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Organisation et décision : l’empreinte de l’humain


1er janvier 2013, De Pauw Elodie

responsable administrative et financière à l’intergroupe liégeois des maisons médicales

Dans le cadre de son master en sciences de gestion à finalité en management des entreprises sociales (HEC-ULg), Elodie De Pauw rédige un mémoire sur les modèles organisationnels de quatre maisons médicales. En 2011, elle réalise un stage à la Fédération. Elle revient sur les observations réalisées par le groupe de travail de gestion en insistant sur l’importance du capital humain qui influence tant les structures organisationnelles que les modes de gouvernance des maisons médicales.

Dans le cadre de mon mémoire, intitulé Caractéristiques et facteurs d’influence des modèles organisationnels en économie sociale : analyse comparative de quatre maisons médicales en Belgique francophone, je suis partie de l’hypothèse du groupe de travail de gestion de la Fédération des maisons médicales, selon laquelle il existe quatre modèles organisationnels différents au sein du secteur des maisons médicales. Par l’étude d’une maison médicale de chaque modèle, j’ai tenté de répondre à deux grandes questions : en croisant les cadres théoriques liés à l’architecture organisationnelle et à la gouvernance, quels sont les différents modèles organisationnels qui apparaissent dans les maisons médicales ? Par quels facteurs et comment sont-elles influencées dans l’adoption desdits modèles ?

Modèles organisationnels des maisons médicales

Concernant l’architecture organisationnelle, j’ai fait appel à Henry Mintzberg [1], considéré comme l’un des plus riches théoriciens des organisations. Selon lui, « la structure d’une organisation peut être définie simplement comme la somme totale des moyens employés pour diviser le travail entre tâches distinctes et pour ensuite assurer la coordination nécessaire entre ces tâches ». Concrètement, il s’agit des différentes composantes de l’organisation. Par exemple, les divers acteurs (propriétaires, travailleurs, personnel de support logistique…), ainsi que les mécanismes de coordination utilisés pour organiser leur travail (la façon dont les travailleurs coordonnent leur travail entre eux par exemple).

Les configurations de Mintzberg

Mintzbergpropose cinq configurations typiques des organisations qui ont été reprises par Nizet et Pichault [2]. Des configurations qui peuvent se superposer ou se juxtaposer dans une même organisation, nous sommes alors face à des modèles « hybrides ». Parmi ces configurations, deux peuvent être appliquées aux maisons médicales. Il s’agit des configurations « professionnelle » et « missionnaire » (pour les définitions, voir l’encadré ci-dessous). Dans les maisons médicales, on retrouve ces deux configurations de manière simultanée. L’organisation d’une maison médicale se caractériserait donc tant par la qualification et la formation de ses travailleurs opérationnels, que par l’importance de ses missions qui guident ses travailleurs.

Les configurations de Mintzberg, quelques définitions :

• La configuration professionnelle est composée d’opérateurs très qualifiés, très spécialisés. L’organisation est structurée sur base des compétences de ses opérateurs.

• La configuration missionnaire se distingue par la nette prédominance des missions qui guident les travailleurs plutôt que la rémunération. Celle-ci est d’ailleurs souvent faible, voire nulle, dans le cas des bénévoles. La coordination s’exerce par la standardisation des valeurs qui mène à une forte implication des travailleurs dans le fonctionnement de l’organisation. Les acteurs étant loyaux aux missions et valeurs, la division du travail y est faible. Les départements sont de petites tailles et organisés par output.

• Les organisations dites « hybrides » peuvent combiner plusieurs configurations : soit par juxtaposition, quand les deux configurations sont localisées dans des parties différentes de l’organisation ; soit par superposition, quand tout l’ensemble organisationnel présente des traits caractéristiques de plusieurs configurations.

