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Se moquer du tiers (payant) comme du quart (monde)

2 octobre 2014
Dr Pierre Drielsma

médecin généraliste au centre de santé de Bautista van Schowen et membre du bureau stratégique de la Fédération des maisons médicales.

Dr Pierre Drielsma - 2 octobre 2014

Définition :

Dans le droit de la sécurité sociale, le régime du "tiers payant" est la facilité donnée au malade d’être exonéré de faire l’avance de la partie des dépenses de santé qui est prise en charge par le régime obligatoire. (Dictionnaire juridique)

Le dispositif du tiers payant permet - dans le cadre d’une convention préalable et valide, éventuellement assortie de conditions - à l’acheteur d’un bien et/ou au bénéficiaire d’une prestation d’en voir le règlement acquitté par une tierce personne ou un organisme tiers. ... (Wikipedia)

On entend par “régime du tiers-payant” le mode de paiement par lequel le prestataire de soins, le service ou l’institution reçoit directement de l’organisme assureur auquel est inscrit le patient le montant de l’intervention due dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire.

(Renouer : fiche pratique 01/09/1997)

Introduction

Pour garder ses amis, la maison ne fait pas crédit. N’oublions pas que dans le commerce des biens et services standards le tiers-payant n’est pas habituel. Mais les soins de santé ne sont pas des biens comme les autres. Les services de santé ne correspondent, théoriquement, pas à un désir mais à une nécessité [1]. Ce qui fait que l’utilisation de ce service, pour autant qu’elle soit strictement adéquate, devrait être entièrement gratuite. C’est d’ailleurs cette logique de nécessité qui a présidé à la sécurité sociale de type beveridgien (1) (1945).

Comme chacun sait, le système belge au départ n’est pas beveridgien mais bismarckien (1883-1889) [2].

Bismarck vivait au 19e siècle, son objectif était de contenir le développement du mouvement social naissant. En bon judoka, il s’est donc appuyé sur les sociétés de secours mutuels que les travailleurs eux-mêmes avaient organisées pour se prémunir contre les risques sociaux : chômage, maladie, invalidité. Il les a développées, mais a mis le nez de l’état dedans. La logique des systèmes bismarckiens est assurantielle, c’est-à-dire que les travailleurs cotisent contre un risque dans une caisse commune. Lors d’un sinistre (maladie, etc.), la caisse compense le manque à gagner occasionné par l’abandon (involontaire) du poste de travail.

Mais il faut aussi payer les soins. Les médecins des 18e et 19e siècles organisaient par eux-mêmes une autre forme de sécurité sociale : ils faisaient payer les riches [3] et soignaient les pauvres au rabais. Mais cette sécurité sociale sauvage est dangereuse. Il existe un risque de mieux soigner, le mieux payeur. Il existe le risque de se tromper sur la capacité contributive du malade. Il existe aussi le risque que les médecins compassionnels se ruinent tandis que les vautours s’en mettent plein les fouilles.

Il existait donc deux médecines, le plus souvent forfaitaires d’ailleurs. Les riches entretenaient un médecin à demeure (comme le comte d’Artois). Les entreprises (mines et carrières par exemple) finançaient des dispensaires médicaux à la capitation.

Pour rappel nous avons écrit : l’utilisation de ce service, pour autant qu’elle soit strictement adéquate, devrait être entièrement gratuite.

La question de l’utilisation adéquate des soins par les patients n’est pas évidente, elle se pose quotidiennement à la maison médicale où je travaille depuis 33 ans (dites 33). Il faut éviter les abus surtout si l’offre est limitée, car dans ce cas tout utilisation malencontreuse prive un malade « nécessaire » de soins. Un autre risque que tous les assureurs craignent c’est la prise de risque excessive des agents parce qu’ils se savent assurés. On appelle cela l’aléa moral ou risque moral (2) (moral hazard) [4].

Deux méthodes de régulation ont été utilisées pour contrecarrer ces utilisations inadéquates :

  1. La participation personnelle du patient (PPP) également appelée le ticket modérateur (TM). Ce ticket modérateur jour le rôle d’une franchise dans l’assurance auto par exemple. Si je suis négligent et que je tombe malade, une partie des conséquences tombera sur ma tête ce qui me rendra plus attentif (espère-t-on).
  1. Le payement direct (le contraire du tiers-payant). Le patient débourse l’intégralité du coût des soins et est remboursé secondairement de la part à charge de l’assurance (la mutualité). Le patient prend alors conscience du coût des soins. On en espère une responsabilisation accrue et une utilisation adéquate des soins de santé.

