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Une consultation-sans-argent, bien sûr mais…

2 juin 2015
Dr Pierre Drielsma

médecin généraliste au centre de santé de Bautista van Schowen et membre du bureau stratégique de la Fédération des maisons médicales.

Article écrit par le Dr Pierre DRIELSMA, médecin généraliste et permanent politique pour la Fédération des maisons médicales, en réponse à la carte blanche « La consultation « sans argent » chez le généraliste est une nécessité » parue le 16 avril 2015 dans le quotidien "Le Soir".

Il ne faut pas ériger sa propre impatience en argument théorique !" (Friedrich Engels)… Et Dieu sait si nous sommes impatients depuis tant d’années…

Une consultation sans argent chez le généraliste, bien sûr, mais comment procéder pour éviter d’éventuelles conséquences qui seraient pires que le mal qu’elle désire abattre.

Quand j’étais petit, on me traitait de gauchiste ; pour moi, c’était le plus beau des compliments. Puis certains aînés en révolution m’ont informé que le gauchisme était la maladie infantile du communisme (dixit Vladimir Ilitch Oulianov [1] himself). Alors pour pouvoir survivre, j’ai théorisé que si le gauchiste était un révolutionnaire pressé, il y avait le révolutionnaire très pressé et le révolutionnaire trop pressé. Par définition, je n’étais que pressé mais, bien sûr, pas trop...

Le modeste désaccord que nous avons est purement tactique car je pense que nous partageons les mêmes espérances et les mêmes volontés d’amélioration pour l’accès aux soins de santé de première ligne. Nous avons d’ailleurs combattu pour obtenir le forfait à la capitation et pour son amélioration et son expansion. Après 35 ans de lutte, quand on regarde en arrière, on a l’impression d’être déjà haut dans la montagne, mais si on regarde devant soi, le sommet semble toujours aussi éloigné, peut-être bien qu’il recule…

Non seulement, l’accès aux soins de première ligne devrait être gratuit, mais l’accès aux soins de seconde ligne également pour autant qu’il s’agisse d’un renvoi circonstancié par le médecin généraliste titulaire du DMG.

Mais la médecine générale est une profession très malade, surtout au centre et au sud du pays. Ce qui explique les réactions assez différentes à l’obligation d’appliquer le tiers payant pour les bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM). Il faut faire bien attention de ne pas tuer le malade, même dans l’espoir de le soigner, nous savons tous cela très bien. C’est une profession blessée dans son amour propre qui cherche désespérément la lumière. L’obligation n’est pas une bonne façon de parler à quelqu’un qui cherche le respect, même et peut être surtout en agitant le chiffon rouge de gains économiques éventuels à la clé. Car l’homme vit d’abord de dignité avant de pain.

Le texte propose la généralisation de cette obligation à tous les malades et y ajoute de surcroit l’abolition du ticket modérateur. Pour de nombreux généralistes, ce ticket modérateur dérisoire (1€ pour les BIM) est une forme d’injure, quasi tous les généralistes à l’acte, même les plus favorables au tiers-payant, parlent d’une aumône. Je me répète, mais comment faire comprendre à une profession méprisée par les facultés de médecine (de l’avis unanime de mes stagiaires en l’an de grâce 2015) que la perte de leur valeur monétaire peut, pour un bon judoka, se muer en un avantage décisif dans la concurrence que leur impose la pléthore de spécialistes en Walbruxie.

Qui va payer ce Ticket modérateur ? L’inami ? Je crois fréquenter depuis assez longtemps cette noble institution pour penser que l’on ne va pas dégager la somme nécessaire en 2 coups de cuillère. Car pour un comptable, les dépenses sont connues, les économies à venir une pure hypothèse. Quand les maisons médicales forfaitaires, ont demandé l’immunisation des mesures Anselme [2] en matière de ticket modérateur, tout le monde a dit que nous avions raison, mais nous n’avons jamais vu un Kopek. Sans les revalorisations légitimes et légitimées, nous serions morts.

