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15 mois de moratoire sur les accords forfaitaires

Impact sur le paysage des soins
2 février 2018
Christian Legrève

De janvier 2005 à mars 2018, responsable du service éducation permanente de la Fédération des maisons médicales

Le cabinet de la ministre de la Santé a annoncé la levée du moratoire sur les accords forfaitaires. So what ? Qui a gagné quoi ? Quelle leçon peut-on en tirer ?

C’est une bonne nouvelle à bien des égards. Ça signifie que, même à la lumière d’un audit strictement financier, et mené par des experts non suspects de nous être favorables [1], le dispositif de la maison médicale au forfait est validé comme une pratique de qualité. Le soupçon de mauvaise gestion, l’accusation de coûts inutiles est également levée. C’est un fait, qui n’est pas contestable, (sauf par la calomnie, sur laquelle on reviendra plus bas). Le résultat de l’audit pourra être opposé, dans le futur, à d’éventuelles autres tentatives de déstabilisation.

C’est la conclusion d’un épisode qui a permis à la population d’exprimer ses attentes et son soutien. Aux travailleurs de partager les enjeux de leur pratique, et à certains de nos soutiens de se manifester clairement. Il aura dopé la détermination du mouvement et revivifié les alliances. Les maisons médicales à l’acte et au forfait ont redécouvert les valeurs et les combats qui les lient. Elles auront été dans l’actualité des mois durant et, pour une fois, avec des analyses documentées qui permettent mieux de comprendre notre modèle. Notre secteur a gagné une visibilité et une intelligibilité que nous considérions comme insuffisante.

Le coup d’arrêt pendant 15 mois n’aura pas permis d’empêcher la progression globale du forfait, et donc la poursuite du transfert d’une partie des dépenses de la deuxième ligne vers la première. Mieux, l’audit a fourni des arguments pour une augmentation de l’enveloppe du forfait.

La Fédération des maisons médicales a décidé, dès le départ, de ne pas s’opposer à l’audit, de rencontrer les auditeurs, et d’accompagner les maisons médicales dans la démarche. Reconnaissons qu’il est arrivé à beaucoup d’entre nous de douter de cette stratégie. Nos représentants ont eu à la défendre, à l’expliquer. Et c’est normal ! On ne peut pas affirmer que c’est cette stratégie qui a permis la levée du moratoire. Par contre, il est indéniable que, ce résultat une fois acquis, la participation des maisons médicales leur donne une grande légitimité pour s’en revendiquer.

Ce n’est, néanmoins, que le retour à la situation de départ, qui n’est pas satisfaisante. La revalorisation du forfait, son ouverture à d’autres professions, la mise en œuvre d’un calcul anticipatif en fonction d’une analyse prédictive des besoins réels de la population soignée redeviennent des priorités. Bien au-delà, le régime d’austérité se poursuit, qui amènera encore des restrictions pour les usagers et les travailleurs de santé. Le système de soin n’est pas restructuré, la première ligne n’est pas revalorisée. La ministre n’a pas écarté les lobbys de son cabinet. On revient à la situation de départ concernant l’aspect administratif du système forfaitaire, mais c’est dans un contexte qui se dégrade, et dans un cadre défavorable.

En ce début de période préélectorale, la stratégie de la NVa auprès de son électorat semble être la surenchère dans les attaques contre le financement de la sécurité sociale, ruinant les efforts du gouvernement pour présenter aux francophones des lendemains qui chantent les louanges de la rigueur budgétaire.

On aaa gaaagné !

Néanmoins, ça reste une victoire. Est-ce notre victoire ? Ce n’est pas si simple. D’abord, comme on le dit plus haut, il s’agit plutôt d’une reculade de la ministre. Diable ! Nous aurions fait reculer Mme De Block ? Il faut prendre la mesure des rapports de forces, ce qui conduit à se demander si d’autres acteurs ont pu peser, peut-être dans des sens contradictoires, à différents moments. L’approche communautaire a joué, elle aussi, sans qu’on puisse vraiment établir ce qu’elle a provoqué.

Les syndicats interprofessionnels et certains syndicats médicaux ont dû tenter d’intervenir sur la levée du moratoire, même si l’actuel cabinet est réputé pour sa pratique du blackout. Déjà mobilisée par la dynamique d’opposition au gouvernement fédéral, l’Alliance des mutualités socialistes est également engagée dans une réflexion sur la création, à son initiative, au sein du groupe Solidaris, de centres médicaux de première ligne au forfait. On peut supposer qu’elle aura tout fait pour empêcher que le moratoire se prolonge longtemps encore. Il y a, aussi, la montée en puissance, encore relative, mais bien réelle, des pratiques forfaitaires qui ne se rattachent ni à notre Fédération, ni à la Vereniging van Wijkgezondheidscentra, ni à Médecine Pour le Peuple. Une part de cette mouvance [2] est politiquement plus proche que nous ne le sommes des cabinets libéraux, et le moratoire tombait mal pour leurs représentants dans ce qu’on peut décrire comme une dynamique de conquête de parts de marché.

À l’inverse, au départ, la décision du moratoire et de l’audit a été imposée au conseil général de l’INAMI [3] par les représentants du cabinet. Mais, à bien considérer les choses, il a sans doute fallu, pour que ce soit possible, qu’une partie des autres composantes y trouvent un intérêt ou en espèrent quelque chose.

Le vrai visage de l’ABSYM

Il reste, enfin, un élément tout à fait réjouissant à mettre en lumière. C’est la réaction de l’ABSYM [4]. Ces derniers jours, un journaliste demandait à la Fédération pourquoi le communiqué de presse du syndicat médical regrettait la levée du moratoire. Question candide ou perfide ?