Une vision dynamique du conseil d’administration

Je me suis aussi intéressée à la façon dont les maisons médicales étaient gérées en me penchant sur le rôle et la composition de deux organes traditionnels sur lesquels la gouvernance d’une entreprise sociale repose : l’assemblée générale et le conseil d’administration. Penchons-nous, plus spécifiquement, sur les rôles du conseil d’administration dans les entreprises sociales. Ils sont au nombre de trois et nous permettent d’aborder la question des modes de gouvernance dans ces organisations.

On peut s’appuyer sur le rôle de monitoring du conseil d’administration pour identifier un modèle de « cycle de vie » d’une organisation. Un cycle de vie divisé en cinq grandes phases. C’est ce que nous montre Rijpens [3] à travers la figure 1.

Les différentes étapes de ce cycle de vie sont liées à des modèles de gouvernance spécifiques qui peuvent nous servir de clé de lecture : management amateur, supermanagement, modèle actionnarial, coopération ou encore ratification (voir l’encadré ci-contre pour les définitions). Les maisons médicales oscillent souvent entre supermanagement (le conseil d’administration a un rôle important, ses décisions et les tâches opérationnelles étant appliquées par le directeur) et coopération (il y a une confiance mutuelle entre conseil d’administration et direction, et leurs rôles sont complémentaires). Parfois, les maisons médicales fonctionnent aussi par ratification (le conseil d’administration est devenu passif, il ne fait que remplir ses obligations formelles).

Les trois rôles du conseil d’administration

• Le rôle de monitoring, à savoir le fait de se poser comme gardien de la finalité de l’entreprise, d’évaluer ou de réévaluer ses missions, les décisions qui y sont prises ou encore ses performances.

• Le rôle de développement, c’est-à-dire le fait de développer une vision stratégique de l’entreprise, mais aussi, par exemple, de l’aider à obtenir des ressources (financières, matérielles, autres) et de veiller à sa réputation.

• Le rôle de conformité, ou encore le fait de veiller au respect des dispositions légales et éthiques, ainsi qu’à la légitimité de l’entreprise auprès des parties prenantes.

Modèles types et facteurs les déterminant

L’analyse des données récoltées à la lumière de ces apports théoriques m’a permis de déterminer à titre exploratoire trois modèles organisationnels types au sein des maisons médicales :

• Le premier allie une configuration hybride avec une superposition des configurations professionnelle et missionnaire, avec un modèle de gouvernance par ratification.

• Le deuxième associe une configuration hybride par superposition, avec une dominance de la configuration missionnaire sur la configuration professionnelle, et un modèle de gouvernance entre supermanagement et coopération.

• Le dernier réunit une configuration hybride par superposition des configurations missionnaire et professionnelle, et un modèle de gouvernance qui se situe entre supermanagement et coopération, et qui donne une place particulièrement importante à l’équipe dans le processus de décision.

J’ai aussi pu identifier des facteurs déterminants pour les maisons médicales dans l’adoption de leur modèle organisationnel. Ces facteurs peuvent être externes ou internes à l’organisation.

Figure 1 : une vision dynamique du CA

Cycle de vie du conseil d’administration, les étapes

1.Le management amateur. La première étape est sans surprise la création par une série de personnes motivées et très impliquées qui décident de monter un projet. Les membres du conseil d’administration dépensent énormément de temps et d’énergie aux tâches de gestion quotidienne, leur rôle principal étant d’assurer le développement de l’association, notamment en lui trouvant des ressources financières. Le monitoring y est donc assez faible. Petit à petit, l’organisation grandit et dégage des moyens pour engager un directeur qui reprendra certaines tâches opérationnelles jusque-là assumées par le conseil d’administration. La structure de l’organisation commence à se formaliser, sans pourtant que le rôle du conseil d’administration ne soit encore clairement défini.