Certains médecins, minoritaires et en avance sur leur temps manient l’outil informatique avec dextérité et souplesse. Mais nombre d’entre eux souffrent horriblement surtout quand il s’agit de télématique. Car la télématique ça ne fonctionne pas toujours… L’informatique est encore loin d’être un long fleuve tranquille. En tous cas, les médecins généralistes ne vont pas faire cadeau du ticket modérateur à tous les patients pour les beaux yeux de l’inami, ni de la justice sociale, ni même de l’échelonnement auxquels ils aspirent.

Mais bien sûr, nous sommes d’accord : la gratuité réalise une forme d’échelonnement partiel. Nous l’avons aisément démontré avec le forfait à la capitation. Les patients passent plus souvent par le médecin généraliste avant d’aller chez le spécialiste. Mais ce n’est pas absolu, il existe encore des comportements qui court-circuitent le parcours intelligent à travers le système de santé. L’absence de différence de comportement entre l’acte et le forfait me parait modérément optimiste comme on peut le voir dans les statistiques ci-dessous issues des travaux du service d’études de notre Fédération (2011) [3].

mm brux brut mm brux ajust Bruxelles mm wal brut mm wal ajust Wallonie
Nombre de contacts / personne/an 3,43 3,79 2,6 4,48 5,18 3,9
Taux de visites à domicile ( %) ** 7 11 20 17 23 36
Groupe de contact annuel ( %) *** 75 76 69 80 82 77

La différence de contact entre les maisons médicales et leur correspondant est de près de 1 contact supplémentaire par an, soit un surtravail de l’ordre de 20 à 25%. Heureusement, en partie compensé par une forte diminution des visites de confort. On pourra dire qu’il s’agit d’un rattrapage de soins abandonnés, je peux y souscrire en partie, mais avec une profession en rétraction ça va poser problème.

Enfin, il ne faut pas esquiver le risque de dérive de la gratuité à l’acte qui n’a jamais eu nos faveurs. En effet, on se retrouve avec deux agents économiques qui peuvent réciproquement augmenter leur utilité au détriment d’un tiers (-payeur). C’est la raison pour laquelle les mutualités chrétiennes freinent des 4 fers à l’inami pour éviter la généralisation de l’autorisation (pas l’obligation) du tiers-payant. Nous avons tous connus de joyeux drilles qui avaient compris le sens de leur intérêt plutôt que celui de l’éthique élémentaire.

Nous pensons qu’il faut une action multidimensionnelle si on veut réformer le système de santé et permettre l’accès aux soins pour tous, sans report. Il faut se garder de ne toucher qu’un mécanisme, le payement, à l’exclusion de tous les autres. Dans les pays qui pratiquent la première ligne gratuite, cette mesure s’accompagne de l’inscription (titularisation), d’un paiement mixte et adapté et, la plupart du temps, d’une prise en charge en pratique de groupe.

Pour assurer le tournant nécessaire à l’accès à la santé pour tous, il faut donc investir dans la première ligne de soins, favoriser les regroupements pluridisciplinaires, la culture de la qualité et de son auto-mesure permanente. Il faut poursuivre la réforme du paiement des médecins généralistes en accroissant les forfaits et les incitants. L’échelonnement incitatif peut déjà être amélioré en généralisant l’échelonnement soft, en l’intensifiant et en permettant la répétition justifiée.

En conclusion oui à la gratuité, mais une gratuité intelligente qui rentre dans un plan global de réforme de la première ligne de soins et pas une gratuité au rabais comme un cache-sexe sur un chancre qui ne mènera qu’à une nouvelle dévalorisation de la MG à ses propres yeux et pour finir aux yeux de tous.


[1Lénine pour les amis…

[2Une augmentation sauvage des TM de 10% dans les consultations et visites. Soit une perte de 10% pour les forfaits !


A télécharger : la consultation sans argent chez le médecin généraliste (pdf, 50k)