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Vers plus de santé dans les maisons médicales ?

Découvrir la cellule "Espace promotion santé" de la Fédération.
22 février 2008

« Vers plus de santé dans les maisons médicales  » : tel est le défi et l’enjeu que la Fédération des maisons médicales a mis sur le métier dès sa création. Pour renforcer la mise en oeuvre de cet enjeu auprès des équipes, un service d’accompagnement spécifique a été mis en place, devenu quelques années plus tard : « Agir ensemble en prévention », renommé il y a peu « Espace promotion santé ». Ce service est subsidié par la Communauté française dans le cadre des budgets alloués à la promotion de la santé.

Les statuts fondateurs de la Fédération en 1981 ont rappelé les concepts de l’OMS en matière d’organisation des soins - concepts déjà mis en pratique par les maisons médicales, dès leur création : mettre en place, dans nos pays industrialisés, des petites structures pluridisciplinaires de professionnels de santé, proches des gens et oeuvrant ensemble à une approche globale, continue et intégrée de soins accessibles à tous. Dans la perspective de cette approche globale, ces équipes se sont attachées à prendre en compte les déterminants de la santé, en développant des activités novatrices vers la population (animations, groupes de patients), en collaborant avec différents services oeuvrant sur leur territoire de référence, parfois en lien avec les autorités locales.

25 ans plus tard, diverses carences sont toujours d’actualité (elles ont d’ailleurs été maintes fois observées en Belgique, ainsi que dans d’autres pays dits développés, malgré la mise en place de la sécurité sociale) :

  • inégalités sociales devant la maladie, la souffrance, la mort, l’espérance et la qualité de vie ;
  • organisation des soins privilégiant le curatif et le modèle hospitalo-centré - même si des avancées significatives ont vu le jour depuis 50 ans ;
  • insuffisances notoires en prévention : au niveau de la médecine préventive classique (vaccins, dépistages de cancers...) mais aussi dans la lutte contre des facteurs de risques bien connus (tabac, alimentation...) qui engendrent des maladies chroniques – elles-mêmes de plus en plus fréquentes, vu le vieillissement et le mode de vie de la population (on parle couramment aujourd’hui « d’épidémie » du diabète... dès l’âge de 15 ans !) ;
  • balbutiements de programmes de santé communautaire et de la prise en compte de déterminants sociaux de la santé dans la préparation et la mise en œuvre d’actions et de politiques de santé.

Les différentes chartes et cahiers de propositions politiques de la Fédération entendent maintenir de manière prioritaire les valeurs sociales et politiques fondatrices, qu’il reste indispensable de nourrir et de développer dans un contexte qui a changé. Il est tout aussi indispensable de soutenir et développer dans les maisons médicales, une offre de qualité intégrant les soins préventifs et les soins curatifs.

Un programme varié, bien ancré depuis des années

La première mission du programme Agir ensemble en prévention en 1990 était « simplement » d’augmenter les soins préventifs dans les maisons médicales : car les réalités concrètes des maisons médicales étaient bien en-deçà des discours... Cette première mission (ou mission première ?) reste toujours d’actualité.

Quelques années plus tard, il nous a paru indispensable de travailler aussi sur l’évaluation et la qualité des activités préventives ; c’était d’ailleurs un souhait des équipes. Nous avons engagé les soignants à suivre – en les adaptant - les recommandations de bonne pratique, à définir des priorités, à organiser la prévention en équipe de manière rigoureuse et réflexive... C’est ainsi qu’en 1997 nous avons adopté et diffusé la démarche d’assurance de qualité, avec l’aide de Michel Roland auquel s’est ajouté Daniel Burdet depuis quelques années (deux médecins travaillant en maison médicale). Plusieurs réalisations ont vu le jour dans ce cadre : formation des équipes à cette démarche, carnet de bord, publications, suivi de projets... Nous soutenons aussi, depuis quelques années, le recueil de données (fiches vaccination grippe et dépistage du cancer du sein, collaboration aux programmes cardio-vasculaire et tableau de bord), ...

Le souci d’évaluation nous a amené, tout naturellement, à nous intéresser à un des outils utiles en la matière, le dossier informatisé. C’est dans cette perspective que

  • nous avons participé à la sensibilisation et à la formation des travailleurs il y a quelques années (programme GIPSI),
  • nous organisons, avec FIGAC, la formation " Pricare ? c’est en Access "
  • nous collaborons au projet Tableau de bord.

Notre approche en matière d’évaluation est ancrée sur des principes de base :

  • l’évaluation doit se baser sur des indicateurs pertinents pour les praticiens, élaborés avec eux, en lien avec leur pratique et leurs objectifs – en matière de soins individuels et de santé publique ;
  • les outils utiles en matière d’évaluation de routine doivent aussi (ou avant tout) être perçus par les soignants comme utiles à la prise en charge (exemple : les données récoltées dans le cadre du tableau de bord ne seront valides que si les soignants intègrent le dossier santé informatisé comme un outil de prise en charge thérapeutique) ... ;
  • les indicateurs récoltés n’ont pas un statut de « vérité en soi ». Ils ne donnent qu’une image très partielle de la pratique, doivent être considérés avant tout comme un point de départ utile à la réflexion, et doivent être complétés par des données qualitatives ;
  • l’évaluation doit avant tout servir à l’amélioration des pratiques (« évaluer pour évoluer ») et non être une pratique de contrôle et de jugement.