Le payement direct et le tiers-payant à l’épreuve des faits

La législation belge obligeait le tiers payant dans les hôpitaux, le facilitait dans les actes techniques mais l’interdisait pour les consultations et visites. Il y avait une certaine logique à cela. Quasi aucun patient n’aurait pu débourser la somme due lors d’une hospitalisation ! Pour les actes techniques la même logique a prévalu. Pour finir, seule la médecine générale devait révéler au patient la vérité toute nue des prix.

Mais cette transparence s’est avérée de plus en plus dissuasive et la courbe d’utilisation de la médecine générale a fléchi. À Bruxelles, 30% des habitants n’ont pas de généralistes. L’accès financier aux portes des hôpitaux est bien plus aisé. Cela est d’autant plus vrai que nombre d’hôpitaux abandonnent généreusement le ticket modérateur (TM)/participation personnelle pour l’utilisation des urgences. L’accès aux services urgences connaît une croissance (1,2) exponentielle, il s’agit d’un phénomène qu’on rencontre dans de nombreux pays. Les causes de cet engouement pour les services d’urgences sont multiples : une évolution consumériste, qu’on observe aussi dans les pharmacies de garde. Celles-ci sont obligées de rappeler que ce service est réservé à la délivrance d’un médicament urgent et important. une autre cause est la mutation et la faible organisation de la première ligne. Auparavant, les médecins généralistes, le plus souvent solistes, assuraient la permanence pour leur patients (garde patientèle). Progressivement on est passé à une garde population mais la structuration de la garde population est lente et instable. Enfin de nombreux pays beveridgiens connaissent une garde gratuite facilement identifiable (hôpital) ce qui correspond à la pratique hospitalière belge.

Pour de nombreux experts, dont votre modeste serviteur, la gratuité (c’est-à-dire l’absence de TM et de payement direct) en première ligne est une condition nécessaire (quoique pas suffisante) pour ramener le flux de patients. La pratique forfaitaire a démontré cela dans l’étude KCE [5], mais aussi pour la fréquentation des urgences à Bruxelles. J’ai également montré (pour la garde de médecine générale de la ville Seraing) que la réapparition d’un risque de TM faisait chuter la fréquentation de la garde de plus de 50% et que cette chute était stable. (3)

Les mutualités se sont rendues compte que la fréquentation de la médecine générale s’effondrait et que c’était les patients précaires qui en faisaient les frais. Elles ont donc lancé concurrentiellement, puis de concert, le remboursement intégral des soins de première ligne pour les enfants, puis l’autorisation du tiers payant pour des catégories de plus en plus nombreuses. Au total, on décèle le désir de mettre l’ensemble des acteurs de soins sur le même pied. Ce qui pourrait favoriser une meilleure répartition des soins entre la première et la deuxième ligne.

La gratuité à l’acte une solution ou un autre problème ?

De nombreux généralistes se plaignent avec raison du surtravail que représente la gestion administrative du tiers payant dans les pratiques à l’acte. Ils sont mécontents de faire le travail des mutualités sans en avoir quelque financement. Le tiers payant n’est pas un cadeau pour tout le monde. Donc il faut un accès financier maximal à la première ligne. Nous en sommes convaincus, y compris au poste de garde de médecine générale (avec juste un bémol pour ce qui concerne les visites à domicile de nuit et de WE [6]).

Mais alors les raisons qui ont poussé à l’interdiction du tiers payant en première ligne ont-elles disparu ?

Trois petites fables bien réelles

Quand j’étais petit (jeune médecin), pour mettre des épinards dans ma casserole, je faisais des remplacements loin de mon port d’attache. Je remplaçais un médecin que je ne nommerai pas dans une petite ville de Belgique que je tairai prudemment. Ce médecin, passait quotidiennement voir un couple de personnes d’âge mûr extrêmement sympathiques (en effet) et leur délivrait généreusement deux attestations. À la visite suivante (ou parfois un peu plus tard), il retouchait les remboursements. Ce petit commerce ne me paraissait pas très catholique. Cet exercice s’est rapidement terminé.

Un peu plus tard, déjà en pleine croissance de patientèle dans la haute-Meuse, un jeune couple m’avait recommandé à leurs parents. Je rentre dans la petite maison ouvrière bien proprette. J’examine les patients qui, à l’époque, ne souffraient guère que d’hypertension artérielle modérée. Après mon petit tour de piste, je salue la maisonnée. La nouvelle patiente me demande alors quand je repasserai ? Je dis : le mois prochain, en trouvant déjà cela au bord du superfétatoire. Oh me répond la patiente, mon médecin précédent venait chaque semaine...

