appropriés. Ils abritent également les locaux la FAGC, le Cercle régional et pluraliste infirmier carolo (CREPIC), des diététiciens, des psychologues et les différentes plateformes précitées. L’asbl de coordination organise une réunion hebdomadaire avec les représentants de l’ensemble de la première ligne regroupés en cercles (médecins, infirmiers, kinés, pharmaciens) et les représentants des hôpitaux. Ces rencontres permettent un échange sur les pratiques de la coordination, mais également sur l’adaptation de la législation tant fédérale que régionale dans les domaines de la coordination ainsi que dans les domaines spécifiques à chacun. De toute évidence, ce type de réunion renforce la cohésion souhaitée par l’asbl depuis sa création et a un impact direct sur l’implication des intervenants d’aide et de soins lors de l’organisation de réunions de coordination autour du patient.

Documents joints

1. Il s’agit de la zone n°8, sur les douze que compte la Wallonie et qui sont agréées par l’Agence pour une vie de qualité (AVIQ).