Au niveau préventif nous avons choisi, en concertation avec d’autres secteurs de la Fédération et dans une optique de rigueur, de mettre l’accent sur quelques priorités de santé publique : diabète, maladies cardio-vasculaires, cancer du sein, grippe chez les plus de 65 ans, tabagisme. La sélection de priorités permet d’éviter la dispersion des efforts, et aussi d’éviter une prévention « totalitaire » qui revient à médicaliser tous les aspects de la vie.

L’intérêt des problématiques choisies, c’est qu’elles font l’objet de recommandations claires et validées. Mais aussi, et peut-être surtout, qu’elles offrent l’occasion de travailler des questions variées, qui se posent aussi pour d’autres questions de santé :

  • la vaccination contre la grippe - acte assez simple - est un bon « exercice » pour renforcer la responsabilité des équipes vis-à-vis d’une population, et pour mettre en place des procédures systématiques et partagées en équipe ;
  • le dépistage du cancer du sein confronte les soignants à de plus grandes difficultés en terme d’acceptabilité de la part des patientes ; il les oblige à se situer par rapport aux discordances existant entre les avis de spécialistes, les recommandations de santé publique et les réalités du terrain, et à s’articuler avec un programme soutenu par les autorités publiques ;
  • le diabète et les maladies cardio-vasculaires - problèmes associés -, permettent d’envisager l’intégration du curatif et du préventif, le rôle majeur des facteurs déterminants et des modes de vie ; ces problématiques permettent aussi de souligner l’importance du contexte familial, culturel et social des patients, la nécessité de travailler avec eux, à partir de leur savoir, de leurs représentations et de leurs projets de vie ;
  • c’est aussi le cas pour le tabagisme qui offre en outre, surtout actuellement, l’occasion de réfléchir aux politiques publiques et à l’éthique de la santé publique.

Nous pouvons donc, à partir de ces différents problèmes, aborder beaucoup d’aspects de la pratique, du plus individuel (qualité d’écoute dans la relation thérapeutique) au plus collectif (organisation de l’équipe) ; du plus médical (recommandations scientifiques) au plus social (nécessité de développer des approches éducatives, communautaires, de mieux connaître certains contextes de vie, certaines populations vulnérables).

Un changement de nom...

En juin 2006, "Agir ensemble en prévention" est devenu "Espace promotion santé". Ce changement de nom est parti de plusieurs éléments :

D’une part, la conviction que

  • l’ouverture des patients aux conseils préventifs est liée à la qualité du lien thérapeutique ;
  • leur possibilité de mettre en oeuvre des conseils préventifs est étroitement dépendante de leur contexte et de leur trajet de vie ;
  • toute action préventive doit s’accompagner d’un travail sur les facteurs de risque, mais aussi, en amont, d’actions sur les déterminants de la santé ;
  • l’assurance de qualité, que nous avons introduite dans le cadre de la prévention, amène inévitablement à élargir le champ de réflexion et d’intervention.

Ceci nous a progressivement amenés à établir des liens entre divers domaines, à élargir notre approche, et à inscrire nos activités dans le champ plus large de la promotion de la santé. Notre changement de nom signifie ce passage.

D’autre part, la modification du contexte politique subsidiant

  • lors du précédent Gouvernement, la prévention a été explicitement intégrée par le cabinet Maréchal dans le champ de la promotion de la santé – ce qui permettait de soutenir une approche globale de la prévention, axée sur les déterminants de la santé ;
  • mais on observe actuellement, à l’encontre de cette intention, un certain retour vers une approche médicalisante et verticale de la prévention. Notre nouveau nom est donc une manière de réaffirmer dans quel cadre de pensée nous situons la prévention.

En quoi la promotion de la santé est-elle plus large que la prévention ?

La promotion de la santé et la prévention [1] ont en commun d’intervenir en amont de la maladie.

Cet « amont », c’est, pour la prévention, les « facteurs de risque » (tabagisme, HTA, alcoolisme, surpoids, exposition au plomb,...) associés, de manière relativement directe et causale, à une ou plusieurs pathologies spécifiques.

La promotion de la santé considère particulièrement les déterminants de la santé, qui constituent en quelque sorte « l’amont de l’amont » et interviennent sur l’ensemble de la santé : tous les soignants savent que la précarité, les logements insalubres, les mauvaises conditions de travail, les ruptures familiales ou l’isolement social favorisent l’exposition au risque, voire la prise de risque. Et tous les soignants savent aussi qu’il est difficile, parfois désespérant, de vouloir que les gens modifient leurs comportements à risque si leurs conditions de vie restent inchangées...

La promotion de la santé ouvre donc d’emblée à un engagement socio-politique : la justice sociale, l’équité, le respect des gens, de la dignité humaine, sont des valeurs centrales dans cette approche. Celle-ci se définit aussi comme un processus dynamique, où les gens sont acteurs, et qui vise à ce qu’ils aient plus de pouvoir sur leur vie.