Puisqu’elle est posée, répondons-y. Avec gourmandise.

L’historien Carl Havelange publiait en 1990 un intéressant ouvrage qui décrit les relations entre les corporations médicales et les pouvoirs politiques, dans la durée [5]. Ce travail très documenté met en évidence l’ambivalence qui les caractérise. À la fin du XVIIème siècle, elles se créent en s’appuyant sur le pouvoir du Prince pour se distinguer des barbiers, guérisseurs, charlatans et apothicaires. Elles réclament, à la fois, la validation de leurs prérogatives, et la reconnaissance de leur indépendance. “Quelques-uns d’entre nous, animés par l’amour de la science, frappés de la déconsidération toujours croissante de notre profession et de l’oubli dans lequel nos gouvernants semblent la laisser, persuadés que le seul moyen d’y porter remède était de réunir le corps médical en un seul faisceau intimement uni par les liens de la plus franche cordialité, résolurent, il y a un an, de fonder la Société de médecine de Liège [6]”.

Bien plus tard, les corporations s’offriront pour être l’instrument de la mise en œuvre de l’idéal hygiéniste de la société de la modernité « Entre l’État et la corporation, les professions médicales trouvent, au XIXème siècle, les ressources de leur dynamisme. Nulle question, nulle polémique, nulle réalisation n’échappe à cette double détermination qui seule permet de comprendre l’évolution du corps médical vers une cohésion toujours mieux affirmée. Parallèlement se précise et se transforme l’image du médecin : il était, au XVIIIème siècle, l’agent isolé d’une forme de guérison perçue comme strictement individuelle ; il devient maintenant l’instrument d’une lutte collective contre la maladie », écrit Havelange. Un instrument qui, du coup, prétend à une légitime rétribution par la société, mais se revendique toutefois totalement indépendant, ne se soumettant qu’à des associations de pairs, autorégulés et autoproclamés.

Au XXème, quand le pouvoir a été peu ou prou intégré par le mouvement ouvrier, ces relations ambigües sont devenues carrément problématiques.

L’ABSYM est, encore aujourd’hui, dans la droite ligne de cette histoire connectée à l’ancien monde. Elle s’est toujours placée dans une posture idéologique d’opposition à la moindre tentative de régulation publique, à toute démarche d’organisation rationnelle du système de soins de santé. Les chambres syndicales [7] ont initié les deux grèves historiques des soins pour constituer un bloc des médecins contre les pouvoirs publics. La deuxième grève, en 1981, a vu l’émergence de la Fédération des maisons médicales et, en parallèle, celle d’un mouvement qui a permis la fin de l’hégémonie des chambres syndicales, et l’arrivée d’autres syndicats médicaux, certains porteurs d’une véritable transformation du système de santé.

Le récent communiqué de presse de l’ABSYM [8], à l’occasion de l’annonce de la fin du moratoire, est une fantastique contre-publicité. Outre le caractère hystérique auquel nous ont habitué certains des responsables au service des intérêts des médecins spécialistes Le vote en faveur de l’ABSYM est très majoritairement le fait des médecins spécialistes [9], il y a, cette fois, des insultes, qui ne peuvent que révolter les médecins qui pratiquent le forfait. Pire encore, il y a quelque chose de l’ordre de la diffamation, vis-à-vis de laquelle nous verrons quelles sont les réactions devant la justice.

Les prochaines élections syndicales des médecins, qui seront organisées avant l’été, fournissent l’occasion d’une autre réaction. L’ABSYM vient de se confirmer ennemi déclaré des maisons médicales. Nos généralistes savent à quoi s’en tenir. Il leur appartient de renforcer par leur vote le Cartel, auquel est rattaché le Groupement Belge des Omnipraticiens (GBO) organisation syndicale qui vise la défense et la reconnaissance de place centrale des médecins généralistes dans l’organisation des soins.


Crédit photo : Ishan Manjrekar Fickr


[1La ministre a confié au bureau KPMG une analyse des maisons médicales "pour voir si chaque euro est bien utilisé". Récemment, le Corporate European Observatory, une ONG qui étudie le lobbying au sein de l’Europe, a publié un rapport sur les groupes de lobbying qui œuvrent à la privatisation des soins de santé. Et il s’avère que KPMG est l’un des trois acteurs les plus importants dans ce domaine (source : https://pro.guidesocial.be)

[2Dernière fédération créée, en 2013, la FEPRAFO compte 18 maisons médicales : 7 en Flandre, 7 à Bruxelles et 4 en Wallonie (dont 2 germanophones). Elle compte quelque 50 000 patients.

[3Au Conseil général de l’assurance soins de santé, les représentants de ceux qui assurent le financement de l’assurance, à savoir les employeurs, les travailleurs salariés, les travailleurs indépendants et les représentants du gouvernement disposent des 3/4 des mandats, les organismes assureurs (O.A.) d’1/4.

[4Association belge des syndicats médicaux

[5Carl Havelange Les Figures de la guérison (XVIIIe-XIXe siècles), une histoire sociale et culturelle des professions médicales au pays de Liège ; presses universitaires de Liège

[6Le président de la Société, Charles Wasseige, lors de la séance anniversaire du 14 mai 1846.

[7Précurseur de l’ABSYM

[9Le vote en faveur de l’ABSYM est très majoritairement le fait des médecins spécialistes. Les généralistes francophones qui votent le font, pour la plupart, pour le GBO. Mais seuls 50% des généralistes belges ont exprimé leur vote en 2014.