Il y en a de moins en moins mais on doit encore en rencontrer quelques spécimens particulièrement robustes. Les anciens prisonniers de guerre bénéficiaient pour services éminents rendus à la patrie de la gratuité des soins et des médicaments. L’ONIG [7] puis l’INIG distribuait des jolis tickets roses que nous détachions avec appétence car ils représentaient l’intégralité de la visite (TM compris). Très curieusement quand je voyais ces patients en garde, il me proposait plusieurs tickets d’un coup (comme si j’avais fait plusieurs visites). J’émets l’hypothèse que cette pratique n’était pas inexistante...

Questions pour un débat

Alors faut-il plaider le tiers-payant généralisé ? Rien n’est moins sûr…

Le balancier a interdit le tiers payant à cause des abus, le balancier repart dans l’autre sens à cause des effets létaux pour la médecine générale et néfaste pour les patients les plus précaires. Il n’est pas impossible que les abus ne réapparaissent. Raison pour laquelle, je suis un fan de la gratuité en première ligne (pas de TM ni payement direct) mais pas à l’acte. Je souhaite vivement que les médecins qui optent pour un accès financier optimal abandonnent le payement à l’acte qui peut favoriser une complicité malsaine entre soignant et soigné au détriment de la sécurité sociale menacée de toute part. J’observe que les projets de réformes portés par certains cénacles veulent augmenter la part forfaitaire dans les revenus des médecins généralistes. Passer de 20% à 30%, il va de soi que ces options vont dans le bon sens et réduisent l’incitant à la formation d’un couple pervers…

Mais alors tout le monde doit-il passer au forfait ? Ce n’est pas sûr non plus.. en effet, si le risque de l’acte c’est la sur-utilisation d’actes courts et non justifiés, le forfait peut générer une sous-prestation elle même néfaste aux patients (4). Heureusement le droit de désinscription rapide (un mois calendrier) permet au patient insatisfait de rejoindre une autre pratique forfaitaire plus zélée ou une pratique à l’acte, théoriquement, plus réactive. De plus, nous plaidons depuis longtemps pour adjoindre à la régulation négative du forfait et positive du droit de désinscription, une participation accrue des patients et de la société civile dans nos centres de santé intégré. En fait, la question ne pourra être résolue de façon optimale que quand la MG aura intégré une première ligne organisée et structurée avec la présence active des patients dans le processus décisionnel. Je ne pense pas que la LUSS me contredira…


Références

(1) Majnoni D’intignano B. : La protection sociale. Paris : Livre de poche ; 1997.

(2) Auray J.P., Beresniak A., Claveranne J.-P., Duru G : Dictionnaire commenté d’économie de la santé. Paris : Masson ; 1996.

(3) Drielsma P. : Les maisons médicales et la capitation. 2012.

(4) Annemans L., Closon M-C., Mendes Da Costa E., & al., Closon J-P., Heymans I. et al.. Comparaison du coût et de la qualité de deux systèmes de financement des soins de première ligne en Belgique. 2008. Health Services Research (HSR). Bruxelles : Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE). KCE reports 85B (D/2008/10.273/50). Ref Type : Report

Rasooly IR, Mullins PM, Alpern ER, Pines JM : US emergency department use by children, 2001-2010. Pediatr Emerg Care 2014, 30 : 602-607.

Bardelli P, Kaplan V : Non-urgent encounters in a Swiss medical emergency unit. Swiss Med Wkly 2013, 143 : w13760.


[1Mais, pour des raisons complexes, les soins de santé se comportent comme les produits de luxe dans l’évolution du panier de la ménagère et pas comme les produits de première nécessité : logement, nourriture, vêtements…

[2Lire aussi « Réforme de l’état : et la solidarité dans tout cela ? », analyse d’Isabelle Heymans, décembre 2012.

[3Marat, le grand révolutionnaire était médecin auprès du Comte d’Artois, frère de Louis XVI.

[4L’aléa moral (moral hazard en anglais) désigne la possibilité qu’un assuré augmente sa prise de risque, par rapport à la situation où il supporterait entièrement les conséquences négatives des risques auxquels il s’expose. Le système bancaire actuel est un bon exemple de système où l’intervention de l’État incite les investisseurs à des prises de risque excessives. (wiki libéral)

[5« Le coût et la qualité de la médecine générale sont équivalents quel que soit le système de financement », communiqué de presse du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE)

[6La visite à domicile se justifie déjà rarement dans un petit pays surpeuplé où les distances sont courtes. La nuit et le WE encore moins. Hormis des cas sérieux, soins palliatifs, famille nombreuse sans véhicule, etc. il faut garder un pouvoir de dissuasion face aux demandes intempestives. Mais cela nécessite un maillage des postes de garde, meilleur qu’actuellement.

[7Office national des invalides de guerre, puis institut national des invalides de guerre.