Nos références à la Charte d’Ottawa

Chacun connaît les différentes stratégies de la promotion de la santé explicitées dans la charte d’Ottawa. Reprenons-en les intitulés :

  • Élaborer une politique publique saine ;
  • Créer des milieux favorables à la santé ;
  • Renforcer l’action communautaire pour la santé ;
  • Soutenir dans la population l’acquisition d’aptitudes individuelles, et ;
  • Réorienter les services de santé.

Si la charte d’Ottawa reste notre référence de base, nous sommes surtout attachés à l’actualisation de ses concepts qu’a produite Don Nutbeam en 1999 dans son « Glossaire de promotion de la santé ». Ce document, qui plaide pour une « nouvelle santé publique », souligne l’engagement politique de la promotion santé, et élargit l’approche : notamment en introduisant de nouveaux concepts tels que qualité de vie, libération du potentiel, aptitudes utiles dans la vie, capital social, développement durable... ce qui réaffirme si besoin en était, les valeurs de la promotion santé et le fait qu’elle concerne bien d’autres domaines, bien d’autres acteurs que ceux des soins et des services de santé.

Par comparaison avec la prévention, la promotion santé est donc une approche intrinsèquement politique orientée sur le changement social ; tandis que l’approche préventive peut être soutenue par des acteurs, des institutions qui ne remettent pas en question le système social tel qu’il est, et qui conçoivent leur action de manière plus neutre, plus technique. Comme le dit Sandrin Berthon : « tandis qu’une simple référence à la prévention ne dit rien des valeurs que l’on entend défendre, (pratiquer) (la prévention), l’éducation pour la santé dans une logique de promotion de la santé, c’est affirmer que l’on est attaché à certaines valeurs » .

Ces valeurs, qui sont celles des maisons médicales, de la Fédération, doivent être réaffirmées, dans un contexte socio-politique bien différent de ce qu’il était il y a trente ans ; il nous semble indispensable de travailler continuellement à leur appropriation et à leur mise en oeuvre, en lien avec l’expérience et la pratique de terrain. Cela est particulièrement utile pour les nouvelles équipes, pour les jeunes travailleurs qui s’engagent en maison médicale. C’est dans cette perspective que s’articulent les différents axes de travail de l’Espace promotion santé à la Fédération, et que nous souhaitons articuler notre travail avec celui des autres secteurs de la Fédération.

Les perspectives de la promotion santé à la Fédération

Ces perspectives se situent à nos yeux à différents niveaux :

  • une alliance, ou des collaborations, en tant que fédération, avec les acteurs extérieurs au champ du soin médical, qui ont des activités, des prises de positon orientées sur un objectif similaire de changement social. Par exemple secteur social, culturel, logement, éducation, droit... Cette alliance peut s’exprimer de diverses manières : construction active de projets communs focalisés sur des déterminants de la santé, diffusion des initiatives vers les maisons médicales, soutien à des manifestations ou pétitions, etc. ;
  • un travail vers les équipes visant à soutenir le développement de leur travail dans l’approche promotion santé, et ce à différents niveaux (bien évidemment articulés) :
    • dans le cadre des soins curatifs et préventifs, que ce soit
      • au niveau individuel (approche globale, démédicalisation, négociation avec le patient, etc.),
      • au niveau populationnel (identification des besoins de la patientèle, stratégies de santé publique, réflexion sur le projet voire réorganisation de l’offre de services en fonction de certaines problématiques culturelles ou sociales, etc.) ;
    • dans le cadre d’actions communautaires orientées sur les déterminants de la santé-qualité de vie et dépassant donc le soin ; le lien avec l’éducation populaire est ici particulièrement étroit (Paulo Freire étant une référence de base de l’action communautaire) ;
    • en soutenant :
      • la fonction d’interpellation vers le politique que peuvent occuper les intervenants de terrain, ce qui peut aussi concerner la promotion de milieux favorables à la santé,
      • le développement du « capital social » des gens [2].

La contribution spécifique d’Espace promotion santé

  • s’organise jusqu’ici essentiellement vers les équipes ;
  • part de leurs réalités, de leurs souhaits d’amélioration ;
  • tente de répondre à certains souhaits ;
  • et tente d’élargir leurs perspectives : à travers des démarches de type « outils » (Points sur, fiches de recueil de données, contribution au tableau de bord) et de type réflexif (assurance de qualité, séminaires abordant l’écoute du patient, le décentrage, les aspects culturels, l’action communautaire...).

[1En tous cas la prévention primaire : c’est plus complexe pour les autres niveaux de prévention

[2Glossaire OMS : « Le capital social se crée à partir de la myriade de relations quotidiennes entre les individus et prend la forme de structures telles que des associations de citoyens, des groupes religieux, la famille et les réseaux communautaires informels, et de normes (le volontarisme, l’altruisme et la confiance). Plus ces réseaux et ces liens sont solides, plus il est probable que les membres d’une communauté coopèrent dans l’intérêt de tous. De cette façon, le capital social crée la santé et peut renforcer les avantages découlant de l’investissement dans la santé.

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