2.Le supermanagement. Le développement de l’organisation continue. Deux cas de figures possibles. Soit le directeur ne peut plus assumer seul les tâches qui lui sont conférées et l’entreprise engage de nouveaux permanents afin d’alléger son travail ; soit le directeur peut recourir au soutien du conseil d’administration qui recrute alors de nouveaux administrateurs sur base de leurs compétences spécifiques, techniques ou managériales. Dans ce second cas, l’organisation arrive dans la phase de « supermanagement » de son conseil d’administration, devenu une sorte d’équipe de consultants chargée du monitoring et du développement. Les décisions et les tâches opérationnelles sont appliquées par le directeur. Le rôle du conseil d’administration, durant ces premières phases est particulièrement important quant au développement. Le monitoring qui était peu présent à la création, grandit en importance alors que l’entreprise se formalise et se stabilise. Aux membres du conseil d’administration considérés plus tôt comme des « consultants », s’ajoutent des administrateurs au poids social et financier important. Avant d’arriver à maturité, l’entreprise sociale se retrouve confrontée à deux chemins distincts.

3.Le modèle actionnarial. Soit le conseil d’administration exerce un contrôle important sur le directeur et les résultats de l’entreprise, et celle-ci se trouve alors dans une phase de « modèle actionnarial », au risque de réduire la capacité d’innovation de l’organisation. En général peu d’associations restent longtemps dans cette phase.

4.La coopération. Soit le conseil d’administration et la direction s’échangent leur confiance et entrent dans une phase de « coopération ». Dans ce cas, le travail de chacun est complémentaire et les rôles sont formellement établis. Il y a un équilibre entre les rôles de monotoring et celui qui vise au développement de l’organisation.

5.La ratification. Il arrive que l’étape de maturité conduise à une phase de « ratification », dans laquelle le conseil d’administration est devenu quelque peu passif. Les seules tâches qu’il accomplit encore sont celles des obligations formelles (rôle de mise en conformité), car toute sa confiance a été placée dans la direction qui se charge du reste. Cette phase comporte des risques de dérives gestionnaires et prend souvent fin avec une réaction du conseil d’administration, suite à une situation de crise. Ce dernier est généralement amené une nouvelle fois à une phase de « supermanagement », et recommence un nouveau cycle.

Les facteurs externes :

• Le contrôle externe, par le gouvernement notamment, via le cadre légal et règlementaire, et le cadre des partenariats ou financements.

• La culture. Une partie de la culture des maisons médicales est liée aux convictions des fondateurs, nées du mouvement contestataire de l’époque. Ces convictions les ont poussés à créer une médecine nouvelle intégrant la pluridisciplinarité. La culture influencerait donc plutôt la convergence des modèles adoptés par les maisons médicales plutôt que leur divergence.

• Le cadre normatif qui s’exprime à travers les valeurs de la maison médicale et qui en influence le modèle organisationnel. Le système de paiement appliqué par la maison médicale serait, par exemple, imputable à ses valeurs.

• Le cadre de la mission. La mission des maisons médicales est notamment de dispenser des soins de santé primaires, continus, polyvalents et accessibles à tous. Pour réaliser cette mission, les structures doivent s’adapter à l’évolution des besoins de leurs usagers.

Les facteurs internes :

• La taille, qui est sous-jacente aux facteurs précédents.

• L’histoire de la maison médicale.

Le rôle de l’humain dans l’organisation

De toutes ces observations et analyses ressort l’importance du capital humain dans des structures telles que les maisons médicales. Le capital humain est l’ensemble des compétences, des apprentissages et des talents des travailleurs, auxquels j’aimerais ajouter leur histoire, leurs valeurs et leur culture. En fait, tout ce qui est en lien avec les personnes en elles-mêmes. Toutes ces composantes sont incontournables et influencent le fonctionnement de la structure dans les deux dimensions que sont la structure organisationnelle et la gouvernance (ou en tout cas le modèle du processus de décision).

Composantes et influences

Premièrement, les maisons médicales s’organisent en fonction des compétences et de l’expertise de ses travailleurs. Un nouveau travailleur administratif qui possède des compétences en informatique peut très bien également devenir l’informaticien de la maison médicale. De même, en ce qui concerne le modèle décisionnel, le travailleur qui se charge de la comptabilité est le plus susceptible d’avoir la fonction de trésorier au sein du conseil d’administration de la maison médicale.

L’organisation des maisons médicales repose aussi sur la culture et les valeurs de ses travailleurs, et avant tout sur celles de leurs fondateurs. Ce sont les convictions des fondateurs qui les ont poussés à s’organiser en équipes pluridisciplinaires et à fonctionner en autogestion. De même, le système de paiement (à l’acte ou au forfait) serait imputable aux valeurs des travailleurs : la liberté des usagers pour l’acte, et la solidarité pour le système forfaitaire. Le système choisi étant lui-même un facteur influençant l’organisation de la maison médicale. Dans le système forfaitaire, les revenus ne sont pas directement liés au nombre d’actes réalisés, ce qui donne aux soignants davantage de possibilités pour s’impliquer dans d’autres dimensions que le curatif. Ce système accroît la charge administrative - ce qui implique l’engagement de nouveaux travailleurs - et les revenus de l’organisation – ce qui lui permet d’une part de procéder aux engagements nécessaires et d’autre part de développer ses activités ainsi que son modèle décisionnel.

Menaces et risques

Le capital humain n’est pas statique, il évolue et fait évoluer l’organisation avec lui. Des travailleurs arrivent, d’autres partent, certains acquièrent de nouvelles compétences, de nouvelles connaissances... L’organisation doit être attentive à ces évolutions et doit composer avec elles afin de les utiliser au mieux. Parfois le changement est difficile, parce que les différences de culture ou de valeurs entre les travailleurs s’accroissent. L’intégration de jeunes travailleurs qui ont un nouvel idéal du modèle décisionnel et ne désirent pas continuer à avancer sur le chemin tracé par les fondateurs en est un exemple.

Les principales menaces se jouent autour du processus décisionnel. Bien qu’une maison médicale doive évoluer avec son capital humain, elle doit rester attentive à ne pas tomber dans deux travers extrêmes.

Le premier d’entre eux : une absence de légitimité des organes de gouvernance dû à un manque de structure au sein de ceux-ci. Quand il y a par exemple confusion entre réunions d’équipe et l’assemblée générale, ce qui a des implications sur le travail du conseil d’administration. Le second risque est l’inverse du premier, c’est l’hégémonie managériale. Les organes de gouvernance ne détiennent plus le contrôle de l’organisation. Il est dans les mains du gestionnaire qui mène seul la politique de l’organisation. Le conseil d’administration est devenu passif, les seules tâches qu’il accomplit encore sont celles des obligations formelles. Il y a alors un risque réel de dérives gestionnaires.

[1Mintzberg H., Structure et dynamique des organisations (P. Romelaer. Trad.), Paris, Editions d’Organisation, 1982 (édition originale en 1978) et Mintzberg H., Le pouvoir dans les organisations (P.Sager, Trad.), Paris, Editions d’Organisation, 1986 (édition originale en 1983).

[2Nizet J. & Pichault F. (2001), Introduction à la théorie des configurations. Du « one best way » à la diversité organisationnelle, Bruxelles : De Boeck Université.

[3Rijpens J. (2010), « La gouvernance », dans Mertens S., La gestion des entreprises sociales (220-285), Liège : Edi.pro.

Cet article est paru dans la revue:

n° 63 - janvier 2013

L’autogestion à contre-courant ? - Petit cadavre exquis sur des pratiques plurielles

Santé conjuguée

Tous les trois mois, un dossier thématique, et des pages « actualités », consacrées à des questions de politique de santé et d’éthique, à des analyses, débats, interviews, relations d’événements (colloques, parutions récentes), au récit d’expériences vécues...